30例鼻腸管患者的臨床護(hù)理分析

例鼻腸管患者的臨床護(hù)理分析

271文章編號：1004-7484（2022）-06-3218-02

鼻腸管（螺旋型鼻腸管）是經(jīng)鼻-小腸的喂養(yǎng)管道，通過鼻腔進(jìn)入十二指腸或小腸，用于腸內(nèi)養(yǎng)分液的輸注。管道長約145厘米，其管道材料由白色不透放射線的聚氨酯構(gòu)成，末端為螺旋形，內(nèi)有不銹鋼引導(dǎo)鋼絲，引導(dǎo)鋼絲涂有潤滑材料，部分插在管道中。管道的頭部呈圓形，帶有4個(gè)側(cè)孔，頭部包有特別的潤滑材料。鼻腸管養(yǎng)分是一條較佳的腸內(nèi)養(yǎng)分支持途徑，它不但可供應(yīng)患者養(yǎng)分支持，改善危重患者的養(yǎng)分狀況，提高危重患者的搶救勝利率，而且可大大降低治療費(fèi)用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，削減長期完全胃腸道外養(yǎng)分引起的很多并發(fā)癥。特殊適合于重癥胰腺炎、胃癱、顱腦外傷后、高代謝狀態(tài)、慢性消耗性疾病、訂正和預(yù)防手術(shù)前后養(yǎng)分不良等患者；也可作為小腸造影裝置使用。本文對30例留置鼻腸管患者在護(hù)理過程和置管管理中消失的問題進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組患者男21例，女9例；年齡為17-80歲（平均54歲）。原發(fā)病為重癥胰腺炎20例，慢性堵塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，腦血管意外5例，慢性腎功能不全、尿毒癥2例。腸內(nèi)養(yǎng)分持續(xù)時(shí)間10-32天（平均23天）。在總計(jì)1928次灌注中，置管并發(fā)癥機(jī)械性因素占2例，導(dǎo)管堵塞10例，導(dǎo)管脫出5例；胃腸道并發(fā)癥16例，以腹瀉為主，其中滲透性腹瀉14例，感染性腹瀉2例。全部并發(fā)癥均經(jīng)適當(dāng)處理后緩解，無因此而終止養(yǎng)分治療者。

2鼻腸管留置期間消失的問題與分析

2.1置管并發(fā)癥

2.1.1堵管導(dǎo)管堵塞推斷標(biāo)準(zhǔn)：灌食過程中發(fā)生鼻腸管不通暢、食物不易灌入，回抽無液體，若再以灌食注射器輕輕反抽測試，仍有阻力，或注入20ml溫開水，流速仍不順暢，則為鼻腸管堵塞。

發(fā)生狀況：有10例病人消失鼻腸管堵塞，發(fā)生率為33%，其中鼻腸管打折2例，鼻飼液與藥物混合發(fā)生藥渣沉淀堵塞導(dǎo)管8例。

緣由分析：鼻腸管堵塞常見緣由有鼻腸管打折、養(yǎng)分液堵塞等。最常見緣由是藥物或養(yǎng)分液黏附管壁，酸性藥物使養(yǎng)分液中的蛋白質(zhì)凝固所致。Flocare鼻腸管規(guī)格為長145.00cm，外徑3.25mm，內(nèi)徑2.43mm，由于其具有細(xì)、長的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，黏稠度高的養(yǎng)分液長時(shí)間持續(xù)輸注可導(dǎo)致養(yǎng)分液附壁于管腔內(nèi)壁，使管腔變窄，增加管腔堵塞的幾率。本組10例病人發(fā)生堵管，2例因鼻腸管打折，在透視下將導(dǎo)管拉直而解決；8例因鼻飼液與藥物混合發(fā)生藥渣沉淀堵管，用20ml注射器反復(fù)沖洗后鼻腸管通暢。

2.1.1.1鼻腸管打折分為外露段扭曲折疊和腸內(nèi)段反折。由于病人活動、鼻腸管固定不堅(jiān)固及長期養(yǎng)分液滴注等緣由，鼻腸管的位置可能有所轉(zhuǎn)變或脫出，可能誤入口腔或扭曲、移位而堵塞。此外，腸內(nèi)段反折也可造成堵管，如輸注不暢時(shí)，在排解導(dǎo)管外露段受阻的因素后，用注射器試行向外低負(fù)壓抽吸，同時(shí)行X線透視可以明確導(dǎo)管位置。

2.1.1.2養(yǎng)分液堵塞空腸內(nèi)養(yǎng)分不同于經(jīng)胃的腸內(nèi)養(yǎng)分，對養(yǎng)分液的配方、濃度、滲透壓要求相對較高。同時(shí)，管道堵塞與鼻腸管的材料、導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)、置管時(shí)間長、養(yǎng)分液黏稠、養(yǎng)分液滴注后未準(zhǔn)時(shí)沖洗、經(jīng)鼻腸管給藥未碾碎等有關(guān)。①養(yǎng)分液過于濃稠：臨床上常使用能全力作為腸內(nèi)養(yǎng)分的主要養(yǎng)分來源。能全力養(yǎng)分液比較黏稠易發(fā)生堵管。②輸注速度過慢：臨床實(shí)踐表明連續(xù)滴注養(yǎng)分液汲取效果較間隙性輸注好，病人胃腸道不良反應(yīng)少，養(yǎng)分支持效果快。第一次滴注養(yǎng)分液前，應(yīng)緩慢，使腸道有一個(gè)適應(yīng)過程。開頭輸注時(shí)速度較慢，更易發(fā)生堵管。此外，養(yǎng)分液的輸注速度還與鼻腸管的制作材料有關(guān)，在輸注時(shí)硅膠管比聚氨酯管流速慢。③藥物與養(yǎng)分液配伍不當(dāng)：臨床中，我們發(fā)覺，氯化鉀緩釋片及伊曲康唑膠囊均與腸內(nèi)養(yǎng)分混懸液不相溶。目前，尚無專為養(yǎng)分液滴注設(shè)計(jì)的藥物劑型，也沒有藥物與藥物、藥物與腸內(nèi)養(yǎng)分液之間相容性的足夠信息。片劑的碾碎，膠囊的打開，鼻腸管末端開口所在位置，導(dǎo)管的材料、有無涂層等，也都有可能影響藥物的療效；藥物直接通過幽門可以轉(zhuǎn)變其汲取動力學(xué)；空腸pH值不同于胃內(nèi)pH值，所以會發(fā)生某些藥物的汲取困難；緩釋劑將可能失去緩釋效果。膳食殘?jiān)头鬯椴蝗乃幤閴K黏附于管腔內(nèi)，或藥片與膳食不相溶而造成混合液凝固。一般來說酸性藥片與含整蛋白的膳食一起輸注更易引起凝固。④蛋白質(zhì)凝固：孫明珠等認(rèn)為，進(jìn)行腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，鼻飼液的溫度以37℃-40℃為宜。但不適當(dāng)?shù)募訜岱椒芭渲脮r(shí)間過久可以使蛋白質(zhì)凝固變質(zhì)而導(dǎo)致堵管。

2.1.2脫管脫管多因病人煩躁時(shí)自行拔除或翻身時(shí)不慎脫落。故臨床上應(yīng)選用細(xì)孔松軟、穩(wěn)定性好的鼻腸管，以求舒適平安，將鼻腸管固定于前額。其它緣由包括固定不穩(wěn)妥或固定方法不正確。另外護(hù)理人員每班次未進(jìn)行仔細(xì)地查對鼻腸管插入的長度，未檢查固定方法的正確性與否也是發(fā)生脫管的緣由所在。

2.1.3返流誤吸返流與誤吸是最危急的置管并發(fā)癥，本組患者未發(fā)生返流與誤吸，患者的平安性提高，且因管子細(xì)患者樂于接受，樂觀協(xié)作治療。而較多報(bào)道鼻胃管養(yǎng)分的患者均有不同程度的返流。

2.1.4胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是指胃內(nèi)容物積貯而未準(zhǔn)時(shí)排空。凡嘔吐出4-6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量>200ml者，表示有胃潴留存在。本組患者無一例發(fā)生胃潴留。2.1.5消化道并發(fā)癥

2.1.5.1惡心嘔吐惡心是一種緊迫欲嘔的不舒適感覺，常是嘔吐的先兆。嘔吐是胃內(nèi)容物或一部分腸內(nèi)容物，經(jīng)食管由口吐出。惡心嘔吐時(shí)可伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、頭暈、流涎和心動過緩。本組患者有一例發(fā)生惡心嘔吐，經(jīng)分析是由于在推注生長抑素時(shí)速度過快而引起，與本身疾病和留置鼻腸管無關(guān)。

2.1.5.2腹瀉腸粘膜的分泌、消化、汲取等功能障礙，腸蠕動過快，致排便次數(shù)增加，糞便淡薄或有粘液、膿血相混，就發(fā)生了腹瀉。本組患者有16例發(fā)生腹瀉，分析緣由主要是由以下幾方面引起：①養(yǎng)分液的配制未做到現(xiàn)用現(xiàn)配或輸注用品未做到每日更換；②血漿白蛋白<25g/L者；③輸入養(yǎng)分液的溫度過低；④輸入速度不合理，尤其是輸入初期速度掌握不抱負(fù)者；⑤抗生素應(yīng)用不抱負(fù)者；⑥輸入養(yǎng)分液的濃度過高，患者無法耐受，均可導(dǎo)致腹瀉。

2.1.6代謝性并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的特別。常見有高血糖、水過多、脫水、低血糖、低/高血鈉、低/高血鉀及脂肪酸缺乏。在留置30例的鼻腸管中，有16例存在早期血糖不穩(wěn)定的現(xiàn)象，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員縝密的調(diào)控，最終血糖掌握平穩(wěn)，能保持在5.6-11.1mmol/L之間；有10例消失低血鉀，經(jīng)樂觀補(bǔ)鉀處理后，低血鉀得到了訂正，心電圖波形良好，未再引發(fā)嚴(yán)峻的心律失常。

2.1.7機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽食管損傷是長期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)養(yǎng)分的并發(fā)癥。喂養(yǎng)管質(zhì)地過硬或管徑過粗均可導(dǎo)致鼻咽食管損傷，另外鼻腸管的留置技術(shù)及護(hù)理技術(shù)不嫻熟也是導(dǎo)致鼻咽食管損傷的重要緣由。在本組患者中，有2例因護(hù)士操作不規(guī)范，而導(dǎo)致患者鼻部粘膜的損傷，另有一例患者消失了聲音嘶啞。

2.2護(hù)理排班模式2022年本組重癥監(jiān)護(hù)病房患者護(hù)理模式為小組包干制護(hù)理：即護(hù)士依據(jù)本班職責(zé)，根據(jù)當(dāng)班醫(yī)囑對鼻腸管養(yǎng)分支持的患者實(shí)施治療及護(hù)理，此排班模式護(hù)士未包病人，護(hù)士的職責(zé)僅限于完成本班次的職責(zé)。護(hù)士交接班次數(shù)比較多，無專人專管病人，而就醫(yī)囑護(hù)理病人時(shí)又不完全熟識病人的病情，很難護(hù)理到位，更談不上高質(zhì)量的健康教育。因此，有必要針對性地討論護(hù)理模式，形成專人專管、責(zé)任落實(shí)到人的護(hù)理管理形式，供應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2.3留置鼻腸管的依從性鼻腸管養(yǎng)分是一條較佳的腸內(nèi)養(yǎng)分支持途徑，但因插管過程和留置過程不行避開地一些苦痛感受，造成患者依從性凹凸不一。依據(jù)患者是否接受插管的狀況分為：完全依從，即主動協(xié)作護(hù)理人員插管；部分依從，即被動接受護(hù)理人員插管（經(jīng)醫(yī)護(hù)人員急躁的講解后插管）；依從性較差，即經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的數(shù)次講解或告知后，仍拒絕插管的患者。

我科重癥監(jiān)護(hù)病房自2022年開頭開展該項(xiàng)技術(shù)以來，發(fā)覺患者插管的依從性不高，本組30例患者中僅有10例（33%）為完全依從，15例（50%）為部分依從，5例（17%）為依從性較差。經(jīng)分析造成依從性差的緣由主要有：①患者對留置鼻腸管的作用及重要性不了解，故不樂觀主動協(xié)作插管；②醫(yī)護(hù)人員的告知不到位。醫(yī)護(hù)人員對鼻腸管的學(xué)問把握不多，不會主動作解釋工作，故患者很難依從插管；③患者對疾病的熟悉不足，認(rèn)為沒必要插管；④患者擔(dān)憂插管會帶來諸多不利的因素，故拒絕插管。分析以上緣由，患方的依從性很大程度上取決于醫(yī)護(hù)方急躁細(xì)致的解釋、其它患者的體驗(yàn)溝通以及患方通過醫(yī)護(hù)其它服務(wù)而建立的對醫(yī)護(hù)方的信任程度，因此，提高醫(yī)護(hù)人員對鼻腸管置管的高度認(rèn)知與置管技術(shù)培訓(xùn)、實(shí)行多種形式的宣教、加強(qiáng)置管管理、供應(yīng)全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，應(yīng)能最大限度地提高患者置管的依從性。

2.4鼻腸管操作技能規(guī)范性及插管技巧和插管精確?????率的狀況經(jīng)回顧性分析，相當(dāng)一部分護(hù)理人員對鼻腸管的操作流程不嫻熟，甚至不知曉其規(guī)范操作，也缺乏相應(yīng)的護(hù)理學(xué)問，插管失敗的病例也比較多，這勢必影響該項(xiàng)技術(shù)的開展，也導(dǎo)致患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的不信任。

2.5患者及醫(yī)護(hù)人員的滿足度由于鼻腸管操作不嫻熟、插管失敗的病例較多等上述種種因素，導(dǎo)致患者及醫(yī)護(hù)人員的滿足度較低，患者的怨言較多，家屬有時(shí)也不支持鼻腸管的腸內(nèi)養(yǎng)分支持途徑。經(jīng)多次調(diào)查顯示：患者及醫(yī)護(hù)人員的滿足度均在80%以下，這不得不引起護(hù)理管理者的深思。

2.6監(jiān)測患者養(yǎng)分狀況的改善狀況危重癥患者能量消耗與需求增加是其代謝轉(zhuǎn)變的特點(diǎn)，且能量消耗與代謝紊亂的程度、持續(xù)時(shí)間及危重癥程度親密相關(guān)。危重癥患者由于臥床、飲食受限等，養(yǎng)分?jǐn)z入嚴(yán)峻不足，消失應(yīng)激狀態(tài)下持續(xù)的分解代謝，且由于疾病經(jīng)常存在著至少一個(gè)臟器或系統(tǒng)的功能障礙，需要賜予樂觀的臟器功能支持治療和養(yǎng)分支持治療。

正確評估患者養(yǎng)分狀況是進(jìn)行養(yǎng)分支持的前提，也可了解機(jī)體對養(yǎng)分支持的反應(yīng)及養(yǎng)分素供應(yīng)是否恰當(dāng)。定期監(jiān)測肝、腎功能及白蛋白的變化，并觀看血糖、血脂變化應(yīng)納入評估指標(biāo)內(nèi)。本組30例患者經(jīng)監(jiān)測發(fā)覺：15例患者早期存在不同程度的肝腎功能特別，20例患者插管前白蛋白值均低于20G/L；經(jīng)有針對性地治療、樂觀地鼻腸管腸內(nèi)養(yǎng)分支持后白蛋白值漸漸上升，患者的養(yǎng)分狀況得到改善。

綜上所述，鼻腸管