氣胸的診治課件

氣胸的診治課件第1頁/共59頁氣體進入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。21、氣胸（pneumothorax）第2頁/共59頁3第3頁/共59頁外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。42、分類第4頁/共59頁自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸）

指無明確病因可稽，平素身體健康，肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。繼發(fā)性氣胸

存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。5第5頁/共59頁原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長男性。發(fā)病機制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個獨立的危險因素。63、病因和發(fā)病機制第6頁/共59頁繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見COPD和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。7第7頁/共59頁根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸84、臨床類型第8頁/共59頁閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時均無氣體進入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。9第9頁/共59頁張力性（高壓性）氣胸10破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時活瓣開啟，氣體進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。第10頁/共59頁開放性（交通性）氣胸11破裂口較大，吸氣與呼氣時空氣可自由進出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。第11頁/共59頁【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

胸痛常突然發(fā)生胸痛、多局限于患側(cè)，呈針刺樣或刀割樣疼痛，時有向患側(cè)肩部射呼吸困難

患者可有不同程度的胸悶、呼吸困難，其程度與患者原有肺臟功能狀況、氣胸類型、肺被縮面積以及氣胸發(fā)生的速度快慢有關(guān)第12頁/共59頁呼吸困難如基礎(chǔ)肺功能良好且為閉合性氣胸，肺被壓縮面積＜20％，則呼吸困難較輕有些青壯年患者，肺即使被壓縮面積＞90％，由于基礎(chǔ)肺功能好，而無明顯呼吸困難對于基礎(chǔ)肺功能較差患者，即使肺被壓縮面積＜10％~20％，亦可見明顯呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭死亡繼發(fā)性氣胸臨床癥狀較原發(fā)性者更為嚴(yán)重，且有癥狀與肺被壓縮程度不成比例現(xiàn)象存在第13頁/共59頁呼吸困難（2）張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺臟明顯被壓縮，患者可有明胸悶、呼吸困難、心悸、高度精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀慢性氣胸者，由于通氣血流比例調(diào)整和代償，患者逐漸適應(yīng)，胸痛和呼吸困難可不明顯第14頁/共59頁少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失15第15頁/共59頁【影象學(xué)檢查】一、X線檢查

為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法胸部X線攝片或透視可顯示肺被壓縮的程度是否存在縱隔移位胸腔積液和胸膜粘連第16頁/共59頁一、X

線檢查典型氣胸的X線征象為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織，而陰影以外為無肺紋的胸腔氣體此方法簡便、快速第17頁/共59頁第18頁/共59頁2023/4/1519第19頁/共59頁20第20頁/共59頁21第21頁/共59頁二、胸部CT

檢查見胸膜腔存在無肺紋理的低密度影汽體人對于少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸部位易受組織重疊者，CT則顯示出優(yōu)勢。同樣CT檢查對于確定局限氣胸的部位、程度、形態(tài)十分有意義CT對于預(yù)測氣胸復(fù)發(fā)有幫助。若CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大的肺大皰或多個肺大皰，則復(fù)發(fā)機會增加第22頁/共59頁23第23頁/共59頁24第24頁/共59頁25第25頁/共59頁26第26頁/共59頁【診斷和鑒別診斷】根據(jù)癥狀、體征及X線檢查可確診在無條件或病情危重不允許做X線檢查時，可行診斷性胸穿抽氣 自發(fā)性氣胸應(yīng)與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大皰、支氣管肺囊腫及膈疝等鑒別診斷第27頁/共59頁閉合性/開放性/張力性氣胸的鑒別胸腔鏡檢查對自發(fā)性氣胸病因診斷率在90％以上胸膜腔造影有助于胸膜病變的診斷和鑒別診斷胸膜腔內(nèi)氣體分析可鑒別氣胸的類型PPCO2/PPO2>1閉合性氣胸PPCO2/PPO2>1開放性氣胸0.4<PPCO2/PPO2>1張力性氣胸第28頁/共59頁鑒別診斷一、慢性阻塞性肺氣腫

患者可有氣急、呼吸困難，肺部檢體亦有叩診過清音，呼吸音降低等較難準(zhǔn)確與氣胸鑒別的體征。一般慢阻肺患者的呼吸困難等臨床表現(xiàn)呈逐漸加重，而氣胸大多為突發(fā)癥狀加重。如慢阻肺者氣急等突發(fā)加重，應(yīng)注意同時合并氣胸可能。胸部X線檢查可以做出鑒別第29頁/共59頁二、支氣管哮喘

支氣管哮喘者常有多年反復(fù)發(fā)作的病史，如經(jīng)規(guī)范哮喘的治療，體檢兩肺哮鳴音不對稱，則應(yīng)考慮合并氣胸可能，及時X線檢查以資鑒別第30頁/共59頁三、急性心肌梗死患者可有胸悶、胸痛，甚至休克、呼吸困難等氣胸相類似表現(xiàn)，氣胸者心電圖改變偶可呈似心絞痛和心肌梗死表現(xiàn)，有誤診的報道。根據(jù)病史（高血壓、冠心?。w征、心電圖、尤其X線檢杏．可予以鑒別第31頁/共59頁四、急性肺栓塞近年來我國日漸多見，可突發(fā)起病，胸痛、呼吸困難，或胸悶、發(fā)熱，咯血，常有下肢或盆腔靜脈炎、骨折、房顫或長期臥床史。目前本病漏診和誤診率高。體檢和X線檢查（包括CT、核磁共振檢查、核素造影等）有助于鑒別第32頁/共59頁五、肺大皰位于肺周邊部位肺大皰，尤其巨大肺大皰易被誤診為氣胸。肺大皰者病史長，癥狀進展緩慢。無突發(fā)胸痛和呼吸困難。X線多軸透視在某一方位可呈圓形或卵圓形陰影。大皰邊緣看不到發(fā)線狀胸膜界。皰內(nèi)可見到細(xì)小條肺紋理，為肺血管或肺小葉的遺留物第33頁/共59頁鑒別診斷六、單側(cè)透明肺

幼年時期常有較嚴(yán)重的下呼吸道感染。胸透時觀察呼氣相，縱隔可向健側(cè)移位，而且吸氣相時可恢復(fù)到原位或移向病側(cè)。而張力性氣胸縱隔移位向健側(cè)，且不隨吸變化七、單側(cè)肺發(fā)育不良八、其他胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性潰瘍可出現(xiàn)胸痛、上腹痛或氣急等癥狀，亦需與發(fā)性氣胸相鑒別第34頁/共59頁6.3氣胸量的評估過去對氣胸量的估計往往存在過低估計的傾向。在新的指南中對氣胸量進行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量，小于2cm的定為少量。35第35頁/共59頁氣胸帶/同側(cè)膈面法

采用kircher方法計算，具體方法如下：

在氣胸側(cè)，以脊柱中點至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個一側(cè)肺野），當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時，肺組織受壓約為95%。36第36頁/共59頁新指南計算方法氣胸壓縮比例＝（B3-A3）/B32023/4/1537AB第37頁/共59頁【治療】基本原則自發(fā)性氣胸治療的基本原則使漏口閉合、不留殘腔評估自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)可能性，盡可能降低復(fù)發(fā)危險因素亦是治療中不可忽略的方面第38頁/共59頁治療方案治療方案主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、氣胸的類型及其肺部的壓縮程度、有無肺部基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的頻次、有無并發(fā)癥、復(fù)發(fā)危險性等綜合判斷加以選擇主要包括保守治療、排氣治療、外科手術(shù)、胸膜粘連術(shù)第39頁/共59頁一、保守治療保守治療主要適用于肺被壓縮面積＜20％。單側(cè)性、首次發(fā)病。囑患者嚴(yán)格臥床，通常7~10天內(nèi)吸收。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療，有利于胸膜腔內(nèi)氣體吸收，吸收速率1.25%/d，吸氧后吸收速率可增加4倍,使肺復(fù)張所需時間縮短對于老年患者，尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾病者，由于容易發(fā)展成為呼吸衰竭，即使氣胸量較少時也不宜倡導(dǎo)保守治療第40頁/共59頁一、保守治療應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺病或支氣管哮喘，則應(yīng)給予及時有效解痙平喘治療；肺結(jié)核合并氣胸，需積極抗結(jié)核化療；肺和支氣管感染需選用有效的抗菌藥物治療；避免惡化氣胸，以利于促進自發(fā)性氣胸胸膜破口的閉合、縮短肺復(fù)張的時間

第41頁/共59頁二、排氣治療1.胸腔穿刺抽氣通常部位選擇在患側(cè)胸部鎖骨中線外第2肋間局限性氣胸則應(yīng)選擇對應(yīng)的最佳穿刺點針可直接與50~100ml注射器或氣胸箱連接。后者可測定胸腔內(nèi)壓力，并觀察抽氣治療后胸膜腔內(nèi)壓力變化第42頁/共59頁1.胸腔穿刺抽氣每次抽氣一般不宜超過1000ml。閉合性氣胸肺被壓縮面積＜20％，通常無須抽氣，如肺被壓縮＞20％，且呼吸困難較明顯，則應(yīng)抽氣治療原發(fā)性、單純性氣胸穿刺抽氣治療成功率約60％，而繼發(fā)性氣胸（交通性和張力氣胸為主）有效率僅為30％如遇張力性氣胸應(yīng)立即排氣減壓以避免并發(fā)癥的發(fā)生，如病情危急又缺少抽氣設(shè)備時，可選用粗的輸液針直接刺人胸膜腔，使胸膜腔與外界相通，以暫減胸膜腔壓力第43頁/共59頁2.胸腔閉式引流胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸常用方法插管部位多選擇病鎖骨中線第2肋間或腋前線第4~5肋間如果為局限性氣胸，或胸腔積液較多者，則需胸透或胸片定位，甚至必要時可同時兩個部位置管第44頁/共59頁胸腔閉式引流的適應(yīng)癥胸腔閉式引流適用于張力性氣胸、交通性氣胸，及心肺功能較差而癥狀較重的部分閉合性氣胸者反復(fù)復(fù)發(fā)的氣胸也應(yīng)考慮胸腔閉式引流治療原發(fā)自發(fā)性氣胸通常單次置管引流可使肺臟復(fù)張，而繼發(fā)自發(fā)性氣胸因有粘連帶存在，等諸多因素，時常需多部位多次置管第45頁/共59頁第46頁/共59頁胸腔閉式引流的注意事項1如果單純負(fù)壓排氣無效，或慢性氣胸，可應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流，采用持續(xù)負(fù)壓裝置（吸引器或中心負(fù)壓管道）與壓力調(diào)節(jié)瓶相連，并將調(diào)壓瓶與單純負(fù)壓引流水封瓶連接，通過調(diào)壓管進水的深度來調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，通常負(fù)壓范圍維持在-8~12cmH2O，以免負(fù)壓過大造成肺損傷第47頁/共59頁第48頁/共59頁胸腔閉式引流的注意事項2置管后水封瓶中不再有氣泡溢出，且經(jīng)胸部X線證實肺已完全復(fù)張，則給予夾管觀察24~48h，復(fù)查氣胸未再出現(xiàn)，可行拔管，凡士林蝶型膠布覆蓋手術(shù)切口。在整個閉式引流過程中，水封瓶必需低于胸腔位置，避免水封瓶中水倒流入胸腔第49頁/共59頁三、外科手術(shù)治療外科手術(shù)主要適用于：長期漏口未能封閉，持續(xù)負(fù)壓吸引肺仍不能復(fù)張雙側(cè)氣胸胸膜臟層纖維化者血氣胸張力性氣胸閉式引流失敗合并有巨大肺大皰第50頁/共59頁近年來報道經(jīng)胸腔鏡尤其電視胸腔鏡下進行氣胸的外科手術(shù)治療取得良好療效，微創(chuàng)且安全，增加依從性，縮短住院時間。手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低．僅為0.6％~2％。但手術(shù)治療費用高，受到患者基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)、出凝血機制等方面限制第51頁/共59頁四、胸膜粘連療法對于多次復(fù)發(fā)性氣胸，持續(xù)性氣胸，雙側(cè)氣胸，合并肺大皰，且心肺功能不能耐受剖胸手術(shù)者可采用胸膜粘連療法,滑石粉引起胸膜粘連有效率高達90％以上，且其粘連強度較四環(huán)素明顯為高第52頁/共59頁五、其他治療采用纖維支氣管鏡或胸腔鏡直視下對準(zhǔn)漏氣口噴霧或注人纖維蛋白膠、滑石粉等粘連劑或激光燒灼凝固方法可以封閉氣胸胸膜層口，已有成功報道