氣管插管困難和處理

氣管插管困難和處理第1頁/共59頁

氣道管理困難的定義受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師所經(jīng)歷的面罩給氧困難和/或氣管內(nèi)插管困難的臨床情況

（美國麻醉學(xué)會氣道管理特別研究小組，1993年）第2頁/共59頁

面罩通氣困難

麻醉前SpO2>90%的病人

麻醉醫(yī)師如無他人幫助用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO2>90%

正壓面罩通氣過程中

麻醉醫(yī)師如無他人幫助不可能防止和糾正通氣不足第3頁/共59頁

面罩通氣不足的征象紫紺、呼出氣中缺乏CO2、通氣量計無呼出氣流、胸廓無運(yùn)動、胃充氣擴(kuò)張、嚴(yán)重氣道梗阻的聽診征象、高血壓、心動過速、心律失常

(與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān))第4頁/共59頁

喉鏡窺視困難

用常規(guī)喉鏡

不能看見聲帶任何部分第5頁/共59頁

氣管插管困難因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗

用常規(guī)喉鏡試插3

次以上方成功

用常規(guī)喉鏡插管10min↑方成功第6頁/共59頁

主要原因張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高弓腭、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門無法顯露或能顯露聲門但插管困難第7頁/共59頁OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線第8頁/共59頁

氣管插管困難的預(yù)測

張口度（成人）

最大張口時上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm第9頁/共59頁

頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度

>90°

正常

<80°

頸部活動受限第10頁/共59頁

甲頦間距頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至頦凸的距離

>6.5cm

不會發(fā)生插管困難

6.0~6.5cm

插管會有困難

<6.0cm

不能經(jīng)喉鏡插管第11頁/共59頁甲頦間距測量方法第12頁/共59頁

下頜骨水平長度

從下頜角至頦凸的長度

>9.0cm

插管困難機(jī)率很小

<9.0cm插管困難機(jī)率很高第13頁/共59頁

Mallampatis試驗(yàn)（1983年）病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類見軟腭、咽門弓和懸雍垂Ⅱ類見軟腭和咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類僅見軟腭Ⅳ類未見軟腭第14頁/共59頁

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂Mallampatis試驗(yàn)第15頁/共59頁

Cormack

分級

(1984

年)

用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級聲門完全顯露Ⅱ級聲門部分顯露，見后聯(lián)合Ⅲ級顯露會厭或其頂，不見聲門Ⅳ級聲門和會厭均不能顯露第16頁/共59頁

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯(lián)合不見聲門裂Cormack

分級第17頁/共59頁

Samsoon

評估

(1987

年)

Mallampatis

試驗(yàn)

Ⅳ

類

Cormack

分級

Ⅲ

級

幾乎無法用喉鏡完成插管第18頁/共59頁

Wilson評分

(1988

年)

因素

0

分

1

分

2

分體重

(kg)

<9090~110>110頭頸最大屈伸度

>90°=90°<90°下頜活動度

張口度

(cm)≥5<5<5

下門齒超越上門齒前移

>0=0<0下頜退縮正常中度嚴(yán)重上門齒增長正常中度嚴(yán)重第19頁/共59頁

因素

評分正常困難體重095%90%20.2%4%頭頸最大屈伸度091%54%

23%24%下頜活動度092%38%20.4%28%下頜退縮097%58%20.2%10%

齒增長096%64%

20.4%12%

第20頁/共59頁用喉鏡窺視喉部結(jié)構(gòu)分級(778例)分級窺視到喉部結(jié)構(gòu)例數(shù)比例

1

窺見到全部聲門63681.7%

2

窺見到一半聲門10113.0%

3

僅見杓狀軟骨293.7%

4

僅見會厭101.3%

5

不能窺見會厭20.3%第21頁/共59頁

氣管插管困難的處理原則上對無插管把握的病人盡量保持能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸第22頁/共59頁經(jīng)鼻盲探插管適用于張口度小無法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱調(diào)整管端位置緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門第23頁/共59頁管端位于聲門右側(cè)，需逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門管端位于聲門左側(cè)，需順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門第24頁/共59頁導(dǎo)管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準(zhǔn)聲門

導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準(zhǔn)聲門第25頁/共59頁經(jīng)口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過高、或下頜退縮的病人先對咽喉部行表面麻醉

導(dǎo)管芯塑形法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚鉤狀”第26頁/共59頁

指探引導(dǎo)法

麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔抵達(dá)舌根探觸會厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手持氣管導(dǎo)管插入口腔在左手示指引導(dǎo)下將管端對準(zhǔn)聲門當(dāng)患者深吸氣時將導(dǎo)管送過聲門第27頁/共59頁指探引導(dǎo)法第28頁/共59頁

光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門第29頁/共59頁電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡第30頁/共59頁頸前光斑第31頁/共59頁

導(dǎo)引管引導(dǎo)法喉鏡暴露咽喉時不見聲帶和會厭在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時管端可能到達(dá)隆突置入深度20~40cm，應(yīng)<45cm將氣管導(dǎo)管套于導(dǎo)引管外沿導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管推過聲門第32頁/共59頁Sheridan中號導(dǎo)引管第33頁/共59頁

喉罩引導(dǎo)法先置入3

號或4

號喉罩當(dāng)通氣罩位置正確時經(jīng)通氣管置入

ID6.0mm氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%第34頁/共59頁ABCD第35頁/共59頁

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)鼻插管鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥先將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插到咽部纖支鏡插入氣管導(dǎo)管直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管第36頁/共59頁

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管第37頁/共59頁第38頁/共59頁懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管第39頁/共59頁第40頁/共59頁第41頁/共59頁

逆行氣管插管

Waters方法（1963年）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，穿刺出血少引導(dǎo)管牽拉可垂直裂開環(huán)甲膜牽拉著力點(diǎn)在甲狀軟骨下緣引起出血、皮下氣腫和聲音嘶啞第42頁/共59頁

Shantha

建議（1992年）經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺牽拉著力點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下緣引導(dǎo)管前進(jìn)角度減小有助于氣管導(dǎo)管端避開會厭減少氣管導(dǎo)管回彈滑入食管機(jī)會第43頁/共59頁甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶第44頁/共59頁第45頁/共59頁第46頁/共59頁第47頁/共59頁第48頁/共59頁第49頁/共59頁第50頁/共59頁甲狀軟骨舌骨會厭導(dǎo)絲聲帶環(huán)狀軟骨第51頁/共59頁

食管封閉法將食管封閉導(dǎo)管置入食管充脹氣囊，封閉食管口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻

正壓面罩通氣

氣流自然進(jìn)入呼吸道第52頁/共59頁

聯(lián)合導(dǎo)氣管雙腔導(dǎo)管形式長管腔前端有小套囊小套囊上7cm

處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊第53頁/共59頁第54頁/共59頁

經(jīng)口置入聯(lián)合導(dǎo)氣管

小套囊注氣

5~15ml

大套囊注氣

75~100ml

管端進(jìn)入食管經(jīng)短管行肺通氣