程序化撤離呼吸機拔除氣管插

程序化撤離呼吸機拔除氣管插第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一呼吸衰竭的概念：在靜息狀態(tài)下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理過程。

第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一肺通氣障礙的類型與原因

限制性通氣不足：肺擴張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動受限(2)胸廓順應(yīng)性↓(3)肺順應(yīng)性↓(4)氣胸、胸腔積液

第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞

第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一換氣功能障礙肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣的應(yīng)用時機

COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴(yán)重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現(xiàn)吸氧時PaO2〈50mmHg第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一重癥支氣管哮喘患者呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識障礙嚴(yán)重低氧血癥，代謝性酸中毒第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一ARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現(xiàn)變化第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一正壓呼吸機的作用正壓通氣：肺泡復(fù)張（ARDS）阻止肺泡內(nèi)滲出（肺水腫）緩解呼吸肌疲勞（COPD）

提高吸氧濃度：肺泡內(nèi)氧含量上升。第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一正壓呼吸機產(chǎn)生的副作用心排出量減少胸腔內(nèi)正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內(nèi)壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)正壓頸內(nèi)靜脈壓上升顱內(nèi)靜脈血回流障礙顱內(nèi)壓增加

第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道脹氣

吞氣現(xiàn)象：氣道內(nèi)壓力過高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血，胃腸道蠕動功能減退第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一院內(nèi)獲得性肺炎機理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機械通氣時間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營養(yǎng)不良煩躁、呼吸機對抗第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一氣壓傷（肺泡過度充氣）

相對肺泡過度充氣：肺內(nèi)病變不均一，局部肺泡過度充氣。

絕對肺泡過度充氣：潮氣量過高

臨床表現(xiàn)：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一呼吸機的三大板塊模式及參數(shù)調(diào)節(jié)報警設(shè)置參數(shù)顯示第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一呼吸機的通氣模式控制方式（機械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動。第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一輔助通氣方式間歇強制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一呼吸機的相關(guān)參數(shù)

壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)壓力觸發(fā)是最早應(yīng)用的機械通氣觸發(fā)技術(shù)，較為理想的壓力觸發(fā)水平為-1至-2CmH2O。觸發(fā)延遲時間與呼吸機的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關(guān)。觸發(fā)水平越高，延遲時間越長。延遲時間較長是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機約為110—120msec，一些機型可達到200msec以上。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)觸發(fā)延遲時間短，均在100msec以內(nèi)，增加病人的舒適度。減少呼吸功的消耗，尤其是在持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣下優(yōu)勢更加明顯。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一常規(guī)機械通氣參數(shù)吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長度

?

氣體流速P=RVV=P/R第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一撤離呼吸機、拔除氣管插管是呼吸機治療成功的標(biāo)志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣的撤離撤機前的準(zhǔn)備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營養(yǎng)狀況患者的心理準(zhǔn)備第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一撤機前的評估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一呼吸機撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經(jīng)肌肉病變

循序漸進撤離25%多伴慢性肺病

第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一傳統(tǒng)的脫機拔管方法：病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機條件

嘗試脫離呼吸機、自主呼吸

拔除氣管插管第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一程序化脫離呼吸機

以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機的方法及步驟。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第一步：判斷能否進入脫機拔管階段氧合狀況：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通氣狀況：PaCO2<50mmHg或不高出基礎(chǔ)值8mmHg第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第二步預(yù)測患者的脫機能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一最大吸氣壓的測定壓力計測量壓力觸發(fā)靈敏度：調(diào)節(jié)≥15cmH2O

觀察能否觸發(fā)呼吸機意義：呼吸肌的力量第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）Vt=潮氣量（L）

測定：壓力支持通氣方式下進行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義：呼吸肌的力量，注重耐力。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第三步自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

兩種方式：一是脫離呼吸機通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機的壓力支持模式呼吸。

第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸：

支持壓力選擇為7cmH2O第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一支持壓力在3-14cmH2O時均可達到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機管路的阻力和死腔，大多認為10cmH2O以內(nèi)的支持壓就可達到這個目的第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一SBT的時間常規(guī)定為2小時

SBT的時間可以縮短至30分鐘

第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一PSV組SBT時間分布（n=28）

第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一第54頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一撤離呼吸機、拔除氣管插管失敗的原因氣道阻力增加

支氣管哮喘、上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、氣道