疾病營(yíng)養(yǎng)治療饒志勇演示文稿

疾病營(yíng)養(yǎng)治療饒志勇演示文稿1現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）疾病營(yíng)養(yǎng)治療饒志勇現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二3如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持呢？現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二4營(yíng)養(yǎng)支持前飲食史人體測(cè)量臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)狀況良好蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二1．最近的體重減輕>5%2．血清清蛋白<35g/L3．淋巴細(xì)胞總數(shù)<1.2×109/L胃腸功能是否存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人能否正常進(jìn)食經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管喂?fàn)I養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給是否充足維持原有方式加靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)是否>1w中心靜脈營(yíng)養(yǎng)周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持暫不考慮營(yíng)養(yǎng)支持決定營(yíng)養(yǎng)支持是否否是是否是否是否5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二6Ifgutiswell,useit！現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二7營(yíng)養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）tubefeedingoralnutritionsupplement腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialPN）PN＋EN現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二8二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道用口服或管飼來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)素的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二9（一）發(fā)展史1910：Einhorn——經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道1918：Anderson——鼻胃管置入空腸管飼(術(shù)后)1940s：Panikow——術(shù)中空腸造瘺，術(shù)后管飼1959：Barron——管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965：Winitz——要素飲食——太空醫(yī)學(xué)研究1970s：TPN蓬勃發(fā)展，EN暫入低谷1980s：TPN進(jìn)入平臺(tái)，EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s：EN發(fā)展加速，臨床應(yīng)用ENPN(8~10:1)2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二10（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食口、咽、食管炎癥，腫瘤，手術(shù)或燒傷、損傷等咀嚼吞咽困難經(jīng)口攝食不足或相對(duì)不足高代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥神經(jīng)性厭食、營(yíng)養(yǎng)不良致食欲下降現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二11經(jīng)口攝食禁忌腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺(jué)喪失及吞咽反射，處于植物狀態(tài)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二12胃腸道疾病低位小腸、結(jié)腸瘺或遠(yuǎn)端空腸喂養(yǎng)高位胃、十二指腸瘺炎性腸道疾病小腸功能恢復(fù)后短腸綜合征胰腺疾病結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后支持胃輕癱現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二13胃腸道外疾病腫瘤放、化療輔助術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持心血管疾病臟器功能不全（肝腎功能）先天性氨基酸代謝缺陷腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二14（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證小于3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲要素飲食麻痹性腸梗阻、腹膜炎及其它嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、上消化管出血、頑固性嘔吐及嚴(yán)重腹瀉的病人，均不宜行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸瘺病人，有功能的小腸少于100cm者現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二15大量小腸切除病人，術(shù)后早期應(yīng)行PN，而不行EN嚴(yán)重吸收不良綜合征者，應(yīng)慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)癥狀明顯的糖尿病和接受大量類固醇藥物治療的病人，難以耐受要素飲食的高糖負(fù)荷，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。必須行EN時(shí)，可選擇一些組件配方或糖尿病專用制劑現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二16（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥①腹瀉：脂肪吸收不良，營(yíng)養(yǎng)液高滲且滴速過(guò)快，乳糖不耐受，低蛋白血癥，溫度過(guò)低，營(yíng)養(yǎng)液被污染②惡心、嘔吐：氨基酸和短肽異味，高滲現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二17代謝并發(fā)癥高血糖、高碳酸血癥水和電解質(zhì)平衡紊亂：脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉以及微量元素缺乏維生素缺乏：VK、生物素必需脂肪酸缺乏肝功能異常現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二18置管并發(fā)癥經(jīng)鼻置管并發(fā)癥：長(zhǎng)期放置后可引起鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥——注意管道護(hù)理，對(duì)需長(zhǎng)期喂飼者，應(yīng)改做胃或空腸造口胃造口并發(fā)癥：胃與腹前壁固定不嚴(yán)密致胃內(nèi)容物溢出，造成腹腔內(nèi)感染，改進(jìn)技術(shù)當(dāng)可避免空腸造口并發(fā)癥：主要為造口管周?chē)鷿B漏現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二19導(dǎo)管阻塞營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻，口服藥物未研磨藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高、過(guò)稠管徑太細(xì)50～100ml每2小時(shí)沖洗一次導(dǎo)管移位吸入性肺炎空腸管穿入腹腔急性腹膜炎現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二20感染性并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)液被污染：配置過(guò)程中以及護(hù)理中未注意無(wú)菌技術(shù)而造成污染滴注容器或管道污染：輸注營(yíng)養(yǎng)液的管道要定時(shí)清洗以及更換。每天至少要沖洗一次，一周換一次管子吸入性肺炎：進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生誤吸應(yīng)即刻停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行胃管減壓吸引，改用PN支持——預(yù)防措施現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二21抬高床頭——抬高30°～45°逐步調(diào)整——稀稠，少多，輸注速度逐漸增加確定鼻胃管位置正確誤吸吸入性肺炎——預(yù)防措施現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二22檢查胃潴留每次喂養(yǎng)前檢查胃潴留＞100ml，1～2小時(shí)后在觀察＜100ml，可以緩慢輸注兩次＞100ml，暫停喂養(yǎng)，每小時(shí)檢查1次誤吸吸入性肺炎——預(yù)防措施現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二23防止誤吸發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物吸入氣管時(shí)立即停止滴注營(yíng)養(yǎng)液行氣管內(nèi)吸引盡可能液體和誤吸食物鼓勵(lì)并幫助咳出誤吸液體誤吸較大異物時(shí)氣管鏡檢查清除異物誤吸吸入性肺炎——預(yù)防措施現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二（五）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按照組成分類要素型制劑（要素膳）非要素型（整蛋白）制劑組件制劑特殊配方制劑24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二1.要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑定義：是一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素及微量元素而組成的完全制劑25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二要素制劑的基本成分26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二要素型制劑的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面無(wú)需消化直接或接近直接吸收成分明確不含殘?jiān)驑O少殘?jiān)缓樘沁m口性差27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二2.非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲（300～400mOsm/L），口感較好，適于口服，也可管飼使用方便，耐受性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)適用于胃腸功能正常的病人28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二分類勻漿制劑商品勻漿制劑自制勻漿制劑整蛋白為氮源的非要素制劑含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纖維配方29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二3.組件制劑營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrientmodule），也稱不完全制劑，是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以用兩種或兩種以上的組件構(gòu)成組件配方（modularformula）30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二4.特殊應(yīng)用型制劑嬰幼兒用制劑糖尿病專用制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肺病專用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷用制劑32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二腎臟疾病——蛋白質(zhì)、量、腎功能、透析肝臟疾病——蛋白質(zhì)、脂肪、量肺部疾病——脂肪比例糖尿病——GI、血糖消化系統(tǒng)疾病——氨基酸、短肽心臟疾病、痛風(fēng)、PKU、電解質(zhì)紊亂……合并疾病33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二34（六）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給途徑影響因素胃腸道解剖的連續(xù)性胃腸道功能的完整性EN實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間有無(wú)誤吸可能營(yíng)養(yǎng)需要量等因素現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二35常用的途徑口服鼻胃管鼻腸管胃造口空腸造口等多種現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二37管喂方法根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況決定每次管喂量一般50ml250ml觀察返流、誤吸、腹脹、腹瀉現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二38管喂方法一次投給：5～10min內(nèi)，20～250ml，濃度為5～25％，每日2～6次間歇重力滴注：經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管緩慢滴入，20～250ml，每日2～6次，速度為30ml/min連續(xù)經(jīng)泵滴注：輸注管嵌入輸注泵內(nèi)，連續(xù)經(jīng)泵滴注，可持續(xù)16～24h現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二40注意事項(xiàng)管喂時(shí)，抬高床頭或采取半臥位營(yíng)養(yǎng)液濃度、體積和管喂速度必須從低量逐漸調(diào)整至能為病人所耐受及可滿足需要量時(shí)為止現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二41（七）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)胃腸耐受性的監(jiān)測(cè)胃腸道癥狀：腹脹、腹瀉、便秘胃潴留情況現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二42營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持前，全面的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定體重、TSF、AMC、TLC等內(nèi)臟蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等氮平衡長(zhǎng)期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，不定期測(cè)定鋅、銅、鐵、維生素B12、葉酸等現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二43三、腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（曾稱靜脈營(yíng)養(yǎng)）：經(jīng)靜脈將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入人體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)方式包括中心靜脈和周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二44若人體需要的全部營(yíng)養(yǎng)素都經(jīng)過(guò)靜脈輸入，也稱為完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二451968年以前：腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人體的營(yíng)養(yǎng)需要1968年：Dudrick,Wilmore倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation”1970s：腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期（TPN）1980s：腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期——并發(fā)癥1990s：腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用（PN）（一）發(fā)展史現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二46（二）腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥外科病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后：胃切除、胃腸吻合、食管瘺、腸道外科手術(shù)、短腸綜合癥或胃腸需要休息以及胰腺壞死、燒傷、膿毒癥等小兒外科：對(duì)先天性胃腸道畸型的嬰兒現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二47非外科病人放、化療的病人，常因治療反應(yīng)不愿或不能進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)狀況較差的內(nèi)科病人：昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中風(fēng)后遺癥或神經(jīng)性厭食現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二48其它各種疾病

腸瘺：由于食物從瘺管排出增加，患者應(yīng)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)；PN可以提高腸瘺患者的自行閉合能力，改善患者全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，使患者能接受瘺管切除手術(shù)治療現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二49腸管性疾?。嚎肆_思病和潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持可以使腸得以休息與緩解如盆腔炎、腫瘤放療后常引起結(jié)腸炎和直腸炎，需要做結(jié)腸造口術(shù)，給予靜脈治療有利于疾病的恢復(fù)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二50急性腎衰竭：Wilmore等配制了含高濃度葡萄糖和9種必需氨基酸的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)用于臨床，其效果要比單純的低蛋白膳食治療效果好心力衰竭：采用中心靜脈輸注高濃度營(yíng)養(yǎng)液既能滿足營(yíng)養(yǎng)需要、又可限制液體和NaCl的攝入現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二51肝功能衰竭：肝臟疾病患者不能利用正常的蛋白質(zhì)膳食，常會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏，并可引起肝昏迷，若采用適宜的氨基酸溶液即富含支鏈氨基酸（BCAA）的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)肝昏迷有良好的治療效果嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙：蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（3-5天可恢復(fù)者無(wú)須PN）現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二52嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者）：如大面積燒傷、嚴(yán)重的復(fù)合傷、破傷風(fēng)、大范圍的手術(shù)、敗血癥等腸梗阻炎性粘連性：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持4~6周，有利于粘連帶的軟化、緩解梗阻現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二53（三）腸外營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。其中大多數(shù)發(fā)生在放置導(dǎo)管過(guò)程中，另有與導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)所致嚴(yán)格按照規(guī)程操作，可以避免現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二54中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞、臂叢神經(jīng)損傷、動(dòng)脈損傷、血腫、動(dòng)靜脈瘺、空氣栓塞、誤入其它靜脈、導(dǎo)管折斷等現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二55中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）在PN時(shí)更加安全有效肺梗塞現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二56感染性并發(fā)癥——敗血癥導(dǎo)管敗血癥：發(fā)生率3％～27％（有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應(yīng)拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確內(nèi)源性敗血癥現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二57代謝性并發(fā)癥糖代謝異常①高滲性非酮性高血糖昏迷：老年人多見(jiàn)，血糖>33.3mmol/L，很少<22.2mmol/L，血Na>145mmol/L，血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L；小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥②低血糖、呼吸窘迫現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二58氨基酸代謝異常①高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)）②高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）③外源性谷氨酰氨（Gln）缺乏④氨基酸配比不當(dāng)所致并發(fā)癥⑤肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過(guò)程現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二59脂肪代謝異常①必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏②脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·d，占總熱量70%）現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二60應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用糖尿病昏迷維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒急性肝壞死急性重癥肝炎任何類型的休克現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二61低磷血癥表現(xiàn)為手足麻木感、軟弱無(wú)力、嗜睡、甚至死亡，多數(shù)低磷血癥在靜脈營(yíng)養(yǎng)后第5d～10d出現(xiàn)，其機(jī)制目前尚不清楚維生素、微量元素缺乏現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二62（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施經(jīng)外周靜脈

適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（＜2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/L·H2O者②中心靜脈置管禁忌或不可行者③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二63現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二64經(jīng)中心靜脈

適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/L·H2O者

置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二65現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二66PICC現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二67原則（1）根據(jù)病情的不同選用合適的制劑和輸入途徑（2）靜脈插管時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)要求，否則可產(chǎn)生嚴(yán)重感染，影響繼續(xù)治療，甚至對(duì)生命有直接威脅現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二68（3）逐漸增加能量由于機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受需要有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，故開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)供給葡萄糖不宜太多，可在1～2d中逐漸增加直到滿足需要現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二69（4）必須同時(shí)輸足氨基酸和能量：如每1g氮同時(shí)增加能量200～220kcal（5）靜脈輸注脂肪乳劑時(shí)需注意調(diào)節(jié)輸注速度：通常10%溶液在輸入最初15～30min內(nèi)，輸入速度不超過(guò)1ml/min，半小時(shí)后逐漸加快，成人每日用量為1～2g/kg現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二70（五）腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)常規(guī)指標(biāo)每日的出入水量：了解病人體液平衡情況，以指導(dǎo)調(diào)整每日的靜脈補(bǔ)液量體溫、脈率及呼吸的變化：及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)輸液引起的不良反應(yīng)和感染并發(fā)癥現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二71尿糖和血糖：以指導(dǎo)調(diào)整每日輸入葡萄糖和胰島素的劑量，避免發(fā)生高血糖、低血糖等并發(fā)癥血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷濃度血常規(guī)檢查：看有無(wú)感染并發(fā)癥肝、腎功能血脂現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二72血脂廓清試驗(yàn)：可觀察輸入的脂肪乳劑能否很好地被代謝、利用，避免發(fā)生高脂血癥氮平衡：在接受TPN治療的病人，每日的攝入氮量即為該日輸入氨基酸液中所含的總氮量，即輸入氨基酸的含氮量(g/L)×輸入氨基酸液的總量(L/d)

現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二73血漿蛋白質(zhì)濃度：通?？蓽y(cè)定血漿Alb、Tf、PA、RBP及Fn等，它們的半衰期分別為21d、8d、2d、12h及15~20h血?dú)夥治觯毫私怏w內(nèi)酸堿平衡的紊亂情況體重等人體測(cè)量指標(biāo)現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二74特殊指標(biāo)血清滲透壓：可以用下列公式來(lái)估算

血清滲透壓(mmol/L)＝2[血清鈉(mmol/L)＋血清鉀(mmol/L)]＋血糖(mmol/L)＋血清尿素氮(mmol/L)24h尿鈉、尿鉀定量：是否存在鈉、鉀代謝紊亂現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二75膽囊B超檢查肌酐/身高指數(shù)：＜0.8提示有營(yíng)養(yǎng)不良血清氨基酸譜分析：以調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配方血清微量元素和維生素濃度：長(zhǎng)期禁食、接受長(zhǎng)期TPN和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人要注意發(fā)生微量元素和維生素缺乏的可能現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二76（六）腸外營(yíng)養(yǎng)配制與輸入配制現(xiàn)用現(xiàn)配，無(wú)菌配制配制室每日進(jìn)行空氣消毒，定期細(xì)菌培養(yǎng)配制嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作原則配制完畢后，注意儲(chǔ)存在室溫下24h現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二77現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二78現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二79輸入在清潔的空調(diào)房中輸入嚴(yán)格掌握輸注速度：20～40滴/min，維持24h停用時(shí)，應(yīng)逐漸減量，防止低血糖和電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二80四、腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡長(zhǎng)期PN導(dǎo)致胃腸功能紊亂過(guò)程：PNPN＋EN(PO)PN↓＋EN(PO)EN(PO)正常飲食現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二81開(kāi)始EN時(shí)，首選清流米湯然后選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加EN量PN不能驟然停止現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二82PN過(guò)渡EN全天總能量（kcal）營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間PNEN0現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二五、營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施是否能使用腸道：炎性腸道疾病、膽道感染等，為使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一胃腸道的供給量是否可以滿足病人需要病人的胃腸功能是否紊亂：腹腔內(nèi)疾病胃腸道功能；腹腔外疾病因敗血癥等胃腸功能紊亂病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病83現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二遵循的原則：EN與PN兩者之間優(yōu)選EN周?chē)o脈與中心靜脈之間應(yīng)優(yōu)選周?chē)o脈EN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用PN營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN84現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二能量和營(yíng)養(yǎng)素確定代謝應(yīng)激與否、程度血漿蛋白：Alb、PA、Tf等肝腎功能血脂：甘油三酯電解質(zhì)：鈉、鉀、氯、磷、鈣85現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二代謝支持一方面提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，防治因營(yíng)養(yǎng)底物不足影響各器官代謝和功能另一方面避免因過(guò)量營(yíng)養(yǎng)供給而加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能的損害86現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二不是營(yíng)養(yǎng)治療的最初目標(biāo)不是追求過(guò)高的熱能和氮平衡而是提供適當(dāng)?shù)臒崮芎偷鞍踪|(zhì)以維持現(xiàn)有的機(jī)體細(xì)胞總體，盡量減少蛋白質(zhì)的丟失建議熱量30-35kcal/kg其中40%的非蛋白熱能由脂肪提供；或測(cè)定REE。氮0.3-0.35g/kg.d熱氮比100-120:1對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激的病人代謝支持87現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二靜息能量消耗（REE，restingenergyexpenditure）增加REE＝BEE＋0.12（T－37）×BEE＋575考慮疾病、常規(guī)護(hù)理、體檢、胸部物理治療等因素REE＝〔1＋0.12（T－37）＋0.65〕×BEE＋57588現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二BEE（M）＝66.47＋13.75W＋5H－6.76ABEE（F）＝655.1＋9.56W＋1.85H－4.68AREE可以通過(guò)代謝車(chē)測(cè)定O2消耗量，CO2產(chǎn)出量，通過(guò)回歸方程計(jì)算BEE較REE實(shí)際測(cè)定值低約10％Harris和Benedict89現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二能量消耗及測(cè)定機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物在代謝過(guò)程中所發(fā)生的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等，通常稱為能量代謝能量在由一種形式轉(zhuǎn)化為另一種形式的過(guò)程中，既不增加，也不減少通過(guò)測(cè)定整個(gè)機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)向外環(huán)境發(fā)散的熱能，即可計(jì)算出能量消耗——直接測(cè)熱法90現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二代謝車(chē)

（間接測(cè)熱法）

（indirectcalorimetry）簡(jiǎn)易Weir公式：

REE＝3.941×VO2＋1.106×VCO2Weir公式：

REE＝3.941×VO2＋1.106×VCO2－2.17×UN91現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期二92也有人基于以上觀點(diǎn)，建議：熱量30～35kcal/kg.d，其中40％的非蛋白熱量由脂肪乳提供，以減少大量葡萄糖引起的代謝副作用氮攝入量應(yīng)提高至0.3～0.35g/kg.d能量（kcal）與氮的比值為10