氙氣麻醉的學(xué)習(xí)教案

氙氣麻醉的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共36頁(yè)氙氣的歷史發(fā)展1898年,Ramsay和Travers發(fā)現(xiàn)了氙氣1946年Lawrence等明確指出氙氣有鎮(zhèn)痛作用1950年,Cullen和Gross首次將氙氣麻醉用于外科手術(shù)第2頁(yè)/共36頁(yè)氙氣的理化性質(zhì)氙氣和笑氣的理化性質(zhì)比較氙氣笑氣分子量44.0131.1熔點(diǎn)(℃)-111.9-90.0沸點(diǎn)(℃)-108.2-88.5密度(g/L)5.41.8血?dú)夥峙湎禂?shù)0.140.47油氣分配系數(shù)1.91.4MAC值(人類(lèi))0.711.05第3頁(yè)/共36頁(yè)氙氣的作用機(jī)制氙氣主要通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA(天門(mén)冬氨酸)受體和乙酰膽堿受體而產(chǎn)生作用的對(duì)GABAa(γ-氨基丁酸a型)受體或非NMDA受體影響很少第4頁(yè)/共36頁(yè)氙氣的作用機(jī)制氙能與細(xì)胞膜蛋白質(zhì)和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)相互作用氙能抑制質(zhì)膜上的Ca2+泵，作用類(lèi)似于揮發(fā)性麻醉藥，導(dǎo)致神經(jīng)元Ca2+濃度增高并改變其興奮性氙能抑制脊髓背角神經(jīng)元的傷害性刺激反應(yīng)，該效應(yīng)可能是抑制NMDA受體所介導(dǎo)第5頁(yè)/共36頁(yè)全麻機(jī)制全麻作用的產(chǎn)生是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞的抑制或中樞興奮性降低所致,,其分子機(jī)制可能與神經(jīng)細(xì)胞膜上離子通道的活性變化有關(guān),其中γ-氨基丁酸A型受體*及其門(mén)控的CL-通道復(fù)合物是近年全麻機(jī)制研究的焦點(diǎn)*GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)第6頁(yè)/共36頁(yè)氙氣、氯氨酮NMDA受體苯二氮類(lèi)、異丙酚、依托咪酯、苯巴比妥吸入麻藥GABAa谷氨酸受體甘氨酸受體全麻機(jī)制第7頁(yè)/共36頁(yè)氙氣的臨床特點(diǎn)藥理特性氙氣笑氣異氟烷七氟烷地氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)0.140.471.400.650.42MAC(%)711051.161.716誘導(dǎo)時(shí)間(秒)71(21)147(59)拔管時(shí)間（分）3.6是氙氣的2~3倍*蘇醒的MAC0.460.610.350.35*GotoT,etal.Anesthesiology,2000;93:1188-93第8頁(yè)/共36頁(yè)氙氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響極微動(dòng)物實(shí)驗(yàn):其血流動(dòng)力學(xué)變化不大,心率稍有下降

*Stowe等對(duì)豚鼠心肌細(xì)胞的膜片鉗電生理實(shí)驗(yàn)顯示,80%的氙氣對(duì)心肌細(xì)胞鈉電流、內(nèi)向整合的鉀電流以及L型鈣電流沒(méi)有影響；氙氣對(duì)心率、房室傳導(dǎo)速度、冠脈血流、心肌耗氧量、氧攝取等都沒(méi)有顯著影響*XenondoesnotaltercardiacfunctionormajorcationcurrentsinisolatedguineapigheartsormyocytesAnesthesiology,2000,92:516-522第9頁(yè)/共36頁(yè)心血管系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

Lachmann實(shí)驗(yàn)：N2O麻醉圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇及腎上腺素增加，而氙氣麻醉過(guò)程中腎上腺素水平穩(wěn)定Dingley等直接比較以丙泊酚或氙氣鎮(zhèn)靜，在術(shù)后心臟病人的心血管影響在氙氣麻醉過(guò)程中，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心室功能，未見(jiàn)有影響第10頁(yè)/共36頁(yè)氙氣對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)保護(hù)作用在大多數(shù)臨床可接受的氙氣濃度,對(duì)神經(jīng)已有保護(hù)作用2.氙氣可增加腦血流,但仍能維持對(duì)CO2的反應(yīng)第11頁(yè)/共36頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉作用較笑氣強(qiáng)吸入0.3MAC的氙氣即能提高健康人的疼痛閾值,延長(zhǎng)對(duì)聽(tīng)覺(jué)刺激的反應(yīng)時(shí)間,其鎮(zhèn)痛效果不能被納洛酮拮抗氙氣對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制雙重作用與同濃度笑氣相比,氙氣抑制中樞反應(yīng)能力更強(qiáng)第12頁(yè)/共36頁(yè)對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）、腦血流（CBF）和腦代謝的影響Darby研究結(jié)果示Xe并不增加芬太尼麻醉猴腦損傷后的ICP和CBF，且可抑制應(yīng)激狀態(tài)下MAP的升高有學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究顯示33%Xe使清醒猴的CBF降低12%，腦代謝降15%;而對(duì)芬太尼麻醉猴的ICP及CBF無(wú)影響第13頁(yè)/共36頁(yè)35%的病人需要芬太尼輔助氙氣的鎮(zhèn)痛作用氙氣的鎮(zhèn)痛作用比笑氣強(qiáng)95%的病人需要芬太尼輔助<0.05mg0.24mg氙氣笑氣第14頁(yè)/共36頁(yè)氙氣的鎮(zhèn)痛作用志愿者觀察其對(duì)熱刺激反應(yīng),

氙氣笑氣但以電刺激時(shí),氙氣的鎮(zhèn)痛功效是

笑氣的1.5倍氙氣與七氟烷比較在相同MAC濃度下,觀察手術(shù)切口時(shí)的心血管反應(yīng),結(jié)果氙氣的鎮(zhèn)痛功效是七氟烷的3倍*Peterson-FelixS,etal.BrJanaesth,1998;81:742-7鎮(zhèn)痛效應(yīng)第15頁(yè)/共36頁(yè)氙氣對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響對(duì)呼吸中樞的影響肺機(jī)械力學(xué)氣道阻力:氣體流速、密度、粘滯度氙氣密度及粘滯度高于笑氣約分別為3倍和1.5倍用70%的氙氣麻醉豬能夠?qū)е職獾缐毫蜌獾雷枇χ卸仍黾?，這種影響與氙氣的高密度和高粘滯性有關(guān)*

*FujiiY.Respiratoryeffectsofxenon.IntAnesthesiaClin,2001,39:95-103第16頁(yè)/共36頁(yè)彌散性缺氧（Fink效應(yīng)）吸入富含N2O混合氣體的病人突然轉(zhuǎn)而吸空氣，可見(jiàn)動(dòng)脈氧分壓下降，被稱(chēng)為彌散性缺氧或Fink效應(yīng)Xe的血/氣分配系數(shù)遠(yuǎn)低于N2O，故Xe彌散入肺泡的速度較N2O為慢第17頁(yè)/共36頁(yè)氙對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響N2O麻醉Xe麻醉去甲腎上腺素（NE）↑↑催乳素（P）↑↑腎上腺素（E）↑不變皮質(zhì)醇（Co）↑不變生長(zhǎng)素不變↓多巴胺（DA）不變不變術(shù)后血漿NE、E、CO和P兩組均升高，N2O組DA升高，兩組血漿Na+、K+的變化相似第18頁(yè)/共36頁(yè)氙氣對(duì)肝腎功能的影響氙氣性質(zhì)穩(wěn)定,幾乎不在體內(nèi)生物代謝,估計(jì)對(duì)肝、腎無(wú)明顯影響，尚未發(fā)現(xiàn)這方面的報(bào)道第19頁(yè)/共36頁(yè)毒性研究血液學(xué)（四組懷孕小鼠）腦積水、腹裂畸形骨骼異常O21~3%未發(fā)現(xiàn)N2+O2X2+O2N2O+O215%37%N2O致畸作用可能因其代謝產(chǎn)物經(jīng)血流作用于子宮，并對(duì)VitB12生物合成有影響第20頁(yè)/共36頁(yè)惡性高熱X2不觸發(fā)惡性高熱有學(xué)者取16例惡性高熱易感病人的肌肉標(biāo)本置于氟烷、咖啡因中，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)本對(duì)此類(lèi)藥物呈現(xiàn)典型的收縮閾值降低。而暴露于X2未發(fā)現(xiàn)X2對(duì)其有類(lèi)似影響第21頁(yè)/共36頁(yè)氙氣的代謝/排除氙作為麻醉劑幾乎不參與任何生化反應(yīng)，

X2主要經(jīng)肺排出

時(shí)間洗出的X25-10分鐘1L15-20分鐘2L30分鐘3L4小時(shí)4.4LLuttropp以豬作實(shí)驗(yàn)，70%X2吸入2小時(shí)麻醉后呼氣中測(cè)定的結(jié)果第22頁(yè)/共36頁(yè)臨床應(yīng)用1951年Cullen對(duì)一18歲睪丸切除病人應(yīng)用X2麻醉10Min吸O2

吸入80%X23Min意識(shí)消失麻醉后10min手術(shù)開(kāi)始麻醉結(jié)束2min病人意識(shí)恢復(fù)病人完全清醒5min內(nèi)第23頁(yè)/共36頁(yè)X2

的4個(gè)麻醉時(shí)期

(70%X2+30%O2)第一期感覺(jué)異常，痛覺(jué)減輕伴全身“針刺樣”感覺(jué)第二期欣快感，病人精神活動(dòng)明顯增強(qiáng)，竭力想去掉面罩，能完整回憶，對(duì)指令拒不執(zhí)行第三期為無(wú)痛和部分記憶缺失，發(fā)生在吸入后第第3、4分鐘第四期即外科麻醉期肌肉松弛膈肌呼吸明顯所有病人停止吸入均在2分鐘內(nèi)蘇醒，4分鐘內(nèi)意識(shí)完全恢復(fù)第24頁(yè)/共36頁(yè)麻醉劑蘇醒平均時(shí)間（Min）60%X2

6（1.6）60%N2O+0.5%ISO14.3（1.6）60%N2O+0.7%Sevo10.5（2.5）三種不同麻醉劑2小時(shí)麻醉后的蘇醒時(shí)間對(duì)比不論麻醉持續(xù)時(shí)間多久，X2麻醉消退最快，這與他的血?dú)夥峙湎禂?shù)低有關(guān)第25頁(yè)/共36頁(yè)對(duì)環(huán)境的影響大部分吸入麻藥（氟烷、安氟醚、異氟醚麻醉）是排出的氣體能破壞大氣臭氧層已經(jīng)成為世界問(wèn)題N2O在大氣中是最穩(wěn)定的，壽命為150年。N2O產(chǎn)生的溫室效應(yīng)比CO2強(qiáng)230倍，熱能反應(yīng)到地表可以引起全球變暖現(xiàn)象X2無(wú)破壞臭氧層和溫室效應(yīng)X2本源于大氣，麻醉中釋放的X2返回大氣中第26頁(yè)/共36頁(yè)X2

的非麻醉作用

X2

可用來(lái)測(cè)定和標(biāo)明腦各血管區(qū)血流量X2應(yīng)用的兩種模式：作為一穩(wěn)定的放射性致密分子以增強(qiáng)斷層照相（

X2/G）

作為放射性同位素X2

以檢查其顱外清除率（估算X2

清除率是根據(jù)彌散氣體攝取與清除量和組織血流量成比例這一基礎(chǔ)）第27頁(yè)/共36頁(yè)X2

的非麻醉作用X2也可作為核磁共振(MRI)(X2

經(jīng)激光照射可被“超極化”而提供更強(qiáng)的MRI信號(hào)X2用于神經(jīng)放射學(xué),已成為研究阻塞性腦血管疾患、癡呆、精神病病人、局部腦血液變化的一項(xiàng)重要工具X2也可用以監(jiān)測(cè)嚴(yán)重顱腦損傷病人的腦血流變化與研究麻醉過(guò)程中腦灌注情況第28頁(yè)/共36頁(yè)X2用于鎮(zhèn)痛方面氙光儀和頸神經(jīng)阻滯綜合治療根型頸椎病氙光治療儀治療肩周炎氙光治療儀治療頑固性頭痛氙光照射治療腰椎間盤(pán)突出癥第29頁(yè)/共36頁(yè)麻醉成本價(jià)格昂貴是氙氣的最大缺點(diǎn)50年代時(shí)，X2的價(jià)格是60-80美元/L90年代時(shí)，X2的價(jià)格是17美元/L*現(xiàn)今，X2的價(jià)格是在美國(guó)為10美元/L，在英國(guó)為10英鎊/L*在日本2小時(shí)60%氙氣吸入需花費(fèi)170美元，而相同時(shí)間內(nèi)使用N2O+異氟醚或N2O+七氟醚，分別花費(fèi)57美元和60美元當(dāng)時(shí)1升N2O的費(fèi)用約30日元，而1升氙高達(dá)1800日元第30頁(yè)/共36頁(yè)麻醉成本氙在大氣中的含量極低（不大于0.086ppm），在空氣濃度約0.0000086%,在大氣中氙氣的總量?jī)H1014立升90年代世界年產(chǎn)量約為6×106L，到現(xiàn)今為止年產(chǎn)量可達(dá)9.5×106L**只有每天分離空氣能產(chǎn)氧超過(guò)1000噸的工廠才可能獲得足夠的X2，而每天也只能產(chǎn)X24L

第31頁(yè)/共36頁(yè)怎樣降低麻醉成本全緊閉系統(tǒng)的應(yīng)用(緊閉循環(huán)式麻醉)氙的再利用:從氙麻醉患者呼出氣中分離氙的裝置含有X2的廢氣濾過(guò)系統(tǒng)冷凝管、活性炭分子O2、N2、X2經(jīng)60個(gè)大氣壓壓縮降溫至16℃只有X2液化再利用第32頁(yè)/共36頁(yè)X2麻醉劑的新方法針對(duì)X2肺沉積的問(wèn)題，德國(guó)烏爾姆大學(xué)的吉傲季夫教授研制了新方法，將X2溶于脂溶劑，再進(jìn)行靜脈注射這種新的