第五節(jié)腹部檢查

第五節(jié)腹部檢查第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、腹部視診第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1.體表標(biāo)志

肋弓下緣劍突腹上角髂前上棘腹直肌外緣腹股溝韌帶肋脊角腹中線恥骨聯(lián)合第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.腹部分區(qū):四區(qū)分法九區(qū)分法七區(qū)分法第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 1)四區(qū)分法通過(guò)臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū)第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2)九區(qū)分法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個(gè)區(qū)。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、臍部及恥骨上部。第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3)七區(qū)分法

根據(jù)九區(qū)分法的兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左右上、下腹部，中腹部則按照九區(qū)分法的兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部第7頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）腹部外形、腹圍1.腹部外形腹部平坦：仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見(jiàn)于正常成年人腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于小兒及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于老年人和消瘦者。正常腹部外形第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一異常腹部外形腹部膨隆全腹膨隆局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腹部膨?。褐秆雠P位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。全腹膨?。撼Ｒ?jiàn)于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過(guò)度肥胖等。局限性膨隆：常見(jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等。第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腹部凹陷：指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷：常見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人嚴(yán)重者可呈舟狀腹。局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.腹圍被檢查者排尿后平臥，軟尺經(jīng)臍繞腹一周所測(cè)得的周長(zhǎng)即為腹圍，又稱臍周腹圍，通常以厘米為單位；亦可測(cè)量腹部最大周長(zhǎng)即最大腹圍，同時(shí)記錄。若要觀察腹腔內(nèi)容物的變化，可定期在同樣的條件下測(cè)量比較腹圍的大小。第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（三）呼吸運(yùn)動(dòng)正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。1.腹式呼吸減弱:見(jiàn)于腹水、急性腹痛、腹膜炎癥、腹腔內(nèi)巨大腫塊、妊娠等。2.腹式呼吸消失:見(jiàn)于胃腸道穿孔引起的急性腹膜炎、膈肌麻痹等。3.腹式呼吸增強(qiáng):見(jiàn)于大量胸水、胸膜炎及癔癥性呼吸等。第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （四）腹壁靜脈

正常人腹壁一般見(jiàn)不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見(jiàn)到腹壁靜脈。當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張

第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.評(píng)估血流方向第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.判斷曲張靜脈的來(lái)源正常：臍以上：向上；臍以下：向下門靜脈高壓時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向:放射狀排列,血流方向同正常第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一上腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向:曲張靜脈分布于腹部?jī)蓚?cè)，血流方向均為從上至下第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一下腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向:

曲張靜脈分布于腹部?jī)蓚?cè)，血流方向均為從下至上第18頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （五）胃腸型和蠕動(dòng)波正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形。正常：胃蠕動(dòng)波自左肋緣下開(kāi)始，緩慢向右推進(jìn)，達(dá)右腹直肌下消失當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見(jiàn)到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波

小腸梗阻：腸型及蠕動(dòng)波多見(jiàn)于臍部；結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻：腸型及蠕動(dòng)波多位于腹部周邊。第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、腹部觸診第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）腹壁緊張度正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加腹肌的張度減弱

第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(1)腹肌的緊張度增加：急性彌漫性腹膜炎：板狀腹。結(jié)核性腹膜炎：揉面感。急性闌尾炎：右下腹肌緊張。急性膽囊炎：右上腹肌緊張。（2）腹壁緊張度減弱：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）壓痛及反跳痛1.壓痛：壓痛的部位常提示病變所在部位。2.壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。如：麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛→膽囊病變的標(biāo)志。第23頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

膽囊壓痛點(diǎn)第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

2.反跳痛觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺(jué)腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征。

第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（三）臟器觸診（1）診方法：?jiǎn)问钟|診,雙手觸診.（2）觸診的內(nèi)容：觸及肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等。第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一單手觸診法：檢查者將右手四指并攏，與肋緣平行地放在被檢查者臍水平的右側(cè)，被檢查者深呼氣時(shí)，檢查者將手指壓向腹壁深處，深吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)，手指逐漸移向肋緣，直到觸到肝緣或肋緣為止。檢查者需在右鎖骨中線和前正中線上，分別觸診肝緣圖5-8肝臟的單手觸診方法圖5-9肝臟的雙手觸診方法圖5-8肝臟的單手觸診方法圖5-9肝臟的雙手觸診方法第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一雙手觸診法：檢查者用左手托起被檢查者的右腰部，觸診時(shí)左手將肝臟向上托起，右手放置位置及檢查方法同單手觸診法圖5-8肝臟的單手觸診方法圖5-9肝臟的雙手觸診方法第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（3）觸診的內(nèi)容及臨床意義：大小：正常在右鎖骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3cm以內(nèi)。常見(jiàn)異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。

第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

【考點(diǎn)鏈接】提示肝腫大的是

A.肝下界下移B.肝臟表面光滑C.肝臟無(wú)壓痛D.質(zhì)地柔軟E.肝上界上移 解析：肝腫大和肝臟質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛關(guān)系不大，肝下界下移不僅見(jiàn)于肝臟腫大，也可見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)胸腔積液等，只有肝上界升高，提示肝腫大。 正確答案：E第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

2）質(zhì)地：一般可將肝臟質(zhì)地分為三級(jí)。質(zhì)地特點(diǎn)臨床意義質(zhì)軟如觸口唇見(jiàn)于正常肝臟質(zhì)韌如觸鼻尖

見(jiàn)于急慢性肝炎、肝淤血、脂肪肝等質(zhì)硬如觸前額見(jiàn)于肝硬化、肝癌等第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3）邊緣和表面狀態(tài)：正常：肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致。異常：急性肝炎時(shí)表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時(shí)表面光滑，邊緣圓鈍；

肝硬化時(shí)表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；

肝癌時(shí)表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

4）壓痛：正常肝臟無(wú)壓痛。當(dāng)肝包膜有炎癥反應(yīng)或受牽拉時(shí)，則出現(xiàn)壓痛，常見(jiàn)于肝炎、肝淤血、肝癌、肝膿腫等。當(dāng)右心衰竭導(dǎo)致肝淤血時(shí)，用手壓迫淤血的肝臟，回心血量增加，右心房不能接受回心血液，頸靜脈壓上升，可使頸靜脈怒張更為明顯，稱之為肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性。第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

5）搏動(dòng)：肝大且壓迫腹主動(dòng)脈，或右心室增大向下推壓肝臟時(shí)，可觸及肝臟搏動(dòng)。

2.脾臟觸診：正常脾臟不被觸及。左肋緣下觸及脾臟，則提示脾腫大。 （1）觸診方法：可用單手和雙手觸診法。

第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圖5-10脾臟的單手出診圖5-11脾臟的雙手出診第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腫大脾臟的分度：分度范圍臨床意義輕度腫大不超過(guò)肋下2cm急性和慢性肝炎、傷寒等中度腫大超過(guò)肋下2cm，但在臍水平線以上肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病等高度腫大超過(guò)臍水平線或前正中線慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脾臟腫大的測(cè)量法：第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.膽囊觸診正常:膽囊不能觸及。膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)。常見(jiàn)于急性膽炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查。

囊第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【考點(diǎn)鏈接】不是courvoisier征表現(xiàn)的是A見(jiàn)于胰腺癌病人B黃疸C膽囊腫大D膽囊觸痛征陽(yáng)性E無(wú)膽囊壓痛 解析：courvoisier征是由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，從而表現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，膽囊無(wú)痛性腫大。 正確答案：D第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.腎臟觸診正常腎臟一般不易觸及，但有時(shí)可觸及右腎下極。（1）觸診方法：常用雙手觸診法。（2）臨床意義：正常人腎臟通常不易觸及，但瘦長(zhǎng)型者可觸及右腎下極。深吸氣時(shí)能觸及1/2以上的腎臟為腎下垂。腎臟腫大見(jiàn)于腎盂積水、腎腫瘤、多囊腎等。若腎臟質(zhì)地柔軟且富有彈性，見(jiàn)于腎盂積水或積膿；若一側(cè)或兩側(cè)腎臟不規(guī)則增大伴囊性感，見(jiàn)于多囊腎；若腎臟質(zhì)地堅(jiān)硬、表面不平，則見(jiàn)于腎腫瘤。第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一5.膀胱觸診正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法：?jiǎn)问只杏|診法膀胱脹大：常見(jiàn)于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （四）腹部包塊腹部包塊：臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來(lái)源于何種臟器及其性質(zhì)。如有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬。第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

【考點(diǎn)鏈接】

腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別主要是

A.外形不同B.受呼吸的影響C.硬度不同D.腹壁緊張時(shí)明顯

E.活動(dòng)度較好 解析：腹壁上的腫物在腹壁張力增高時(shí)明顯顯露，腹腔內(nèi)的腫物在腹壁張力增高時(shí)會(huì)不明顯，或者消失。 正確答案：D第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（五）液波震顫 當(dāng)腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，用手指叩擊腹部可感到液波震顫，又稱波動(dòng)感。液波震顫只有在腹水達(dá)到3000～4000ml以上時(shí)才能檢查出，故敏感度不如移動(dòng)性濁音。第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圖5-13液波震顫?rùn)z查方法第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 三、腹部叩診

（一）腹部叩診音正常：為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?。鼓音范圍明顯擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊?、脾等?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （二）肝濁音界

1.肝上界和肝下界的叩診正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑：約為9～11cm。矮胖體型者：肝上、下界均可高一個(gè)肋間。

瘦長(zhǎng)體型者：可低一個(gè)肋間。第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.肝濁音界變化的臨床意義（1）肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、腹水等。（2）肝濁音界下移：見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。（3）肝濁音界擴(kuò)大：見(jiàn)于肝炎、肝膿腫、肝癌等。（4）肝濁音界縮小：于肝硬化、急性重癥肝炎等。（5）肝濁音界消失，呈鼓音：為急性胃腸穿孔的重要征像，也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)，間位結(jié)腸及全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。

第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （三）移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。對(duì)移動(dòng)性濁音的評(píng)估是臨床檢查腹腔內(nèi)游離液體的重要方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過(guò)1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音。第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （四）肋脊角叩擊痛

肋脊角是腎臟的體表標(biāo)志多見(jiàn)于腎臟病變：腎結(jié)石、腎盂腎炎、腎結(jié)核等第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （五）膀胱叩診

膀胱充盈：濁音

膀胱排空后：鼓音第51頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 三、腹部叩診第52頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期一 （一）腸鳴音腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過(guò)水聲）。正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次。