急危重癥的識(shí)別與處理(岳繼鵬)

臨床危急情況的定義及識(shí)別臨床常見危急檢驗(yàn)值的定義及處理常見急癥對(duì)應(yīng)的危重病舉例及死亡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士在臨床危急情況早期發(fā)現(xiàn)中的作用現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的含義

通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。2現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的含義急不一定危，但急里隱藏著危。

主觀感覺；客觀表現(xiàn)危不一定表現(xiàn)為急，但危一定要急。

病人感受不到危險(xiǎn)正在來臨或時(shí)刻發(fā)生（醫(yī)學(xué)常識(shí)）；醫(yī)生可能視而不見（經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心）?，F(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的含義舉例：例1、男性，25歲，突發(fā)持續(xù)左下腹劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射，伴排尿困難、血尿。診斷：左輸尿管結(jié)石——急而不危（風(fēng)險(xiǎn)不大）現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的含義例2、男性，55歲，一周前突發(fā)左胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時(shí)已緩解。心電圖示：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。輸液中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐。診斷：（ECG：AMI）急性心肌梗死?！６患保ㄡt(yī)生預(yù)見性不強(qiáng)）（風(fēng)險(xiǎn)巨大）現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的含義例3、男性，65歲，胸痛半天自行緩解就診。心電圖示下璧心肌梗死。因病人無癥狀拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收心內(nèi)科2小時(shí)后死亡。（急性心肌梗死）——危而不急（病人主觀感覺不到）（風(fēng)險(xiǎn)巨大）現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的含義例4、女性，27歲，孕27周。在常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴(kuò)容后血壓正常，但疼痛不緩解，病人煩躁不安，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，患者至今植物狀態(tài)。診斷：主動(dòng)脈夾層——既危且急（風(fēng)險(xiǎn)巨大）現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別（1）病人癥狀：表情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白、潮紅、黃疸、灰暗、大汗淋漓、張口嘆息樣呼吸；突發(fā)劇烈頭痛、頸背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼無法緩解、嚴(yán)重疼痛或者睡眠中疼痛醒來；女性下腹痛；腹痛劇烈無法定位；大量快速便血、嘔血?，F(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別（2）客觀體征：T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別（2）客觀體征：血壓過高、過低；體溫過高；心率過快、過緩；呼吸過快、過慢；心率/體溫不匹配；血壓/心率不匹配；SpO2明顯異常（＜90%）既往沒有胸部、肺部病變或快速變化至低于90%。現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期二*休克指數(shù)*

休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，反映血容量丟失情況0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克<1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別（3）

臨床常見化驗(yàn)危急值

血常規(guī)：HB、WBC、PLT

電解質(zhì)：K+、Na+

、Ca++PCT（血清降鈣素原）、超敏感肌鈣蛋白、BNP（B型鈉尿肽）、CHE（膽堿酯酶）、凝血四項(xiàng)

現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期二一、什么是試驗(yàn)室危急值是指該輔助試驗(yàn)檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)。此時(shí)給予及時(shí)、有效的治療，患者生命可以得到挽救；否則，也可能會(huì)出現(xiàn)不良后果。

現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期二一、什么是試驗(yàn)室危急值使臨床醫(yī)師能及時(shí)獲得處于“隱匿性危重”患者檢查信息便于臨床醫(yī)師及時(shí)采取有效措施保障患者醫(yī)療安全

現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期二二、常見危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍、意義白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC：參考值（4～10）×109/L

低限0.4X109/L

高限30X109/L有高度易感染性可能為白血病，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞分類，觀察外周血涂片、進(jìn)行骨髓檢查。現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期二二、常見危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍、意義血紅蛋白HGB參考值：成年男性120～160g/L

成年女性110～150g/L

新生兒<2W<120g/L>2W80_100g/L

低限30g/L

高限200g/L

低于50g/L應(yīng)輸血低于90g/L應(yīng)查明貧血原因無論是真性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥均必須立即施行放血治療現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期二血小板（PLT）：參考值：（100～300）×109/L

血液科、ICU等<10×109/L或>1000×109/L

二、常見危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍、意義低限25×109/L

高限600×109/L增加血小板治療屬病理狀態(tài)無失血史及脾切除史應(yīng)仔細(xì)檢查是否有惡性疾病的存在現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期二二、常見危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍、意義鉀K+參考值：3.5～5.5mmol/L

低限2.5mmol/L

高限6.0mmol/L

可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停或休克而猝死

可出現(xiàn)心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、室顫、使心臟停止于舒張期

現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期二補(bǔ)鉀原則1、見尿補(bǔ)鉀：尿量＞700ml/d或＞30ml/h補(bǔ)鉀合適；2、不可靜脈推注；3、補(bǔ)鉀最好用生理鹽水，不用葡萄糖溶液，否則可能會(huì)使血清鉀更低；4、靜脈補(bǔ)鉀濃度不應(yīng)超過3‰，濃度超過5‰只能用中心靜脈補(bǔ)，不然對(duì)血管的刺激很大；速度不大于60滴/分鐘；現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期二補(bǔ)鉀原則5、補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥，出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)及時(shí)給予鈣劑補(bǔ)充；6、難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；7、不宜長時(shí)間使用氯化鉀腸溶片，以免小腸處于高鉀狀態(tài)引發(fā)小腸狹窄、出血、梗阻等并發(fā)癥。現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期二二、常見危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍、意義鈉(Na)：

參考值135-145mmol/L

低限115mmol/L

高限160mmol/L

精神錯(cuò)亂、疲勞、頭疼、惡心、嘔吐、厭食、抽搐昏迷躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期二補(bǔ)鈉注意事項(xiàng)應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×0.035，一般先補(bǔ)給予鈉量的1/2--1/3；血鈉每小時(shí)升高0.5mmol/L為宜；血鈉升高速度過快可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病。表現(xiàn)為四肢痙攣性癱、構(gòu)音障礙及吞咽障礙?，F(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期二二、常見危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍、意義葡萄糖（Glu）：參考值：3.61～6.11mmol/L

低限：2.9mmol/L

焦慮、出汗、顫抖、虛弱、易怒、嗜睡、頭痛、意識(shí)喪失高限：33.3mmol/L

糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期二三、出現(xiàn)危急值，檢驗(yàn)科該怎么辦？檢驗(yàn)者排除檢驗(yàn)誤差后立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員

1.住院病人通知病區(qū)護(hù)士

2.門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)或分診護(hù)士

3.安排人員盡快送出書面報(bào)告現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別（4）

影像學(xué)檢查彩超：胸腹大量腔積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、主動(dòng)脈夾層、實(shí)質(zhì)內(nèi)臟破裂?，F(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別（4）

影像學(xué)檢查X線：多發(fā)骨折、血?dú)庑?、腸梗阻CT：頭顱、肺、腹部CT（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內(nèi)臟破裂、主動(dòng)脈夾層）現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別（4）

影像學(xué)檢查心電監(jiān)護(hù)、心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動(dòng)過速、III度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期二危急重癥的快速識(shí)別

準(zhǔn)確識(shí)別的方法：急診相關(guān)評(píng)分現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期二常用危急重癥評(píng)分方法院前急危重癥病人病情評(píng)價(jià)方法(5個(gè)）急診潛在危重病病情評(píng)價(jià)方法（5個(gè)）創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)（4個(gè)）ICU非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法（4個(gè)）多器官功能障礙病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法（5個(gè)）非創(chuàng)傷性外科疾病病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法（5個(gè)）心血管疾病相關(guān)評(píng)分方法（5個(gè)）呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)評(píng)分方法（5個(gè)）消化系統(tǒng)疾病相關(guān)評(píng)分方法（4個(gè)）神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)評(píng)分（5個(gè)）急性腎功能嚴(yán)重程度評(píng)分,彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分,感染性休克評(píng)分現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期二常見急癥對(duì)應(yīng)的危重病舉例及死亡風(fēng)險(xiǎn)頭痛——腦血管意外、顱內(nèi)感染、頭顱創(chuàng)傷

死亡風(fēng)險(xiǎn)：中樞性呼吸循環(huán)抑制胸痛——急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心?。ò┭?/p>

死亡風(fēng)險(xiǎn)：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂

死亡風(fēng)險(xiǎn)：低容量性循環(huán)衰竭現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期二常見急癥對(duì)應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)呼吸困難——左心衰、氣胸、肺栓塞、中毒、哮喘、氣道梗阻、嚴(yán)重顱內(nèi)疾病

死亡風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重低氧血癥意識(shí)障礙——中毒、腦病、全身內(nèi)分泌、代謝性疾病、哮喘或慢阻肺、低鈉血癥

死亡風(fēng)險(xiǎn)：腦水腫、低氧、休克現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期二常見急癥對(duì)應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)

嘔血、便血——肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系膜血管栓塞等

死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息、休克

咯血——結(jié)核、腫瘤、支氣管擴(kuò)張、血液病

死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期二常見急癥對(duì)應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重乏力——低鉀、低鈉、糖尿病急癥、甲亢或甲減危象、垂體危象、腦血管意外、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等?，F(xiàn)在是3