氯氮平急性中毒所致吸入性肺炎學習

氯氮平急性中毒所致吸入性肺炎學習第1頁/共12頁氯氮平所致吸入性肺炎第2頁/共12頁吸入性肺炎的簡介

吸入性肺炎是由于上呼吸道、口咽部分泌物及食道、胃內(nèi)容物誤吸入下呼吸道引起的肺實質感染。吸入性肺炎的常見原因有誤吸、嘔吐、咽反射異常、吞咽功能障礙、咳嗽反射減弱等。第3頁/共12頁氯氮平常引起吸入性肺炎氯氮平為二苯二氮雜卓類抗精神病藥，對治療急、慢性精神分裂癥，難治性精神病患者有較好的效果，且費用低廉，但副作用多。流涎是氯氮平的主要副作用之一，也是引起吸入性肺炎的主要原因。第4頁/共12頁氯氮平所致吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)氯氮平所致吸入性肺炎的常見癥狀有：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、有時還會出現(xiàn)意識障礙。氯氮平所致吸入性肺炎的典型體征是：肺部聞及濕羅音。實驗室檢查顯示：白細胞計數(shù)及比值升高。影像學改變有：肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)斑片狀模糊影。第5頁/共12頁氯氮平引起吸入性肺炎的機制使用氯氮平治療的患者中有31-54%的患者存在流涎。流涎常常出現(xiàn)在氯氮平治療的早期、并且與加量過快有關。在抗精神病藥物中，氯氮平的抗膽堿能效應最強，人們預期氯氮平會導致口干，然而事實與預期相反，氯氮平常引起流涎。第6頁/共12頁氯氮平引起吸入性肺炎的機制有人認為，氯氮平可通過激動唾液腺腺泡上的膽堿能M4受體和α2腎上腺素能受體，導致唾液分泌增加。然而有研究顯示，流涎的患者與正常人群相比，唾液分泌量并無增加。因此氯氮平所致流涎可能與抗多巴胺能作用導致的吞咽障礙有關。此外，由于睡眠時喉肌處于松馳狀態(tài),吞咽反射減弱。在睡眠姿勢不當時,尤其是仰臥時易受涎液返流經(jīng)會厭部滲入支氣管,從而引起肺炎。第7頁/共12頁病例討論Mr.C,a26yearoldmalewithschizophreniaparanoidtypeandalonghistoryofnumerouspsychiatrichospitalizationswasadmittedtoourinpatientunitfortreatmentofdifficultysleeping,paranoia,auditoryhallucinationsandinabilitytofunctionfollowingnon-compliancewithhismedication(risperidone).Hismedicalhistorywasunremarkable.Completebloodcount,basicmetabolicpanel,andthyroidstimulatinghormonelevelswerewithinnormallimits.Onourinpatientunit,hewasfoundtobeirritable,guarded,internallypreoccupied,gesturingandtalkingtohimself.Hispastpsychiatrichistorywassignificantforfailuretorespondtomultipletypicalandatypicalantipsychotics(chlorpromazine,fluphenazine,perphenazine,quetiapine,olanzapine,aripiprazole,ziprazidone).Hehadpartialresponsetorisperidonedescribedbyhisoutpatientpsychiatristasmoderatereductionofparanoiaandhallucination.Mr.Cwasrestartedonrisperidonewhichwastitratedupto4mgtwiceaday.Heremainedparanoid,disorganizedwithauditoryhallucinationstellinghimthathewasthesonofafamoussinger.Onday10ofadmission,haloperidolwasaddedandtitratedupto10mgbid.Despitebeingontwoantipsychoticsformorethan3weeks,Mr.Cdidn’timproveandthedecisionwasmadetodiscontinuerisperidone,haloperidolandstartclozapine.

C先生是一位26歲的偏執(zhí)型精神分裂癥患者，曾多次住院。曾用過多種抗精神病藥，包括奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、奮乃靜、氯丙嗪，療效欠佳。C先生對利培酮反應為部分有效，入院時利培酮的劑量為4mgBid，仍存在妄想、言行紊亂、幻聽。入院第10天聯(lián)合使用氟哌啶醇10mgBid。聯(lián)合用藥3周后，癥狀無緩解，遂停用利培酮和氟哌啶醇，開始使用氯氮平治療。第8頁/共12頁病例討論Fourdaysafterclozapinewasbegun(25mgorallyinthemorning,50mgorallyatbedtime),Mr.Cexperiencedsideeffectsfromthemedication,includingseveredrooling,sedation,headacheandtachycardia.Thefollowingday,thepatientspikedafeverof103Fanddevelopedalteredmentalstatuswithdifficultybreathing.Hewastransferredtotheemergencyroomwherefindingsonphysicalexaminationandradiographicevidenceofaninfiltrateleadtoadiagnosisofpneumonia.Furtherinvestigationsrevealedapositivesputumcultureforpeptostreptococcus,asthecausativeorganism.氯氮平使用到第4天，患者出現(xiàn)藥物副反應，表現(xiàn)為：唾液分泌增多、鎮(zhèn)靜、頭痛和心動過速，此時氯氮平的劑量為：早25mg、晚50mg。第2天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、意識改變。體查及胸片檢查提示為肺炎。痰培養(yǎng)顯示消化道鏈球菌陽性。診斷為吸入性肺炎。予頭孢夫辛和氟喹諾酮治療，并停用氯氮平。經(jīng)過抗生素治療，患者的肺部感染治愈。使用氟哌啶醇20mgBid抗精神病治療，療效一般，無明顯藥物副反應。第9頁/共12頁病例討論Thecommonlycitedriskfactorsfordevelopingaspirationpneumoniaincludedysphagia,esophagealdysfunction,impairmentofconsciousness,andincreasedbacterialinoculum.Sialorrhealikelycontributedtoaspirationpneumoniainourpatient.Ourpatientdevelopedhypersalivationandsedation13daysafterinitiationofclozapine.Thisisinkeepingwithdatathatshowsthemostsignificantincreaseinsialorrheaduringthesecondandthirdweeksofclozapinetitration.Onedayafterhewasnotedtohaveprofusesalivation,Mr.Cdevelopedpyrexia.Thetimecourseishighlysuggestiveofaspirationpneumonia,whichwasconfirmedbychestx-rayandsputumculture.導致吸入性肺炎的常見原因有：吞咽困難、食道功能障礙、意識障礙。在本病例中，流涎是導致吸入性肺炎的原因。氯氮平導致的唾液分泌增多往往發(fā)生在用藥的第2~3周。這位患者是在使用氯氮平13天后出現(xiàn)唾液分泌增多和鎮(zhèn)靜?；颊呤窃诖罅糠置谕僖褐蟪霈F(xiàn)發(fā)熱的，從時間關系說明吸入性肺炎的可能性大，另外胸片的結果和痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌為消化道鏈球菌可證實這一推論。第10頁/共12頁