暈厥的診斷及治療

暈厥的診斷及治療第1頁/共52頁定義暈厥(syncope)是指各種病因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復期。第2頁/共52頁鑒別診斷癲癇發(fā)作睡眠障礙意外事故精神病眩暈發(fā)作昏迷椎基底動脈缺血導致的跌到發(fā)作（Dropattack)第3頁/共52頁暈厥病因的分類(按臨床發(fā)病頻率的高低)第4頁/共52頁1.神經(jīng)介導性暈厥綜合征(1）

血管迷走性暈厥（2）

動脈竇性暈厥（3）

咳嗽性暈厥及其相關的疾病（4）

胃腸道、盆腔、排尿相關性暈厥第5頁/共52頁2．

直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導的暈厥（1）

特發(fā)性體位性暈厥（2）

Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）（3）

糖尿病性神經(jīng)病變（4）

藥物誘導的體位性暈厥第6頁/共52頁3、

原發(fā)性心律失常（1）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征）（2）

房室傳導系統(tǒng)疾病（3）

陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速（4）

心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常第7頁/共52頁4.

器質(zhì)性心血管和心肺疾病（1）

心臟瓣膜病(如主動脈狹窄)（2）

急性心肌梗死和急性心肌缺血（3）

肥厚梗阻型心肌?。?）

鎖骨下動脈竊血綜合征（5）

心包病變和心包填塞（6）

肺栓塞（7）

肺動脈高壓（8）

法樂氏四聯(lián)癥第8頁/共52頁5.

腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥（1）

血管竊血綜合征（2）

癲癇發(fā)作（3）

驚嚇（4）

癔病（歇斯底里）第9頁/共52頁6．

類似暈厥的各種情況（1）過度換氣（2）低血糖（3）低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細胞瘤）（4）低氧血癥第10頁/共52頁診斷第11頁/共52頁一、病史何種情況下發(fā)生發(fā)作時體位，如平臥位提示心原性有無誘因，如體位改變，轉(zhuǎn)動頭部等發(fā)作時有無先兆癥狀，如惡心、面色蒼白、出冷汗有否服用影響自主神經(jīng)功能的藥物有無心臟病史第12頁/共52頁體格檢查

1.

重點是心血管及神經(jīng)系統(tǒng)2.測定臥、直位血壓3.頸動脈竇按摩，當懷疑頸動脈竇綜合征時進行。

第13頁/共52頁實驗室檢查

ECG，對檢出心律失常性暈厥有一定價值心臟X片：了解心臟形態(tài)學特征超聲心動圖：對器質(zhì)性心臟病致暈厥有診斷意義運動試驗：LQTs病人運動時可出現(xiàn)室性快速心律失常Holter及TTT：對檢出心律失常性暈厥有較大幫助時可用異丙腎激發(fā)試驗TTT，對VVS有診斷價值第14頁/共52頁VLP：不明暈厥，LP（+），其病因可能是室性快速心律失常，具電生理檢查特征電生理檢查：懷疑心律失常性暈厥，而常規(guī)檢查未能提供證據(jù)時可考慮EPS生化檢查：血糖、血鉀腦電圖：主要用于癲癇的診斷及與暈厥的鑒別診斷藥物試驗：疑LQTs證據(jù)不足時可用異丙腎激發(fā)試驗TTT，對VVS有診斷價值第15頁/共52頁血管迷走性暈厥

血管迷走性暈厥（VasovagalsyncopeVVS），是最常見的暈厥，約占全部暈厥的58.4%，它與神經(jīng)介導的、反射性的、短暫的低血壓與心動過緩有關，故又稱為神經(jīng)心臟性暈厥

第16頁/共52頁血管迷走性暈厥的臨床特點

⑴暈厥發(fā)生于立位或坐位；⑵發(fā)作前多有某種誘因；⑶發(fā)作前有先兆癥狀，出現(xiàn)于暈厥前數(shù)秒鐘至幾分鐘；⑷發(fā)作時意識喪失（時間＜1分鐘），伴有肢體軟癱、跌倒，可伴有蒼白、出冷汗，脈緩和血壓下降等迷走神經(jīng)過度緊張癥狀；⑸多發(fā)生于體弱，女性或長期消耗性疾病患者；⑹發(fā)作間歇期無特異性癥狀和體征。第17頁/共52頁血管迷走性暈厥的臨床類型

心臟抑制型暈厥（CIS）：暈厥伴心動過緩，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥３秒；血管減壓型暈厥（VDS）：暈厥伴收縮壓＜70mmHg，和／或舒張壓＜50mmHg和／或平均壓下降≥25%；混合型（VVS）：兼有上述兩種特點

第18頁/共52頁血管迷走性暈厥的發(fā)病機制

第19頁/共52頁1.血管迷走性暈厥的神經(jīng)機制

⑴中樞型神經(jīng)通路：自大腦皮層—下丘腦下傳至延髓的心血管中樞，在易感人群中，劇烈的情緒波動、劇痛，見到血等可通過該通路導致血管迷走性暈厥。通常在中等度心動過速，血壓升高后出現(xiàn)心動過緩及低血壓，進而暈厥。⑵周圍型神經(jīng)通路：左室容量降低，可使一個幾乎空的心室強有力的收縮，導致心室變形，激活左室機械感受器，感受到的信號經(jīng)無髓迷走神經(jīng)C纖維傳入—延髓心血管中樞，導致交感神經(jīng)傳出沖動↓，迷走神經(jīng)傳出沖動↑，引起暈厥。第20頁/共52頁2血管迷走性暈厥的血管擴張機制

暈厥開始前血漿中去甲腎上腺素開始積聚，暈厥發(fā)生時去甲腎上腺素水平相對穩(wěn)定或下降，而腎上腺素水平明顯增加，腎上腺素作用于β受體，而產(chǎn)生血管舒張作用，血管迷走性暈厥期間迷走神經(jīng)活動的顯著增加使乙酰膽堿的釋放亦顯著增加，乙酰膽堿對血管內(nèi)皮細胞合成NO是一個強有力的刺激劑，其結(jié)果導致血管擴張。

第21頁/共52頁血管迷走性暈厥的診斷

臨床表現(xiàn)典型，有暈厥先兆，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)者不做直立傾斜試驗也可建立血管迷走性暈厥的診斷。臨床表現(xiàn)不典型者可進行直立傾斜試驗。

第22頁/共52頁直立傾斜試驗的適應證與禁忌證

第23頁/共52頁意見一致的適應證①反復暈厥，或單次暈厥，但從事高危工作的患者a.

無器質(zhì)性心臟病證據(jù)b.

存在器質(zhì)性心臟病，但暈厥的其他原因業(yè)已排除②暈厥的原因（如心臟停搏，房室傳導阻滯）已經(jīng)明確，但需確定是否對神經(jīng)介導的低血壓，心動過緩易感，以便調(diào)整治療計劃。③運動誘發(fā)或與運動相關的暈厥，TTT可作為評價的一部分第24頁/共52頁意見尚不一致的適應證

①驚厥性暈厥與癲癇的區(qū)別②反復出現(xiàn)不明原因跌倒，特別是老年人③評價反復暈厥或眩暈第25頁/共52頁非適應證

①單次暈厥發(fā)作，不伴外傷史或非高危工作患者，臨床上明顯支持血管迷走性暈厥診斷②暈厥原因明確，明確神經(jīng)介導是否參與也不會改變治療計劃第26頁/共52頁可能的適應證①反復發(fā)作的特發(fā)性眩暈②反復發(fā)作的TIA③慢性疲勞綜合征④嬰兒猝死綜合征第27頁/共52頁禁忌證①左室流出道嚴重阻塞的暈厥患者②嚴重二尖瓣狹窄的暈厥患者③冠狀動脈近端嚴重狹窄的暈厥患者④嚴重腦血管狹窄的暈厥患者第28頁/共52頁

直立傾斜試驗的方法學

第29頁/共52頁

1、要求

實驗室：安靜，光線微暗，溫度合適病人：空腹；試驗前停用影響自主神經(jīng)的藥物5個半衰期；試驗前建立靜脈補液通路，滴速每小時75ml。記錄：至少三導同步記錄心電圖；血壓測量每5分鐘1次，最好逐搏測壓。試驗床：傾斜角度可自由調(diào)節(jié)，一般在60~80°；傾斜或放平均須勻速，在10~15秒內(nèi)完成；有防跌倒措施；可電動亦可手動；有腳踏板。第30頁/共52頁2、試驗步驟

第31頁/共52頁（1）基礎直立傾斜試驗受試者先仰臥10分鐘，如用動脈內(nèi)測壓，應平臥30分鐘，測量基礎血壓、心電圖，在連續(xù)心電圖、血壓監(jiān)測下，迅速將傾斜床轉(zhuǎn)至70°，觀察70°傾斜位下的血壓、心率變化，直至出現(xiàn)暈厥或時程達到45分鐘，若出現(xiàn)暈厥或時程已達45分鐘，則迅速恢復平臥位。

第32頁/共52頁（2）藥物激發(fā)TTT若基礎TTT未出現(xiàn)陽性反應，則平臥休息10分鐘后靜滴異丙腎上腺素，滴速為1μg／min，心率增快并穩(wěn)定后，傾斜至70°，至出現(xiàn)暈厥或持續(xù)10分鐘無陽性反應，停止滴藥，放平傾斜床，平臥休息5分鐘，開始第二個劑量，一般為3μg／min，重復上述步驟，若仍無反應，開始第三個劑量，一般為5μg／min，這是最大劑量。第33頁/共52頁⑶TTT陽性標準出現(xiàn)暈厥或明顯的暈厥前癥狀伴明顯的血管抑制反應和／或明顯的心臟抑制反應。暈厥前癥狀指明顯的頭暈、眩暈、惡心、大汗等。明顯的血管抑制反應表現(xiàn)為低血壓，收縮壓＜70mmHg和／或舒張壓＜50mmHg,或平均壓↓＞25%。明顯的心臟抑制反應表現(xiàn)為嚴重竇緩，心率＜50次／分，心率下降≥20%和／或心臟停搏≥3秒。第34頁/共52頁⑷TTT的重復性、敏感性和特異性

同一天兩次TTT的重復性為67%~87%，間隔較長時間（數(shù)天~數(shù)周）的重復性為65%~85%，第一次TTT（-）者，第二次很少陽性，這對排除VVS有用。第35頁/共52頁有暈厥史者TTT陽性率為32%~85%，不用藥物激發(fā)的TTT陽性率較低，加用異丙腎上腺素等藥物后陽性率提高，但特異性有所下降，尤其是用較高劑量時。無藥物激發(fā)時，傾斜60~80°，測定結(jié)果無差別。用異丙腎激發(fā)時，傾斜80°與傾斜60°比較，陽性率增高，而特異性下降。健康人和無暈厥史者，TTT陽性率為0%~20%，不用藥物的TTT的特異性可達96%~100%，用異丙腎后特異性下降至75%~80%。第36頁/共52頁暈厥的治療

第37頁/共52頁1、準確診斷病因?qū)W是防止預防暈厥再發(fā)生的關鍵。已有許多藥物和儀器可供選擇。但是治療的效果則取決于暈厥的病因。2、有大量證據(jù)（A/B級）表明，頸動脈竇性暈厥和獲得性房室阻滯需植入心臟起搏器。3、對藥物治療血管迷走性暈厥的證據(jù)（C級）則有爭議,但β阻斷劑可能除外（B級）。第38頁/共52頁4、除頸動脈竇綜合征外，神經(jīng)介導性暈厥綜合征的治療策略是盡可能避免誘發(fā)因素（如咳嗽性暈厥病人盡量避免咳嗽）。5、對于反復發(fā)作或癥狀嚴重的血管迷走性暈厥患者，有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實。β阻斷劑、丙吡胺、縮血管藥物（如midrodine）曾倍受關注。血管擴張劑（fluorocortistone、salttablets）、抗膽堿能藥物和5-羥色胺重吸收抑制劑也用于臨床治療。然而，目前關于這些藥物應用的經(jīng)驗尚少，已報道的關于阿替洛爾、cafedrine、丙吡胺、東莨菪堿和etilefrine的少數(shù)幾個小規(guī)模對照研究在方法學上均存在問題。但是，只有關于β阻斷劑—阿替洛爾的研究發(fā)現(xiàn)，在1個月的隨訪中病人受益

。第39頁/共52頁6、心臟起搏器治療頸動脈綜合征取得了極大的成功（B級），也是緩慢性心律失常的治療方法之一。對于治療血管迷走性暈厥等其它神經(jīng)介導性暈厥的經(jīng)驗有限[19]，對于血管迷走性暈厥伴反復發(fā)作的癥狀性心臟抑制患者，起搏器治療有一定的作用（B級）第40頁/共52頁7、直立體位和自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥的治療與神經(jīng)介導性暈厥綜合征相似。主要注意生理行為，如夜間睡覺抬高床頭、穿緊身衣褲對抗重力。藥物治療的目的是為了緩慢擴充循環(huán)容量，為此首先增加鹽的攝入和/或服用儲鹽類固醇藥（常用氟氫可的松）、促紅細胞生成素（B/C級）。其次是避免體位直立時中心容量降低，如應用收縮血管藥，但機體很快就產(chǎn)生耐受從而療效有限（C級）。最近，midodrine引起人們極大興趣，該藥有明顯的收縮血管作用。另外逐漸增大運動量、延長體位直立的時間也有一定的益處。第41頁/共52頁8、相對快速的心臟起搏對于難治性病例有一定價值，在1997年春季北美起搏和電生理協(xié)會(NASPE)的科技年會上，北美血管迷走暈厥起搏研究(NAVPS)中期分析結(jié)果對此提出了有力的證據(jù)（A級）。該研究因觀察終點已取得了統(tǒng)計學意義而提前終止。第42頁/共52頁9、研究的主要臨床試驗終點是暈厥復發(fā)，入選條件是直立傾斜試驗陽性且有以下至少一項：（1）傾斜試驗之前至少發(fā)作過6次暈厥。（2）傾斜試驗陽性之后6個月內(nèi)至少發(fā)作過1次暈厥，而且傾斜試驗過程中心動過緩必須超過事先規(guī)定的程度。第43頁/共52頁10、初步報告中，24例病人隨機入選起搏組(其中22人接受起搏治療)，22人隨機入選非起搏組，隨訪1年，兩組的1年暈厥復發(fā)率分別為：起搏組18.5%(4例)和對照組59.7%(13例)。第44頁/共52頁11、原發(fā)性心律失常，特別是心動過緩和引起低血壓的快速心律失常的治療主要是預防癥狀。無論是竇房結(jié)功能不全還是房室傳導功能異常引起的緩慢性心律失常，起搏器治療是肯定的（B級）。關于陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)引起的暈厥，尚無長期隨訪試驗觀察傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效。導管射頻消融作為一種經(jīng)濟的治療手段可廣泛用于陣發(fā)性室上性心動過速伴暈厥的治療(B級)。第45頁/共52頁12、室性心動過速誘發(fā)暈厥的病人幾乎都伴有明顯的左室功能不全，這增加了抗心律失常藥物致心律失常的危險性，Ⅰ類抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生率約5-15%。通常首選Ⅲ類抗心律失常藥物，特別是胺碘酮，其致心律失常的發(fā)生率在2%以下。但對高危病人很難取得有效的預防，因而射頻消融和ICD植入更顯重要。目前射頻消融僅能用于左室特發(fā)性、右室流出道和束支折返性等少數(shù)類型的室性心動過速（B級）。隨著標測技術的提高和射頻系統(tǒng)的完善，射頻消融可能得到更廣泛的應用。至于左室功能衰竭的暈厥病人植入ICD的療效有待于前瞻性研究的評估。第46頁/共52頁目前已有的回顧性研究結(jié)果支持早期植入ICD(B級)。Middlekauff等研究認為左室功能不全的病人出現(xiàn)暈厥和沒有暈厥的1年死亡率分別為65%和25%，猝死率分別為45%和12%。目前兩項前瞻性隨機ICD(MADIT[26]和AVID[27])研究結(jié)果均顯示ICD較傳統(tǒng)的治療方法能有效降低總死亡率。AVID研究對評價暈厥意義更大，它入選的1000多例因室性心動過速引起低血壓的病人。結(jié)果表明1、2、3年的總死亡率分別下降38%、26%、30%。因此認為ICD適用于左心衰竭（EF<40%）、