正常x線診斷課件

正常x線診斷課件第1頁/共107頁X線的發(fā)現(xiàn)X線自從發(fā)現(xiàn)起就與醫(yī)學(xué)結(jié)下了不解之緣，它的最早應(yīng)用就是進行人體檢查，診斷疾病，形成了放射診斷學(xué)。除傳統(tǒng)的X線診斷外，20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了X線計算機體層成像（computedtomography,CT)和介入放射學(xué)(interventionalradiology，IVR)。使X線在疾病的診斷、治療領(lǐng)域開創(chuàng)了嶄新的局面，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最快的學(xué)科之一。第2頁/共107頁X線的特征X線是一種波長很短的電磁波。波長范圍為0.0006～50nm。在電磁波譜中，居射線和紫外線之間，肉眼不可見。X線具有下列特征：●穿透性●攝影效應(yīng)●熒光效應(yīng)●電離和生物效應(yīng)第3頁/共107頁X線的特征●穿透性X線波長很短，具有很強的穿透性，能穿透一般可見光不能穿透的各種不同密度的物質(zhì)，并在穿透過程中受到不同程度的阻擋（我們稱為吸收）。第4頁/共107頁X線的特征●攝影效應(yīng)X線具有和普通可見光線同樣的感光效應(yīng)。涂有溴化銀的膠片，經(jīng)X線照射后，可以感光，形成潛影，經(jīng)顯、定影處理，感光的溴化銀中的銀離子被還原成金屬銀，并沉錠于膠片的膠膜上。此金屬銀的微粒，在膠片上呈黑色，而未感光的溴化銀，在定影和沖洗過程中，從X線膠片上被洗掉，因而顯出膠片基本的透明本色。這樣依曝光量的多少便形成了層次對比，構(gòu)成不同灰階的診斷用照片。第5頁/共107頁X線的特征●熒光效應(yīng)X線照射到某些結(jié)晶物質(zhì)后，能激發(fā)這些物質(zhì)產(chǎn)生肉眼可見的黃綠色或紫藍色熒光。這些熒光物質(zhì)如：硫化鋅鎘、鉑氰化鋇、鎢酸鈣等。這一特性是進行透視檢查的原理。第6頁/共107頁X線的特征●電離和生物效應(yīng)X線穿過物質(zhì)時，能產(chǎn)生電離作用，使物質(zhì)分解，由分子形成正、負離子。空氣的電離程度與空氣所吸收X線的量成正比，因而通過測量空氣電離的程度可計算出X線的量。X線進入人體，也產(chǎn)生電離作用，使人體產(chǎn)生生物學(xué)方面的改變，如：細胞的破壞、生長發(fā)育障礙等，即生物效應(yīng)。這是利用X線進行放射治療的原理，也是放射防護的理論基礎(chǔ)。第7頁/共107頁X線的原理X線影像的形成，應(yīng)具備三個基本條件：●首先X線應(yīng)具有一定的穿透力，這樣才能穿透被照射的組織結(jié)構(gòu)?！癖淮┩傅慕M織結(jié)構(gòu)，必須存在著密度和厚度的差異，這樣在穿透過程中被吸收后剩余下來的X線量才會是有差別的。第8頁/共107頁X線的原理●這個有差別的剩余X線，仍是不可見的，還必須經(jīng)過顯像這一過程，例如經(jīng)X線片，熒屏或電視屏顯示才能獲得X線影像。普通X線穿過人體，由組織自然結(jié)構(gòu)差異而形成的對比，稱為自然對比。是普通X線檢查的基礎(chǔ)。這種組織自然結(jié)構(gòu)差異的產(chǎn)生是由組織的密度和厚度所決定的。第9頁/共107頁X線的原理人體組織結(jié)構(gòu)的密度可歸納為三類：●高密度：骨組織、鈣化灶等?！裰械让芏龋喊ㄜ浌?、肌肉、神經(jīng)、實質(zhì)器官、結(jié)締組織、體液等。●低密度：脂肪組織以及存在于呼吸道、胃腸道等腔道內(nèi)的氣體等。在人體結(jié)構(gòu)中，密度高的組織，對X線吸收多，照片上呈白影，隨著密度的減低，X線吸收減少，照片呈黑影。第10頁/共107頁第11頁/共107頁X線的原理人體組織結(jié)構(gòu)和器官形態(tài)不同，厚度也不一致，厚的部分，吸收X線多，薄的部分則相反，因此同樣密度的組織器官隨厚度不同，在X線片上也呈現(xiàn)不同的黑白對比，厚的部分呈白影，薄的部分呈黑影。第12頁/共107頁X線檢查方法普通X檢查●透視（fluoroscopy)由于熒光亮度低，故須在暗室內(nèi)進行。透視前醫(yī)師要做好眼的暗適應(yīng)。采用影像增強電視系統(tǒng)，影像亮度明顯增強，效果更好。第13頁/共107頁X線檢查方法

透視的優(yōu)點：1.可轉(zhuǎn)動患者體位，改變方向進行觀察；2.可立即得出結(jié)論；

3.了解器官的動態(tài)變化，如心臟大血管運動、膈運動、胃腸蠕動等；

4.設(shè)備簡單，操作方便，費用較低。第14頁/共107頁X線檢查方法透視的缺點：1.熒屏亮度較低，影像對比度及清晰度較差，難于觀察密度與厚度差別較小的器官以及密度與厚度較大的部位。2.沒有客觀記錄，無法對比、會診。第15頁/共107頁X線檢查方法●X線攝影（radiography)所得攝影片稱平片，這是應(yīng)用最廣泛的檢查方法。優(yōu)點：1.圖像清晰，可以細微地觀察微小的病變；2.調(diào)整攝影條件可使密度厚度較大或密度、厚度差異較小的病變顯影；3.可作為客觀記錄，便于復(fù)查時對照和會診。第16頁/共107頁X線檢查方法缺點：1.費用較高；2.每一張照片只是該部位一定方向的攝影，不能對動態(tài)器官的功能進行觀察，不如透視方便和直接。這兩種方法各具優(yōu)缺點，互相配合，取長補短，可提高診斷符合率。第17頁/共107頁X線檢查方法特殊檢查●體層攝影（tomography)普通X線片是X線投照區(qū)域內(nèi)各種人體結(jié)構(gòu)，在這一方向上的綜合投影，不但前后重疊使部分影像不易分清，且易互相掩蓋。體層攝影則可通過特殊的裝置和操作獲得某一選定層面上的組織結(jié)構(gòu)影像，而不屬于選定層面的結(jié)構(gòu)則在投影過程中被模糊掉。體層攝影常用以明確平片難于顯示，重疊較多和處于較深部位的病變。多用于了解病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、病變邊緣、某一層面與周圍器官的關(guān)系，氣管內(nèi)腔腫物或狹窄、阻塞等病情。第18頁/共107頁X線檢查方法●記波攝影（kymography)采用特殊裝置以波形的方式記錄心、大血管搏動，膈運動和胃腸蠕動等?！窀咔Х鼣z影利用高千伏（120～140KV)X線攝影，使骨骼、軟組織、脂肪、氣體的密度差減小，因而即或數(shù)種陰影相互重疊，亦不致被骨影所遮蓋。這種照片的特點是雖然對比度較差，但層次特別多。主要用于胸部檢查。第19頁/共107頁高千伏攝影highKVradiography120KV以上管電壓，5-7mAS減少胸壁結(jié)構(gòu)干擾，清晰顯示細節(jié)第20頁/共107頁X線檢查方法●放大攝影采用微焦點和增大人體和照片距離以顯示較微細的病變。主要用于骨科觀察骨結(jié)構(gòu)的細小改變或血管造影放大攝影?！褴浘€攝影采用能發(fā)射軟X線的鉬靶管球，用以檢查乳腺等軟組織。第21頁/共107頁X線診斷原則●以分析客觀存在的X線影像為基礎(chǔ)，應(yīng)用X線剖學(xué)知識，判斷是否為正常結(jié)構(gòu)或病理影像。●結(jié)合X線知識解釋其動態(tài)學(xué)病理變化的含義，推測其病變性質(zhì)。●結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果，進行全面分析，得出診斷第22頁/共107頁X線診斷步驟1.首先應(yīng)注意投照技術(shù)條件，例如攝影位置是否準(zhǔn)確，攝影條件是否恰當(dāng)，即照片質(zhì)量是否滿足X線診斷需要。2.為了不至于遺漏重要X線征象，應(yīng)按一定順序，全面而系統(tǒng)地進行觀察。例如：分析胸片時，應(yīng)按一定順序，如從胸廓、肋骨、脊柱、胸骨、氣管、縱膈、心影、肺、膈這樣的順序或其他順序進行以免遺漏，分析肺片時，應(yīng)從肺尖到肺底，從肺門到肺野周邊，由左到右依次進行觀察。第23頁/共107頁X線診斷步驟3.在觀察分析過程中，應(yīng)注意區(qū)分正常與異常。為此，應(yīng)熟悉正常解剖與變異情況以及它們的X線表現(xiàn)。這是判斷病變X線表現(xiàn)的基礎(chǔ)。4.觀察異常X表現(xiàn)時，應(yīng)注意觀察它的部位和分布、數(shù)目、形狀、大小、邊緣、密度及其均勻性、有無中空或鈣化及它和鄰近器官組織的關(guān)系等。因為分析這些X線表現(xiàn)，才可能推斷該異常影像的病理基礎(chǔ)，找出其中最有意義的X線征象，用一種或幾個病理變化來解釋，即提出初步的X線診斷。第24頁/共107頁X線診斷步驟5.提出的初步X線診斷是否正確，還必須用其他臨床資料和影像診斷檢查結(jié)果加以驗證。臨床資料中的年齡、性別、職業(yè)史、接觸史、生活史、體征及重要檢查發(fā)現(xiàn)和治療經(jīng)過等，對確定X線診斷都有重要意義。如初步考慮的X線診斷與其他臨床資料是吻合的，則診斷的準(zhǔn)確性就比較大，若解釋不通則應(yīng)全面進行復(fù)核。應(yīng)當(dāng)指出，X線診斷是以形態(tài)病理學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)，在某些病變早期，X線表現(xiàn)的陰性結(jié)果不能排除疾病的存在，有時X線檢查陽性結(jié)果晚于病理和臨床，應(yīng)引起注意。第25頁/共107頁X線診斷結(jié)果●肯定性診斷，即經(jīng)過X線檢查，可以確診。●否定性診斷，即經(jīng)過X線檢查，排除了某些疾病?！窨赡苄栽\斷，即經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)了某些X線征象，但不能確定病變性質(zhì)，因而列出幾個可能性。第26頁/共107頁呼吸系統(tǒng)因肺為含氣組織，密度低，與周圍高密度的組織和器官構(gòu)成鮮明的自然對比，為X線構(gòu)成鮮明的自然對比，為X線提供了有利條件，許多肺部疾病可借助X線檢查顯示其部位、形態(tài)及大小，診斷效果好，方法簡便，因此應(yīng)用最廣。肺部疾病的X線表現(xiàn)是肺部病理生理和病理解剖的反映，不能直接反映組織學(xué)改變。在診斷中必須密切結(jié)合臨床，進行全面分析，才能作出正確診斷。某些較早期和過于細微的病變，X線檢查尚不能顯示。氣管或支氣管內(nèi)的早期病變，則必需用特殊攝影檢查才能發(fā)現(xiàn)。第27頁/共107頁透視胸部熒光透視(chestfluoroscopy)方法簡單，經(jīng)濟，應(yīng)用最廣。但缺點是醫(yī)生和患者所接受的射線量遠較攝影時高，不易發(fā)現(xiàn)細微病變和無永久性圖象記錄。因此只作為必要的輔助檢查。現(xiàn)在由于影像增強電視系統(tǒng)的應(yīng)用以及隔室透視在一定程度上減少了醫(yī)生、患者所接受的射線量。第28頁/共107頁透視透視前應(yīng)做好暗適應(yīng)準(zhǔn)備，了解病史，明確檢查的目的和要求，結(jié)合病史和過去的胸片或透視報告。除去體表影響透視的物品。一般取立位，依據(jù)病情可用半臥位或臥位。先觀察胸部全貌，然后自肺尖向下左右對比觀察各肺野，膈、縱膈、心臟大血管，若發(fā)現(xiàn)異常陰影，則需轉(zhuǎn)動患者，改變體位及呼吸狀態(tài)進一步觀察第29頁/共107頁肺與縱膈的透視檢查簡便、經(jīng)濟多方位多角度觀察功能變化輻射量大無永久紀(jì)錄清晰度差多數(shù)大醫(yī)院已作為胸部攝片的補充檢查第30頁/共107頁攝影攝影(radiography)前必須了解攝影的目的和要求，攝影的位置最常用的是站立后前位（病人胸前壁靠片，X線自背后射入。應(yīng)包括全部肺野、胸廓、肋膈角和下頸部）。為了更好的顯示病灶或?qū)Σ∽儨?zhǔn)確定位，尚有側(cè)位、斜位和前弓位。第31頁/共107頁胸部攝片Chestradiography常規(guī)：站立后前位側(cè)位：病變定位第32頁/共107頁體層攝影在X線平片上，各層結(jié)構(gòu)因相互重疊，影響觀察，為了清楚顯示要觀察的層面，可在透視或正側(cè)位平片的基礎(chǔ)上進行體層攝影。體層攝影可用于：1.顯示病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、部位及毗鄰關(guān)系。2.確定有無空洞、鈣化。3.顯示肺部病變與支氣管的關(guān)系，以及支氣管有無狹窄擴張阻塞。4.顯示肺門淋巴結(jié)是否腫大。第33頁/共107頁支氣管造影顯示支氣管擴張的程度、范圍以確定手術(shù)方式第34頁/共107頁支氣管造影支氣管造影(bronchography)系利用注入碘油等造影劑，使支氣管顯影，以觀察支氣管腔內(nèi)外情況。適應(yīng)證：1.明確支氣管擴張的有無，部位及范圍；2.支氣管狹窄的部位，狹窄程度；3.經(jīng)平片、體層攝影不能確診的肺癌；4.了解不張肺葉支氣管腔的情況，以確定肺不張的原因。第35頁/共107頁支氣管造影禁忌證：1.呼吸道急性感染；2.活動性肺結(jié)核；3.嚴重心、肺功能不全；4.甲狀腺功能亢進或?qū)Φ鈩┻^敏者，不宜用碘油造影。第36頁/共107頁支氣管造影

支氣管造影檢查有一定的危險性，檢查前要向患者講明造影的方法，目的及可能有的痛苦，取得患者的合作。造影前4小時及造影后4小時禁食，術(shù)前一天作碘及麻醉劑過敏試驗。痰量多者，術(shù)前應(yīng)體位引流。第37頁/共107頁呼吸系統(tǒng)閱片●胸部照片的習(xí)慣擺法是照片的右側(cè)放在閱片的左方，如胸部透視位置?！衽袛嘈仄馁|(zhì)量，根據(jù)以下幾點：1、全胸是否都包括在照片內(nèi)，肩胛骨要拉出肺野之外。2、位置是否端正,兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)端與中線距離相等。3、曝光條件良好，能看到第1-4胸椎體及其椎間隙?！耖喿x胸片，按一定順序進行，一般是由胸廓-縱膈-橫膈-肺部上、中、下肺野-肺門，且要兩側(cè)對比地看。第38頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)

正常胸部X線影像是胸部各種組織和器官重疊的總和投影。應(yīng)熟悉后前位及側(cè)位片上各種影像的正常及變異表現(xiàn)，以免誤診。第39頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)●胸廓由軟組織和骨骼組成軟組織中易引起誤診的部分：1.胸鎖乳突肌兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利，均勻致密的影像。當(dāng)頸部偏斜時，兩側(cè)胸鎖乳突肌影可不對稱，易誤認為肺尖病變。2.鎖骨上皮膚皺褶為鎖骨上與其平行的3～5mm寬的薄層軟組織影。軟組織第40頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)3.胸大肌在肌肉發(fā)達的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成由外上向內(nèi)下延伸的扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)明顯。4.女性乳房及乳頭女性乳房可在兩肺下野形成下緣清楚的半圓形致密影，不可誤認為肺炎。乳頭在下肺野顯示為圓形結(jié)節(jié)樣陰影，易誤認為肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶。軟組織第41頁/共107頁可能引起誤診的胸部軟組織和骨骼圖像第42頁/共107頁乳頭與乳房第43頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)1.肋骨起于胸椎兩側(cè)，后段呈水平向外走行，前段自外上向內(nèi)下傾斜走行形成肋弓。其前端是肋軟骨，不顯影。成年后肋軟骨隨年齡增長出現(xiàn)不規(guī)則的條狀、斑片狀鈣化，無病理意義。肋骨有多種先天性變異，如頸肋、叉狀肋，肋骨聯(lián)合。2.肩胛骨位于胸廓后外上方，內(nèi)緣可與肺野外帶重疊，易誤認為胸膜增厚。骨骼第44頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)3.鎖骨附于胸骨于肩胛骨之間，其內(nèi)端下緣有半月形凹陷，易誤認為骨質(zhì)破壞。4.胸骨胸骨在后前位片上與縱膈影重疊，只有胸骨柄兩側(cè)外上角可突出于縱膈影之外，易誤認為縱膈病變。5.胸椎胸椎的橫突可突出于縱膈影之外，勿誤認為是增大的淋巴結(jié)。骨骼第45頁/共107頁胸廓骨骼肋骨胸骨鎖骨肩胛骨胸椎第46頁/共107頁鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)菱形窩第47頁/共107頁肩胛骨第48頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)縱膈位于胸骨之后，胸椎之前，界于兩肺之間。其主要結(jié)構(gòu)有心、大血管、氣管、主支氣管、食管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。除氣管及主支氣管可以分辨外，其余結(jié)構(gòu)間無明顯對比，只能顯示其與肺相鄰的輪廓?？v膈的分區(qū)在判斷縱膈腫塊的來源和性質(zhì)上有著重要的意義。縱膈的劃分現(xiàn)在一般采用九分區(qū)法，即將縱膈劃分前、中、后及上、中、下共九個區(qū)?？v膈第49頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)前縱膈系胸骨之后，心、大血管之前的狹長三角區(qū)。中縱膈相當(dāng)于心、主動脈弓、氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域。后縱膈指食管以后和胸椎旁區(qū)位置。自胸骨柄、體交界處至第4胸椎下緣連一水平線，其上為上縱膈，其下至第8胸椎下緣（相當(dāng)于肺門下緣）的水平線為中縱膈，肺門下緣以下至膈為下縱膈?？v膈第50頁/共107頁第51頁/共107頁第52頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)正?？v膈于臥位及呼氣時，寬而短，立位及吸氣時窄而長，尤以小兒為著。嬰幼兒的胸腺可使縱膈增寬，呈帆形或僧帽狀影。正?？v膈居中，一側(cè)胸腔壓力增高，如一側(cè)胸腔大量積液或積氣，一側(cè)肺氣腫或巨大占位性病變，縱膈可被推向健側(cè)；一側(cè)胸腔壓力減低，如肺不張和廣泛胸膜增厚，縱膈可被牽向患側(cè)。縱膈第53頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)縱膈可因炎癥、腫瘤、增大淋巴結(jié)等病變而呈普遍或局限性增寬。當(dāng)支氣管發(fā)生部分性阻塞時，由于呼吸時，兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時發(fā)生左右擺動，稱縱膈擺動。氣體進入縱膈形成縱膈氣腫，可在兩側(cè)邊緣出現(xiàn)透明的氣帶影。縱膈第54頁/共107頁縱膈的變化增寬變窄移位局部包塊第55頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)膈后前位上呈圓頂狀，分為左右兩葉。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，在內(nèi)側(cè)與心形成心膈角。膈的最高點近內(nèi)前方，后肋膈角是胸腔最低點。右膈頂較左膈頂高1～2cm，位于第9～10后肋的水平，相當(dāng)于第6前肋間隙。運動范圍1～3cm，深呼吸時可達3～6cm。膈的形態(tài)、位置及運動，可因膈的發(fā)育和胸腹腔病變而出現(xiàn)變化。膈肌第56頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)膈的局部可發(fā)育較薄，向上呈半圓形隆起，稱局限性膈膨升，多發(fā)生于右側(cè)，中老年多見，為正常變異。有時深吸氣時，膈可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時受肋骨牽拉所致。胸腔及腹腔的壓力改變可影響膈的位置。胸腔壓力減低如肺不張，肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。膈肌第57頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)反之，胸腔壓力升高可使膈降低，如肺氣腫、胸腔積液、氣胸等。胸腹腔的炎癥均可使膈運動減弱，膈神經(jīng)麻痹時，可出現(xiàn)矛盾運動，即吸氣時正常側(cè)下降而患側(cè)上升，呼氣時則反之。膈肌第58頁/共107頁膈內(nèi)前側(cè)高的圓頂狀右側(cè)較高一般位于第9-10后肋或第6前肋水平呼吸幅度1-3（3-6）cm與胸壁相交肋膈角與心臟相交心膈角第59頁/共107頁膈變異局限性膈膨升波浪膈與梯狀膈第60頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)胸膜分為兩層，襯于胸壁內(nèi)面，膈面與縱膈面的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜，正常時胸膜不顯影，只有在胸膜反褶處X線與胸膜走行方向平行時，在X線上顯示為薄層狀或線狀致密影，見于肺尖胸膜反褶及葉間裂反褶。胸膜第61頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿意，但在體層攝影和支氣管造影時則可清楚顯示。氣管起于環(huán)狀軟骨下緣，在第5、6胸椎平面分為左右主支氣管。氣管分叉部形成隆突，分叉角度為60°～85°，兩側(cè)主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側(cè)為20°～30°;左側(cè)為30°～45°。兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分為段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。氣管第62頁/共107頁氣管寬度1.5—2cm長度11—13cm第5-6胸椎水平分支氣管分叉角（隆突角）60—85度第63頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)熟悉兩側(cè)肺葉及肺段支氣管的名稱及分支形式，有利于根據(jù)正側(cè)位胸片判斷肺內(nèi)病變位于哪一肺葉或肺段。一般用數(shù)字表示肺段支氣管的名稱。兩側(cè)支氣管的分支形式不完全相同，有以下幾點差異：1.右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管；左主支氣管分為上、下兩支肺葉支氣管。氣管第64頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)2.右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下（舌）部支氣管，然后再分別分出肺段支氣管。3.右上葉支氣管分為尖、后、前三支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖后支及前支兩支肺段支氣管。氣管第65頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)4.右側(cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開口前的一段稱為中間支氣管，左側(cè)無中間支氣管。5.右下葉支氣管共分為背、內(nèi)、前、外、后五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分出背、內(nèi)前、外、后四支肺段支氣管。氣管第66頁/共107頁支氣管左右側(cè)支氣管分支形式與肺葉一致，了解雙側(cè)支氣管的分支有利于判斷肺部病變的解剖位置。主-葉-段-亞段-小-細亞段呼吸-肺泡管-肺泡囊呼吸-肺泡管-肺泡囊肺泡（38級）第67頁/共107頁左右支氣管的差別第68頁/共107頁右側(cè)左側(cè)上葉1尖支上葉上部支氣管1+2尖后支2后支3前支3前支下部支氣管（舌部）4上舌支中間支氣管5下舌支中葉4外支5內(nèi)支下葉6背支7內(nèi)基底支下葉6背支8前基底支7+8內(nèi)前基底支9外基底支9外基底支10后基底支10后基底支第69頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)肺的各解剖部分的投影在X線上表現(xiàn)為肺野、肺門及肺紋理。肺野是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。兩側(cè)肺野的透明度近似，深吸氣時肺內(nèi)氣量多，透明度高，呼氣時則透明度低，以兩肺中下野表現(xiàn)明顯。為了便于標(biāo)明病變位置，人為地將每側(cè)肺野縱行分為三等份：稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4前肋下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。肺野第70頁/共107頁第71頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)肺門(hilarshadow)系肺根部投影，由肺動脈、靜脈、支氣管及淋巴組織所構(gòu)成，肺動脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分。后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第2～4前肋間，左側(cè)比右側(cè)高1～2cm。右上肺靜脈的后下靜脈干與右下肺動脈干相交成一鈍角，稱肺門角。肺門第72頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)肺門側(cè)位時兩側(cè)肺門大部重疊，右肺門略偏前。形似尾部拖長的逗號，肺門的前緣為右上肺靜脈干，后上緣為左肺動脈弓構(gòu)成，逗號形尾部由兩下肺動脈干構(gòu)成。肺血管、淋巴組織病變、腫瘤炎癥都可引起肺門結(jié)構(gòu)、位置、密度及大小的改變，在X線檢查時應(yīng)仔細觀察。肺門第73頁/共107頁肺門結(jié)構(gòu)-11.氣管2.右主支氣管3.右肺動脈4.下后肺靜脈干5.右下肺動脈6.肺門角7.中間支氣管8.右上肺靜脈9.右下肺靜脈10.左肺動脈弓11.舌葉動脈12.左下肺動脈13.左上肺靜脈14.左下肺靜脈

第74頁/共107頁肺門結(jié)構(gòu)-2右上肺靜脈分支與右下肺動脈干相交處為肺門角。右下肺動脈干直徑小15mm（小兒與氣管直徑相當(dāng)）。左上肺靜脈與左下肺動脈相交處為肺門點。第75頁/共107頁肺門異常肺門增大1.肺門血管擴張2.肺門淋巴結(jié)增大3.支氣管腫瘤肺門縮小肺門移位密度增高第76頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)肺紋理(lungmarkings)為自肺門向肺野呈放射狀分布的干樹枝狀影。由肺動、靜脈、支氣管和淋巴管等組成，主要成分是肺動脈分支，肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細。正常時肺下野紋理較上野粗，特別是右肺下野因無心影重疊更為明顯。肺紋理第77頁/共107頁肺紋理肺紋理主要由肺動脈分支形成。觀察肺紋理的變化主要依據(jù)印象、劃線和對比等方法。第78頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)肺紋理增強血管性肺紋理增強：肺紋理較粗大，邊緣較清楚，從肺門向肺野保持血管走行的特征。肺靜脈高壓時肺紋理增多增粗，以兩肺上野為明顯，肺野透明度較低；而肺動脈高壓所致的肺紋理增強主要是兩肺較大肺動脈分支擴張、增粗。肺野較清晰。前者常見于二尖瓣狹窄，后者常見于心臟間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。肺紋理第79頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)2.支氣管性肺紋理增強：肺紋理粗細不勻，其中常夾雜變形紋理和小蜂窩影像，有時還可見“軌道征”，以兩肺下野較明顯。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥等。3.淋巴性肺紋理增強：肺紋理在兩肺內(nèi)呈纖細的網(wǎng)狀，常見于塵肺（如矽肺）、癌性淋巴管炎等。肺紋理增強是一個X線征象，孤立地報告肺紋理增強，其臨床價值較小。只有認真分析肺紋理增強的性質(zhì)，并與其他X線表現(xiàn)和臨床情況結(jié)合起來，才有較大的診斷價值。肺紋理第80頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)肺紋理減少大多數(shù)情況下意味著肺血管減少變細，即“肺缺血癥”，常見于肺氣腫或右心排血量減少。一方面是毛細血管床的收縮變細，另一方面是肺體積擴大使肺紋理散開的緣故，X線表現(xiàn)為肺外紋理減少，肺門的血管可正?；驍U大，全肺含氣量過多。也可見于單側(cè)，如一側(cè)肺氣腫、巨大肺大皰，單側(cè)肺動脈栓賽或肺動脈發(fā)育不全。肺紋理第81頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)在肺門和肺野內(nèi)帶區(qū)，血管和支氣管的分支走行方向與X線投射方向平行時，則顯示為致密小圓點或環(huán)形透亮影。觀察肺紋理時應(yīng)注意其多少、粗細、分布、有無扭曲變形等。其正常粗細和多少并無明確標(biāo)準(zhǔn)，但變化明顯時則不難確定。肺紋理的改變受多種因素影響，密切結(jié)合臨床進行分析，對多種心肺疾病的診斷有重要意義。肺紋理第82頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)肺葉(lobe)屬解剖學(xué)范疇，與肺野的概念不同。正常情況下，除非葉間胸膜顯影可借以分辨肺葉外，在胸片上并不能顯示各肺葉的界限。但結(jié)合正、側(cè)位胸片，卻可推斷各肺葉的大致位置，借以確定病變部位。肺葉第83頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉，各肺葉由葉間裂分膈。右肺有斜裂與水平裂兩個葉間裂。側(cè)位片上右肺斜裂起自第4胸椎水平，向前下斜行達膈前部距前肋膈角2～3cm處，水平裂起自斜裂的中部，向前稍向下達前胸壁。水平裂上方為上葉，下方為中葉，斜裂的后下方為下葉。肺葉第84頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)左肺只有斜裂，其起點較右側(cè)者略高，其前上方為左上葉，后下方為左下葉。左肺上葉相當(dāng)于右肺上、中兩葉。肺葉在后前位像上前后重疊，如右下肺中葉與下葉完全重疊，中葉在前，下葉在后。在確定病變的部位時應(yīng)結(jié)合側(cè)位片，根據(jù)葉間裂的位置，辨別病變在哪個肺葉或肺段。肺葉第85頁/共107頁正位第86頁/共107頁右側(cè)位和左側(cè)位第87頁/共107頁肺葉-右肺上葉第88頁/共107頁肺葉-右肺中葉第89頁/共107頁肺葉-右肺下葉第90頁/共107頁肺葉-左肺上葉第91頁/共107頁肺葉-左肺下葉第92頁/共107頁胸部正常X線表現(xiàn)

肺段（segment)肺葉由2～5個肺段組成，各有其相應(yīng)的支氣管。正常情況下X線不能顯示肺段的界限，只有在病理情況下如肺不張或肺實變時，才能看到肺段的輪廓。肺段的名稱與相應(yīng)的支氣管一致。肺段第93頁/共107頁右側(cè)左側(cè)上葉1尖支上葉上部支氣管1+2尖后支2后支3前支3前支下部支氣管（舌部）4上舌支中間支氣管5下舌支中葉4外支5內(nèi)支下葉