術(shù)后膽道鏡取石在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的作用反思

術(shù)后膽道鏡取石在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的作用反思第1頁/共26頁肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療膽管切開取石引流膽管狹窄整形修復(fù)膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)肝部分切除術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石、碎石膽管整形修復(fù)術(shù)肝門部膽管切開整形膽腸吻合膽腸吻合術(shù)肝移植第2頁/共26頁01年以來我們治療膽石癥的策略AOSC——ENBD或/和EST——后期確定性治療單純膽囊結(jié)石、膽囊炎——LC膽囊結(jié)石、膽囊炎合并膽總管結(jié)石——先ERCP（EST）后LC單純膽總管結(jié)石——ERCP（EST）肝內(nèi)膽管結(jié)石——開腹手術(shù)

——規(guī)則性肝切除+T管

——單純T管曾做膽腸吻合現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石者

——手術(shù)重建取石通道術(shù)后取石

——經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石Oddi括約肌狹窄與縮窄性乳頭炎——EST膽腸吻合、盆式膽腸吻合、皮下盲袢等術(shù)式由于肝膽管結(jié)石無法在一次手術(shù)中取盡以及膽腸吻合后的逆行感染等原因,我院近年已極少采用。－嚴(yán)律南等，中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志2000；7（2）：109術(shù)后經(jīng)T管取石第3頁/共26頁01～06年我院肝內(nèi)膽管結(jié)石治療情況資料完整者169例※膽總管切開引流+T管引流＋膽道鏡111例（65.6％）

（其中含拆除既往膽腸吻合5例）

肝切除：共58例(34.4%)其中：

左外葉：40例（23.6％）左半肝：10例（5.9％）右肝：8例 （4.7％）

第4頁/共26頁對(duì)“術(shù)后膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的價(jià)值”進(jìn)行分析結(jié)石取盡了，病變的膽管如何轉(zhuǎn)歸？第5頁/共26頁研究對(duì)象與方法2001.6～2006.6期間有“術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡治療”記錄的病人183例，共行膽道鏡檢查542次，平均每人2.96次，取石次數(shù)≥5次者33人。拔除T管前均經(jīng)**檢查確定結(jié)石已經(jīng)取盡，取凈結(jié)石率達(dá)91.4％；邀請(qǐng)符合“肝內(nèi)膽管結(jié)石（94例）”診斷、并確定已取盡結(jié)石的患者返回醫(yī)院進(jìn)行MRCP復(fù)查。第6頁/共26頁研究對(duì)象與方法結(jié)果獲得資料完整的病例44人，男15例，女29例，年齡27～74歲，平均50.5歲；其中行非切肝術(shù)式（膽囊切除＋膽總管切開取石＋T管引流術(shù)＋術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡治療術(shù)）26例，行肝切除術(shù)式（病變肝段規(guī)則性切除＋膽囊切除＋膽總管切開＋T管引流術(shù)＋術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡治療術(shù)）18例；隨訪時(shí)間為術(shù)后0.5～9年，平均2.5年。所有病人統(tǒng)一行肝臟MRI平掃、增強(qiáng)+MRCP檢查。第7頁/共26頁結(jié)果上述患者中除1例在接受本次隨訪前半年有一次因“膽管炎”住院行保守治療外，其余患者自術(shù)后到本次復(fù)查沒有與膽道結(jié)石或/和膽管炎發(fā)作的病史第8頁/共26頁切肝/不切肝遠(yuǎn)期療效分析（MRCP）

不切肝（N=26)切肝（N＝18）P值原病變肝段膽管擴(kuò)張率

87.5％0％0.002

肝外膽管擴(kuò)張率81.25％87.5％0.59

原病變肝段肝內(nèi)膽管狹窄率

43.8％0％0.03

肝外膽管狹窄率43.8％25％ 0.33

原病變肝段膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率

25.0％0％0.17

肝外膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率31.25％25％0.57

原病變肝段萎縮發(fā)生率

25％0％0.03

原病變肝段動(dòng)脈期異常灌注率25％ 0％0.17

原病變膽管增強(qiáng)/增厚發(fā)生率50％0％0.16

肝內(nèi)異常新生物發(fā)生率3.6％0％0.67

膽汁性肝硬化發(fā)生率12.5％12.5％0.72

第9頁/共26頁吳×，女，51歲，診斷左右肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石，行非切肝手術(shù)＋膽道鏡治療后2年

A5（1）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管末端漸進(jìn)、對(duì)稱性狹窄，胰管擴(kuò)張羅××，女，65歲，左右肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石，行非切肝手術(shù)＋膽道鏡治療后5年余A8(2)左肝管匯合處環(huán)形狹窄（炎性），左外葉萎縮；膽、胰管擴(kuò)張、

第10頁/共26頁王××，女，40歲，左右肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石，行左外葉切除、膽總管引流＋膽道鏡治療后3年

膽總管擴(kuò)張，左肝管匯合部炎性狹窄陳××，女，49歲，左右肝內(nèi)膽管、肝外膽管結(jié)石，行非切肝手術(shù)＋膽道鏡治療后3年右后葉大量小充盈缺損，小結(jié)石可能性大；膽總管、左肝管擴(kuò)張第11頁/共26頁唐××，女，33歲，左右肝內(nèi)膽管、肝外膽管結(jié)石，行左外葉切除、膽總管引流＋膽道鏡治療后3年

膽總管多發(fā)結(jié)石、右后下段膽管結(jié)石第12頁/共26頁纖維膽道鏡對(duì)肝膽管結(jié)石的貢獻(xiàn)直視肝內(nèi)I～Ⅳ級(jí)膽管的全貌,窺視膽管狹窄的程度和位置以及黏膜病變,鑒別膽管內(nèi)的血塊、蛔蟲、腫物、氣泡、結(jié)石和明確結(jié)石的大小、形態(tài)和位置；進(jìn)入擴(kuò)張的I～Ⅳ級(jí)膽管,哪里有結(jié)石和膽管狹窄就能到達(dá)哪里取石和進(jìn)行膽管擴(kuò)張治療,起到外科手術(shù)所起不到的作用。纖維膽道鏡取石療效高,結(jié)石取凈率達(dá)85%～99.23%。除了取凈肝內(nèi)膽管的殘石；還可進(jìn)行肝內(nèi)膽管狹窄的鏡下治療；田伏州回顧性分析2517例接受纖維膽道鏡治療的病人的資料，結(jié)果術(shù)中纖膽鏡取石者（1162例）切除結(jié)石取凈率94.4%;術(shù)后經(jīng)膽道引流管竇道（1228例）結(jié)石取凈率85.6%；術(shù)后切開永久性皮下通道（127例）結(jié)石取凈率92.1%。我院使用術(shù)后纖維膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管殘石取石成功率達(dá)91.4%,使相當(dāng)一部分患者免除了再手術(shù)之苦第13頁/共26頁內(nèi)鏡好的治療效果不能替代肝切除盡管結(jié)石取盡率達(dá)90％，但矯正狹窄作用有限，國內(nèi)5家1000以上纖膽鏡取石回顧性分析的報(bào)告均為提及狹窄糾正率。膽管狹窄未予處理,即使肝內(nèi)結(jié)石已在術(shù)中取凈,手術(shù)后也會(huì)復(fù)發(fā)結(jié)石。單純的肝內(nèi)膽管結(jié)石取出和肝管狹窄擴(kuò)張與支撐,

并不能逆轉(zhuǎn)肝內(nèi)膽管和微血管結(jié)構(gòu)上的損壞,遠(yuǎn)期效果并不滿意因此,欲降低肝內(nèi)結(jié)石手術(shù)后膽管炎的復(fù)發(fā)率,不能只著眼于術(shù)后殘余結(jié)石的防治,還要妥善處理并存的膽管狹窄。對(duì)于纖膽鏡取石很困難的分支,或其開口處狹窄段太長,無法整形或擴(kuò)張者,都應(yīng)考慮將該段肝臟切除（田伏州，中華肝膽外科雜志2000；6（3）：187）。取石有優(yōu)勢(shì)、但矯正狹窄作用有限，不能去除病灶第14頁/共26頁內(nèi)鏡好的治療效果不能替代肝切除日本學(xué)者Otani（JAmCollSurg1999;189:177）回顧性比較26例肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝切除術(shù)與28例PTCSL治療的遠(yuǎn)期結(jié)果。

二組的結(jié)石清除率均能達(dá)到96%,

但殘留肝膽管狹窄,切除組18.2%,而PTCSL組60.9%;5年結(jié)石復(fù)發(fā)率，切除組5.6%,而PTCSL組31.5%,差異極為顯著,

并且在切除組中發(fā)現(xiàn)2例膽管癌。因此，目前手術(shù)后殘留結(jié)石問題,已能較好地解決,但后期的結(jié)石再發(fā),以及肝膽管的再狹窄問題,仍然尚難解決。因而,經(jīng)常遇有病人最關(guān)心的,而醫(yī)生尚難以回答的問題:“假如手術(shù)后結(jié)石又再長,那又何必作這次手術(shù)呢?”。這就要求研究解決肝內(nèi)結(jié)石的成因和預(yù)防,這是當(dāng)前膽道外科中緊迫的問題。第15頁/共26頁肝內(nèi)膽管結(jié)石患者約30%～40%合并有肝膽管狹窄,在再次手術(shù)者中,其比例更高；未得到充分糾正的狹窄肝管,仍然是結(jié)石再發(fā)的溫床,

80%的外科治療失敗是由狹窄未得到糾正引起，加之在肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)上的膽管癌的問題。

Matsumoto等的研究甚至認(rèn)為先天性的膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病因。但多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為狹窄是由炎癥所引起的,是由于結(jié)石和炎癥造成膽管的透壁損傷,而膽管壁的過度修復(fù)過程造成狹窄。

Azuma等指出如果沒有膽管狹窄,則遠(yuǎn)端膽管內(nèi)的很少發(fā)生膽固醇結(jié)晶沉積和膽管炎,但如果近端膽管有狹窄,則遠(yuǎn)端膽管充滿膽固醇結(jié)晶且容易發(fā)生膽管炎和形成結(jié)石。

因此，采用肝切除術(shù)切除包括結(jié)石和狹窄膽管在內(nèi)的病灶而應(yīng)當(dāng)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法。狹窄是“萬惡之源”第16頁/共26頁肝膽管結(jié)石病的病理特點(diǎn)結(jié)石、狹窄、感染、修復(fù)（膽管內(nèi)皮再生、異生周圍結(jié)締組織纖維化）

周圍血管閉塞癌變肝膽管結(jié)石治療原則取盡結(jié)石矯正狹窄去除病灶通暢引流留有后路肝切除是肝內(nèi)膽管結(jié)石最理想的治療第17頁/共26頁1958年黃志強(qiáng)等首次報(bào)道2例肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來,逐漸廣泛地被接受,并在左肝內(nèi)結(jié)石時(shí)往往成為常規(guī)的手術(shù)。1985～1989年中華外科學(xué)會(huì)收集71所醫(yī)院的4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例中,17.3%肝葉切除術(shù)作為主要的手術(shù)方法。重慶西南醫(yī)院1983～1994年的749例中4918%施行了肝葉切除術(shù)。國內(nèi)在1980～1994年間所報(bào)道的6組肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的2173例中,肝切除術(shù)799例,平均為36.8%(13.4%～56.9%),說明肝切除技術(shù)已廣泛被采用。肝葉切除術(shù)結(jié)果優(yōu)良率達(dá)到90%以上。(黃志強(qiáng)中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志2001；8（2）：65）孟翔凌（中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志1998；5（2）：84）報(bào)道開展肝左葉及左外葉切除治療肝左葉結(jié)石伴狹窄后,術(shù)后肝左葉結(jié)石殘石率由46%（合并左肝管狹窄者占左肝殘石的62%

）下降至17%

（其中合并肝管狹窄者僅占22%）。63例患者中施行左外葉切除12例,左半肝切除22例,右后葉切除9例,右半肝15例,右后葉及左外葉的聯(lián)合切除5例。（許斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志2006；86：1721）臨床實(shí)踐證實(shí)肝切除是肝膽管結(jié)石最理想的治療第18頁/共26頁肝膽管結(jié)石病肝切除的指征

其主要適應(yīng)證為:

①肝內(nèi)膽管結(jié)石合并難以解除的區(qū)域膽管狹窄;②區(qū)域性結(jié)石且術(shù)中不能取凈及術(shù)后膽道鏡亦難奏效者;③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并有肝膿腫、膽道大出血、Carolis

病或不能排除惡變者;④病變側(cè)肝已萎縮、纖維化、無功能;⑤病變雖較廣泛,但有輕重之分。

結(jié)石多發(fā)于某一局限肝段并導(dǎo)致該肝段病變程度較重、肝葉萎縮、預(yù)計(jì)術(shù)后膽道鏡取石困難（膽管成銳角、狹窄嚴(yán)重等因素）、懷疑膽管有惡變可能

第19頁/共26頁術(shù)中膽道鏡協(xié)助判斷肝切除的適應(yīng)癥對(duì)于纖膽鏡取石很困難的分支,或其開口處狹窄段太長,無法整形或擴(kuò)張者,都應(yīng)考慮將該段肝臟切除（田伏州，中華肝膽外科雜志2000；6（3）：187）鐘德王午（中國內(nèi)鏡2000；6（1）：16）分析1725例術(shù)后纖膽鏡取石的病例，總體取石失敗率7.42%，其中有近一半的原因分別是：由于1）肝內(nèi)膽管過度真性狹窄（14.06％）及巨大嵌頓結(jié)石（18.76％）；2）肝臟邊緣（4－5級(jí)肝管分支）結(jié)石膽道鏡往往無法到達(dá)（9.38％）；第20頁/共26頁早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的肝切除問題以往有嚴(yán)重并發(fā)癥的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,目的緩解癥狀,所以不免臨床上復(fù)發(fā)率高;而對(duì)一些早期的病例(多是年輕患者)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療,在外科治療上不僅是解除癥狀,更重要的應(yīng)是徹底清除病灶達(dá)到治愈（肝段切除）,以恢復(fù)“正常”的膽道系統(tǒng)生理功能，特別是位于右側(cè)肝內(nèi)膽管中的結(jié)石。（黃志強(qiáng)，中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志2000；7（2）：65）對(duì)一部分雖然伴有經(jīng)常發(fā)作的膽管炎但并不合并有相應(yīng)肝段的萎縮。很難下決心切除外觀正常的肝組織。我們主張?jiān)谶@種情況下,還是要切除相應(yīng)肝葉,已達(dá)到切除病變膽管的目的。（許斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志2006；86：1721）第21頁/共26頁早期的定義：早期的肝內(nèi)膽管結(jié)石多是局限于肝內(nèi)某一個(gè)亞肝段或肝段的局限性病變,感染較輕,在病灶以外的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)和肝實(shí)質(zhì)多較正常,亦較少合并肝外膽管結(jié)石。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的肝切除問題第22頁/共26頁早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的自然病程日本Okinawa大學(xué)Kusano[JClinGastroenterol,2001,33(3)∶114－117.]的一篇報(bào)道很有意義