第七講第三單元鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥

第七講第三單元鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥第1頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一調(diào)定點(diǎn)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱裝置（骨骼肌、肝臟等）散熱裝置（汗腺、皮膚血管）深部溫度

體溫溫度感受裝置反饋-檢測(cè)器控制系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控對(duì)象干擾（內(nèi)、外環(huán)境。如運(yùn)動(dòng)、氣溫、濕度、風(fēng)速等）分布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟等項(xiàng)目一退熱藥第2頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一戰(zhàn)栗肌緊張肌肉運(yùn)動(dòng)內(nèi)分泌腺活動(dòng)基礎(chǔ)代謝糖類(lèi)蛋白脂類(lèi)不感蒸發(fā)出汗皮膚血流換衣著環(huán)境條件傳導(dǎo)輻射3637383935產(chǎn)熱散熱下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞（有冷敏神經(jīng)原和熱敏神經(jīng)原）感受溫度的刺激，調(diào)節(jié)產(chǎn)熱過(guò)程和散熱過(guò)程，維持體溫的恒定。第3頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一刺激體溫調(diào)定點(diǎn)升高的介質(zhì)：白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6)和干擾素-γ（IFN-γ）。發(fā)熱機(jī)制：病原體及其毒素→刺激中性粒細(xì)胞→釋放內(nèi)熱原（IL－1、TNF等）→下丘腦前部→合成、釋放PG↑→體溫調(diào)節(jié)中樞→調(diào)定點(diǎn)提高至37℃以上→產(chǎn)熱↑、散熱↓→體溫↑。一、發(fā)熱的原因及退熱（一）發(fā)熱的原因第4頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、發(fā)熱的原因及退熱（二）解熱機(jī)制第5頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第6頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.僅使高熱體溫降至正常,對(duì)正常體溫?zé)o影響。

2.僅影響散熱過(guò)程,不影響產(chǎn)熱過(guò)程。

3.解熱機(jī)制是抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞環(huán)氧酶(前列腺素合成酶)活性,從而抑制前列腺素(PG)的合成。

特點(diǎn)第7頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、分類(lèi)非甾體：

水楊酸類(lèi)：阿司匹林

苯胺類(lèi)：對(duì)乙酰氨基酚

芳基烷酸類(lèi)：布洛芬、吲哚美辛COX-2抑制劑：尼美舒利甾體：糖皮質(zhì)激素類(lèi)：醋酸地塞米松二、退熱藥的種類(lèi)第8頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（—）非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥2.鎮(zhèn)痛作用組織損傷、炎癥化學(xué)物質(zhì)生成和釋放組胺、緩激肽PGs致痛感覺(jué)神經(jīng)末梢痛覺(jué)增敏致痛作用增強(qiáng)致痛二、退熱藥的種類(lèi)第9頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一用于臨床上常見(jiàn)的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟絞痛無(wú)效

why特點(diǎn)（同嗎啡比較）①鎮(zhèn)痛程度？②作用部位？③是否產(chǎn)生欣快感與成癮性？2.鎮(zhèn)痛作用第10頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

協(xié)同作用（—）非特異性致炎物質(zhì)擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加、致炎擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加、痛覺(jué)增敏

炎癥增強(qiáng)組胺、緩激肽、5-HTPGs3.抗炎作用阿司匹林二、退熱藥的種類(lèi)第11頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、退熱藥的種類(lèi)藥物及類(lèi)別作用和應(yīng)用不良反應(yīng)禁用癥類(lèi)別藥物解熱鎮(zhèn)痛抗炎其他應(yīng)用胃腸道過(guò)敏其他水楊酸類(lèi)阿司匹林苯胺類(lèi)對(duì)乙酰氨基酚芳基烷酸類(lèi)布洛芬吲哚美辛COX-2抑制劑尼美舒利糖皮質(zhì)激素醋酸地塞米松++++++1、抑制血小板聚集2、防止血栓形成3、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選藥+++++凝血障礙、水楊酸反應(yīng)瑞夷綜合癥阿司匹林哮喘極少數(shù)病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青年應(yīng)用阿司匹林后出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害合并腦病，嚴(yán)重可致死+++徐緩持久-感冒發(fā)熱復(fù)方制劑+高鐵血紅蛋白癥、肝壞死+++++風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎+視力模糊、頭痛+++++++其他不能耐受或療效不佳，病例：癌性發(fā)熱+++++中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)+++類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎孕婦、對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者慎用++不良反應(yīng)多，滿月臉、水平背、向心性肥胖不宜作常用藥第12頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一①阿司匹林與香豆素類(lèi)抗凝藥、磺酰脲類(lèi)降糖藥、苯巴比妥及糖皮質(zhì)激素等合用，因發(fā)生與血漿蛋白結(jié)合的置換作用，能增強(qiáng)上述藥物的作用，如延長(zhǎng)出血時(shí)間、低血糖反應(yīng)、誘發(fā)潰瘍等；【藥物相互作用】第13頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一＋抗凝藥阿司匹林血漿蛋白第14頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【藥物相互作用】②阿司匹林與速尿合用，可競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌系統(tǒng)而使水楊酸排泄減少造成蓄積中毒；第15頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的風(fēng)濕熱可首選阿司匹林。2、患有肝、腎功能不全的患者，慎用對(duì)乙酰氨基酚，而兒童、孕婦、老年病人解熱首選對(duì)乙酰氨基酚。3、體溫＜38.5℃，伴全身不適者，可暫不用退熱藥。4、中暑及熱耗竭病人，應(yīng)在緊急物理降溫后，輔以藥物退熱。5、患有哮喘的兒童發(fā)熱使用布洛芬。6、癌性發(fā)熱或其他不易控制的發(fā)熱可選用吲哚美辛。三、退熱藥的選擇第16頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一課堂小練1、阿司匹林的不良反應(yīng)不包括A.胃腸道反應(yīng)B.過(guò)敏反應(yīng)

C.凝血障礙D.粒細(xì)胞減少2、下列何藥不適用于抗風(fēng)濕治療A.阿司匹林B.對(duì)乙酰氨基酚

C.布洛芬D.吲哚美辛3、治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥的是：A水楊酸鈉B阿司匹林C保泰松D吲哚美辛E對(duì)乙酰氨基酚4、可防止腦血栓形成的藥物是：A水楊酸鈉B阿司匹林C保泰松D吲哚美辛E布洛芬第17頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一課堂小練5、布洛芬的主要特點(diǎn)是：A解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)B口服吸收慢C與血漿蛋白結(jié)合少D胃腸反應(yīng)較輕，易耐受E半衰期長(zhǎng)6、支氣管哮喘病人禁用的藥物是：A吡羅昔康B阿司匹林C丙磺舒D布洛芬E氯芬那酸7、孕婦禁用的藥物是：A水楊酸鈉B阿司匹林C保泰松D吲哚美辛E布洛芬第18頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

苯胺類(lèi)（Anilines）衍生物中，以非那西?。╬henacetin）使用最早，但因毒性大，目前除少數(shù)復(fù)方制劑還應(yīng)用外，均為其活性代謝產(chǎn)物對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen，又名撲熱息痛，paracetamol）取代，acetaminophen是目前應(yīng)用量最大的解熱鎮(zhèn)痛藥物之一。第二節(jié)苯胺類(lèi)

對(duì)乙酰氨基酚acetaminophen(撲熱息痛paracetamol)非那西丁phenacetin第19頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第20頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一☆解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，抗炎作用弱。

☆抑制中樞PG合成酶。

☆各種慢性鈍痛及感冒發(fā)熱。小兒退熱首選。

☆過(guò)敏反應(yīng)，肝壞死，腎損害，高鐵血紅蛋白血癥，溶血性貧血。作用特點(diǎn)第21頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【藥理作用及臨床應(yīng)用】Acetaminophen解熱鎮(zhèn)痛作用與aspirin相當(dāng)，但抗炎作用極弱。因此臨床僅用于解熱鎮(zhèn)痛。但acetaminophen無(wú)明顯胃腸刺激作用，對(duì)不宜使用aspirin的頭痛、發(fā)熱患者，適用本藥。對(duì)乙酰氨基酚Acetaminophe第22頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一口服易吸收，0.51h達(dá)到最大血藥濃度。在常用臨床劑量下，絕大部分藥物在肝臟與葡萄糖醛酸和硫酸結(jié)合為無(wú)活性代謝物，t1/2為24h。較高劑量時(shí)，上述催化結(jié)合反應(yīng)的代謝酶飽和后，藥物經(jīng)肝微粒體混合功能氧化酶代謝為對(duì)乙酰苯醌亞胺（N-acetyl-p-benzoquinoneimine）。乙酰苯醌亞胺是一個(gè)有毒的代謝中間體，可與谷胱甘肽（glutathione）結(jié)合而解毒。長(zhǎng)期用藥或過(guò)量中毒，體內(nèi)谷胱甘肽被耗竭時(shí)，此毒性中間體以共價(jià)鍵形式與肝、腎中重要的酶和蛋白分子不可逆結(jié)合，引起肝細(xì)胞、腎小管細(xì)胞壞死（cellnecrosis）。

【體內(nèi)過(guò)程】

第23頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Acetaminophen為非處方藥。偶見(jiàn)皮膚黏膜過(guò)敏反應(yīng)。長(zhǎng)期使用極少數(shù)患者可致腎毒性，如腎乳頭壞死和慢性間質(zhì)性腎炎等。過(guò)量誤服（105g以上），可致急性中毒性肝壞死。【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】

第24頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥理作用

☆抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，解熱鎮(zhèn)痛作用弱；

☆抑制PG生物合成。

應(yīng)用

風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

強(qiáng)直性脊柱炎。

急性痛風(fēng)（促進(jìn)尿酸排泄）（羥布宗無(wú)此作用）。第三節(jié)吡唑酮類(lèi)

保泰松phenylbutazone(布他酮butazolidin)

羥布宗oxyphenbutazone第25頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一不良反應(yīng)發(fā)生率:10％－45％，故不宜長(zhǎng)期大量使用。

胃腸反應(yīng)潰瘍病患者禁用。

水鈉潴留促進(jìn)鈉、水重吸收。高血壓、心衰患者禁用。

過(guò)敏反應(yīng)皮疹、剝脫性皮炎、粒細(xì)胞↓、血小板↓、再障。

肝腎損害肝腎功能不全者禁用。

甲狀腺腫大及粘液性水腫抑制甲狀腺攝取碘所致。第26頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一作用為最強(qiáng)的PG合成酶抑制藥之一。

解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用均強(qiáng)。

應(yīng)用

僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著者。

急性風(fēng)濕性及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎。

癌性發(fā)熱。第四節(jié)其他抗炎有機(jī)酸類(lèi)

吲哚美辛(indomethacin消炎痛)第27頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一不良反應(yīng)發(fā)生率30％－50％。

胃腸反應(yīng)。

CNS反應(yīng)25％－50％，頭疼、眩暈、精神失常。

造血系統(tǒng)粒細(xì)胞↓、血小板↓、再障。

過(guò)敏反應(yīng)皮疹、哮喘。

Contraindications

孕婦、兒童、機(jī)械操作人員、精神失常、潰瘍病、癲癇、帕金森病、腎病、“阿司匹林哮喘”者禁用。第28頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一甲芬那酸、氯芬那酸、雙氯酚酸：

與同類(lèi)藥相比無(wú)優(yōu)點(diǎn)，主要治療風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

布洛芬(ibuprofen)：

主要治療風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,胃腸道反應(yīng)小，易于耐受。其緩釋膠囊稱(chēng)“芬必得”.第29頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一吡羅昔康(piroxicam)

美洛昔康(meloxicam)

療效與阿司匹林、吲哚美辛相似,但不良反應(yīng)較少.

尼美舒利(nimesulide)：

常用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，呼吸道、耳鼻喉、軟組織和口腔炎癥，偶有消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，輕微而短暫.第30頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥區(qū)別鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制

中樞,（＋）阿片R

抑制PG合成鎮(zhèn)痛主要在外周藥理作用

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕

無(wú)解熱、抗風(fēng)濕無(wú)抑呼吸、便秘不良反應(yīng)耐受、成癮胃腸、血液、肝腎主要應(yīng)用劇痛、麻前給藥發(fā)熱、鈍痛、關(guān)節(jié)炎過(guò)敏第31頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物類(lèi)風(fēng)濕：慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)部位炎癥，伴有滑膜、軟骨和骨質(zhì)的破壞，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形僵直。在發(fā)病過(guò)程中，有免疫機(jī)制參與。改善癥狀的藥物：NSAID改變病情的藥物（通過(guò)免疫抑制和/或抗炎作用）：金制劑，青霉胺，柳氮磺吡啶等第32頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg

每2ml內(nèi)含氨基比林0.1克，安替比林0.04克，巴比妥0.018克。

第33頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一康泰克鹽酸偽麻黃堿+馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）白加黑片白：對(duì)乙酰氨基酚＋鹽酸偽麻黃堿＋氫溴酸右美沙芬黑：再加上鹽酸苯海拉明第34頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一速效傷風(fēng)膠囊對(duì)乙酰氨基酚+人工牛黃+馬來(lái)酸氯苯那敏+咖啡因世一治感佳山芝麻、穿心蓮，三叉苦、薄荷腦、對(duì)乙酰氨基酚第35頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

痛風(fēng)藥物按藥理作用分為以下幾類(lèi)：

1.抑制尿酸合成的藥物,如別嘌醇；

2.增加尿酸排泄的藥物,如丙磺舒、苯磺吡酮、苯溴馬隆等；

3.抑制白細(xì)胞游走進(jìn)入關(guān)節(jié)的藥物,如秋水仙堿等；

4.一般的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物,如NSAIDs等。附錄抗痛風(fēng)藥

第36頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

發(fā)熱是機(jī)體的防御反應(yīng)，熱型是診斷疾病的重要依據(jù)。應(yīng)用解熱藥應(yīng)注意：

1.對(duì)熱度過(guò)高和持久發(fā)熱者可使用解熱藥。

2.不可用量過(guò)大，尤其是對(duì)老人和小兒。

3.解熱藥的應(yīng)用是對(duì)癥治療，應(yīng)結(jié)合病因進(jìn)行治療。注意第37頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一“非典”治療方案氧療：低氧血癥/糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用/抗感染藥物的應(yīng)用/增強(qiáng)免疫功能的藥物/中藥輔助治療/加強(qiáng)支持對(duì)癥治療支持對(duì)癥治療發(fā)熱超過(guò)38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。紀(jì)念人類(lèi)戰(zhàn)勝“非典”第38頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一中度鎮(zhèn)痛對(duì)嚴(yán)重劇痛及內(nèi)臟絞痛無(wú)效對(duì)慢性鈍痛如牙、頭、神經(jīng)、肌肉、月經(jīng)痛等有良效無(wú)藥物依賴性，無(wú)成癮性,無(wú)呼吸抑制作用部位主要在外周，抑制PG合成和釋放鎮(zhèn)痛作用第39頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鎮(zhèn)痛機(jī)制

痛刺激（局部組織損傷或發(fā)炎）緩激肽組胺5-HT釋放釋放PGS增敏COX（+）機(jī)制（—）第40頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

具有抗炎、抗風(fēng)濕作用，對(duì)控制風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定的療效。▽炎癥的病理表現(xiàn)：紅、腫、熱痛和功能障礙▽致炎物質(zhì)：緩激肽、PG。抗炎、抗風(fēng)濕作用第41頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

解熱鎮(zhèn)痛藥協(xié)同作用（—）組織胺、緩激肽、5-HT等釋放PG合成增加非特異性致炎物質(zhì)和抗原擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加致痛擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加痛覺(jué)增敏

炎癥（紅斑、水腫、疼痛）第42頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥臨床藥理學(xué)特點(diǎn)起效快；緩解疼痛；減輕炎癥和腫脹；改善功能等不能根治原發(fā)病；不能防止疾病發(fā)展；停藥后可能迅速出現(xiàn)“反跳”甚至癥狀再現(xiàn)等不是病因性治療藥第43頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.其他NSAIDs可抑制PG合成酶,減少血栓烷A2(TXA2)形成,從而抑制血小板聚集和血栓形成。對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移可能均有抑制作用?？鼓[瘤作用除與抑制PGs的產(chǎn)生有關(guān)外，還與其激活caspase-3和caspase-9，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，以及抗新生血管形成等有關(guān)。此外尚有預(yù)防和延緩阿爾茨海默病發(fā)病、延緩角膜老化等作用。第44頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期一作用機(jī)理解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用機(jī)制可概括為——抑制前列腺素（PG）合成酶，從而抑制PG的生物合成。第45