數(shù)據(jù)管理141病例報告表樣natulan crf v

ABVD方案與BEACOPP方案治療進展期霍奇金淋巴瘤的（CASEREPORT受試者篩選號 受試者隨機號 受試者縮寫 版本號版本日期年月名稱號研究者||申辦者：藥業(yè)（合肥）研究組長單位：腫瘤醫(yī)臨床研究統(tǒng)計單位：第一醫(yī)院醫(yī)學統(tǒng)計CRO公司：信必達（）科技開發(fā)病例報告表填寫選擇有關(guān)選項時，請在方框內(nèi)劃×，不要劃√，如：1是□0所有的數(shù)字請?zhí)钊雦|中，一個||內(nèi)只允許填寫一位數(shù)字，如果位數(shù)不夠請面或后面58kg，填入空格中為：體重：|0|5|8||0|kg；小數(shù)點后第二位數(shù)可以四舍五入的方式得到。各項或的數(shù)值型結(jié)果不能四舍五入，填寫的數(shù)值應與請以受試者拼音的第一個字母（大寫）記錄受試者縮寫在表頁，如果是三個字，請?zhí)顫M所有空格，如：“ ”，填寫為WXH如果是兩個字，請在第一，三格填寫，第二格劃“—”，如：“白云”，填寫為B－Y；如果為或以上，只填前三字的縮寫。如：“ ”，填寫為SMX。88日，填寫：|2|0|0|8|0|8|0|8|，如果日期未知請?zhí)顚憽癠K”，如：|2|0|0|8|0|8|U|K|、|2|0|0|8|U|K|U|K|或|U|K|U|K|U|K|U|K|；CRF填寫務必準確、清晰，不得隨意涂改。如果填寫錯誤，請在需要修改的位置劃單橫線，使原有記錄仍可辨認。然后在旁邊填寫正確記錄，并簽署修改者縮寫、修改日期及理由（如61.834.8WHY2011-08-CRFCRFCRF研究總結(jié)頁簽字并填疾病名稱7|2|0|0|8|年|0|8|□1是0否→|2|0|0|9|年|0|8|8|||||年|||□1是□0否→|||||年|||署知情同意書進入篩選的患者，其篩選號為：|0|2|0|7|篩選/第-7-012345678XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（RBCHb血小板（PLT）；（AST（ALP（BUN（TBil（DBil（GLUTP（ALB（LDH；（WBC（RBC（PRO（GLUHIVHBV查（第一周期化療前可以采用基線數(shù)據(jù)；每個周期化療后檢查血常規(guī)和血生化，時間窗為±2天。是否簽署知情同意書： 是，簽署日期 |年 |月 是否進入篩選：是，篩選日期 |年 |月 |年 |日，如不能獲得，請?zhí)顚? |MF1212其他，請注明0已檢查，檢查日期 |月 |||||||||_血壓：血壓：||||/|||呼吸：|||次/脈搏：||||次/體溫：|||.|已檢查，檢查日期|||||年|||月|||0有無過敏史：0 1有，請記錄既往病史或伴隨疾病：0 1有，請記錄1||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||記錄既往病史和篩選期內(nèi)除HL以外的伴隨疾病和/或其它異常（包括、發(fā)熱、等并發(fā)疾病伴隨用藥及既往用藥史：0 1有，請記錄序號(通用名1|||||/|||/||□10|||||/|||/||2|||||/|||/||□10|||||/|||/||3|||||/|||/||□10|||||/|||/||4|||||/|||/||□10|||||/|||/||5|||||/|||/||□10|||||/|||/||6|||||/|||/||□10|||||/|||/||7|||||/|||/||□10|||||/|||/||8|||||/|||/||□10|||||/|||/||9|||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/|||||||/|||/||□10|||||/|||/||伴隨用藥及既往用藥史（續(xù)前）：0 1有，請記錄序號(通用名|||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0||||||||||||||□1□0|||||||注：. 0 1有，請記錄手術(shù)日期1|||||/|||/||2|||||/|||/||3|||||/|||/||4|||||/|||/||5|||||/|||/||6|||||/|||/||7|||||/|||/||8|||||/|||/||既往抗腫瘤放療史：0 1有，請記錄1|||||/|||/|||||||/|||/||2|||||/|||/|||||||/|||/||3|||||/|||/|||||||/|||/||4|||||/|||/|||||||/|||/||5|||||/|||/|||||||/|||/||6|||||/|||/|||||||/|||/||7|||||/|||/|||||||/|||/||8|||||/|||/|||||||/|||/||0已檢查，檢查日期 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|10.及||檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥未評分 1分 2分 3分 4分 評分日期：|||||年|||月|||日ECOG血0未檢 已檢查，采樣日期 23 尿0未檢 已檢查，采樣日期 mmol/L 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為0已檢查，采樣日期 血沉 0，不適用0已檢查，女性，采樣日期：| ； |月 |陽性結(jié)果不能進入本臨床試驗0 已檢查，采樣日期： HIV 注：1.0=未查，1=正常，2=異常無臨床意義，3=如臨床判定為0 已檢查，檢查日期 |年 |月 P-R間期（毫秒QRS間期（毫秒 |次/檢查結(jié)果：1=正常 注：1.如判定為異常有臨床即“3”，請核對本次訪視“病史”、“伴隨用藥及既往用藥史”.0已檢查，檢查日期 |年 檢查結(jié)果：1=正常 注：1.如判定為異常有臨床即“3”，請核對本次訪視“病史”、“伴隨用藥及既往用藥史”.| |年 || .a=經(jīng)典霍奇金淋巴瘤b=結(jié)節(jié)型淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤0| |年| |是否侵潤骨髓： 第-7~0增強CT檢查：0未評 已評估，評估日期 |月 1 |||||||2 |||||||3 |||||||4 |||||||5 |||||||6 |||||||SPD總和 |_|注：1.I II IIIA B0IV11/ 第-7~0 10 10 AnnArbor分期標準判斷為IIB期、III期或IV10 10 10 10 是否 是否 是否 是否 是否 轉(zhuǎn)移者ASTALT＞5×ULN，總膽紅素是否 是否 是否 是否 其他的既往史或現(xiàn)病史的患者（除外皮膚基底細胞癌和/癌是否11.3是否是否13.是否我：訪視0的病例報告表已經(jīng)作過審核，病例報告表記錄的所有內(nèi)容完整、真實。 簽字日期：|||||年|||月|||日01是，受試者隨機編號：| |，隨機日期：| 訪視1，第1化療周期，訪視日期：| | |月| | 0| |1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱未評分 1分 2分 3分 4分 ||||年| ||月| ||日0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |體表面積|_0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 |月 23 0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 1212尿素12血糖12鉀12鈉1212注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計 為：：Ccr=[(140-)×體重 隨機分配的化療方案是：BEACOPP化療方 ABVD化療方序號1||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝?，如?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶”第1周期化療結(jié)束后的檢查0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為血0已檢查，采樣日期 |月 23 既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴卤?||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||1.表：0 。。0 簽字日期 |訪視2，第2化療周期，訪視日期：| 0| |1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨未評分1分 2分 3分 4分 ||||年| ||月| ||日0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |體表面積 0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 |月 23 0已檢查，采樣日期 |月 肌酐123123123尿素123血糖123鉀123鈉123123注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計 為：：Ccr=[(140-)×體重 對比上個化療周期，本周期化療方案是否有所調(diào)整或推遲：01是1||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||.用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝?，如?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶”第2周期化療結(jié)束后的檢查0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為血0已檢查，采樣日期 |月 23 既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴?||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||1.表：0 。。0 簽字日期 |訪視3，第3化療周期，訪視日期：| 第3周期化療開始前的檢查0已檢查，檢查日期 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥未評分1分 2分 3分 4分 ||||年| ||月| ||日0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |體表面積 0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 |月 23 0已檢查，采樣日期 |月 肌酐121212尿素12血糖12鉀12鈉1212注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計算為：：Ccr=[(140-)×體重對比上個化療周期，本周期化療方案是否有所調(diào)整或推遲：011||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||.用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝?，如?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶”第3周期化療結(jié)束后的檢查0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為血0已檢查，采樣日期 |月 23 既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴?||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||1.表：0 。。0 簽字日期 |訪視4，第4化療周期，訪視日期：| 第4周期化療開始前的檢查0||| 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥及既未評分1 2 3 4 5評分日期 |月 |0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |體表面積|_0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 23 0已檢查，采樣日期 肌酐121212尿素12血糖12鉀12鈉1212注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計 為：：Ccr=[(140-)×體重 對比上個化療周期，本周期化療方案是否有所調(diào)整或推遲：011||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||.用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝浚纭?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶” 44增強CT檢查：0未評 已評估，評估日期 |月 |檢查日期最大橫徑SPD1 ||| |2 ||| |3 ||| |4 ||| |5 ||| |6 ||| |SPD總和 |_SPD總和變化：增大|||%，縮小||是否出現(xiàn)新病灶： 是，請?zhí)顚懴卤頇z查日期1 2 3 . 復發(fā)/34/0已檢查，采樣日期 |月 血沉 0已檢查，檢查日期 |年 檢查結(jié)果：1=正常 注：1.如判定為異常有臨床即“3”，請核對本次訪視“病史”、“伴隨用藥及既往用藥史”.血0已檢查，采樣日期 |月 23 0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為0| |年|||是否侵潤骨髓：既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴?||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||1.表：0 。。0□1□0否，原因 簽字日期 |訪視5，第5化療周期，訪視日期：| 第5周期化療開始前的檢查0 |||1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥未評分 1分 2分 3分 4分 ||||年| ||月| ||日0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高|||體表面積|_0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 |月 23 0已檢查，采樣日期 |月 肌酐123123123尿素123血糖123鉀123鈉123123注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計 為：：Ccr=[(140-)×體重 對比上個化療周期，本周期化療方案是否有所調(diào)整或推遲：011||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||.用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝?，如?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶”第5周期化療結(jié)束后的檢查0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為血0已檢查，采樣日期 |月 23 既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴?||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||1.表：0 。。0 簽字日期 | |年 |月 |60|||||月||1.||2.||3.||4.||5.||6.||7.||8.||9.||||||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱未評分 1分 2分 3分 4分 ||||年| ||月| ||日0已檢查，檢查日期 |月 體重||身高|||體表面積 0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 23 0已檢查，采樣日期 肌酐123123123尿素123血糖123鉀123鈉123123注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計 為：：Ccr=[(140-)×體重 對比上個化療周期，本周期化療方案是否有所調(diào)整或推遲：011||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||.用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝?，如?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶”第6周期化療結(jié)束后的檢查0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為血0已檢查，采樣日期 |月 23 既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴?||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||1.表：0 。。0 簽字日期 | |年 |月 |70| |1.||2.||3.||4.||5.||6.||7.||8.||9.||||||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱未評分 1分 2分 3分 4分 ||||年| ||月| ||日0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |體表面積|_0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 |月 23 0已檢查，采樣日期 |月 肌酐123123123尿素123血糖123鉀123鈉123123注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計 為：：Ccr=[(140-)×體重 對比上個化療周期，本周期化療方案是否有所調(diào)整或推遲：011||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||.用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝?，如?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶”第7周期化療結(jié)束后的檢查0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為血0已檢查，采樣日期 |月 23 既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴?||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||1.表：0 。。0 簽字日期 | |年 |月 |80已檢查，檢查日期 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法一欄的代碼如下1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（如為其它，請注明具體檢查名稱未評分 1分 2分 3分 4分 ||||年| ||月| ||日0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |體表面積 |_0已檢查，檢查日期 |月 體溫||.脈搏||呼吸|血壓||||血0已檢查，采樣日期 |月 23 0已檢查，采樣日期 |月 肌酐123123123尿素123血糖123鉀123鈉123123注：1.0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為肌酐清除率的計 為：：Ccr=[(140-)×體重 對比上個化療周期，本周期化療方案是否有所調(diào)整或推遲：011||||||||月|||||||||||月|||2||||||||月|||||||||||月|||3||||||||月|||||||||||月|||4||||||||月|||||||||||月|||5||||||||月|||||||||||月|||6||||||||月|||||||||||月|||7||||||||月|||||||||||月|||8||||||||月|||||||||||月|||.用法請?zhí)顚懹盟幫緩郊懊咳沼盟幋螖?shù)，如“口服，2次/日”、“靜脈注射，1次/日”用量請?zhí)顚懨看斡盟巹┝?，如?mg/次、10ml/次”，勿填寫“3片、1瓶” 88增強CT檢查：0未評 已評估，評估日期 |月 |檢查日期最大橫徑SPD1 | | |2 | | |3 | | |4 | | |5 | | |6 | | |SPD總和 |_SPD總和變化：增大 ||%，縮小||是否出現(xiàn)新病灶： 是，請?zhí)顚懴卤頇z查日期1 2 3 . 復發(fā)/59/血0已檢查，采樣日期 |月 23 尿0已檢查，采樣日期 |月 0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為0已檢查，采樣日期 |月 肌酐 尿素 血糖 鉀 鈉 0=未檢查，1=正常,2=異常無臨床意義,3=如臨床判定為 肌酐清除率的計 為 0已檢查，采樣日期 |月 血沉 0|| |年 ||是否侵潤骨髓：0 已檢查，檢查日期 |年 |月 P-R間期（毫秒QRS間期（毫秒 |次/檢查結(jié)果：1=正常 注：1.如判定為異常有臨床即“3”，請核對本次訪視“病史”、“伴隨用藥及既往用藥史”.0已檢查，檢查日期 |年 檢查結(jié)果：1=正常 注：1.如判定為異常有臨床即“3”，請核對本次訪視“病史”、“伴隨用藥及既往用藥史”.既往病史或伴隨疾病是否有變化：0 1有，請?zhí)顚懴录膊』虍惓ＣQ1||||||||月|||□1□0||||||||月|||2||||||||月|||□1□0||||||||月|||3||||||||月|||□1□0||||||||月|||4||||||||月|||□1□0||||||||月|||5||||||||月|||□1□0||||||||月|||6||||||||月|||□1□0||||||||月|||7||||||||月|||□1□0||||||||月|||8||||||||月|||□1□0||||||||月|||9||||||||月|||□1□0||||||||月|||||||||||月|||□1□0||||||||月|||.表：0 。。0患者是否進入長期隨訪：□0否，原因 簽字日期 | 0已檢查，檢查日期 |月 1.||2.||3.||4.||5.||6.||7.||8.||9.||||||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法的代碼:1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥及既0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |0已檢查，檢查日期 |月| 體溫||||脈搏||||次/呼吸|||次/血壓||||是否進行了疾病評估：0 ，日期 1是，評估日期 復發(fā)/ ||。。0 簽字日期 | 0已檢查，檢查日期 |月 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法的代碼:1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（請注明具體檢查名稱0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |0已檢查，檢查日期 |月| 體溫||||脈搏||||次/呼吸|||次/血壓|||/|||是否進行了疾病評估：0 1是，評估日期 復發(fā)/，日期 ||。。0 0已檢查，檢查日期 |月 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法的代碼:1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |0已檢查，檢查日期 |月| 體溫||||脈搏||||次/呼吸|||次/血壓||||是否進行了疾病評估：0 1是，評估日期 復發(fā)/，日期 ||。。0 0已檢查，檢查日期 |月 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法的代碼:1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥及0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |0已檢查，檢查日期 |月| 體溫||||脈搏||||次/呼吸|||次/血壓|||/|||是否進行了疾病評估：0 1是，評估日期 復發(fā)/，日期 || 0已檢查，檢查日期 |月 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法的代碼:1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（請注明具體檢查名稱0已檢查，檢查日期 |月 體重 身高 |0已檢查，檢查日期 |月| 體溫||||脈搏||||次/呼吸|||次/血壓|||/|||是否進行了疾病評估：0 ，日期 1是，評估日期 復發(fā)/ || 0已檢查，檢查日期 |月 1.|2.|3.|4.|5.|6.|7.|8.|9.|||注：1.如果檢查結(jié)果提示某部位有異常，請描述異常情況；如果正常，請直接勾選“正常2.檢查方法的代碼:1=體檢，2=X光片，3=CT，4=MRI，5=超聲心動圖，6=病理，7=其它（請注明具體檢查名稱3.檢查結(jié)果提示某有異常，該異常不是HL疾病本身的表現(xiàn)，并需要對癥處理，請核對“病史”、“伴隨用藥及0已檢查，檢查日期 |月