麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估課件

麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)來自病人、麻醉和手術(shù)三個(gè)方面這三方面的因素不可等量齊觀，它們之間還有辨證的消長(zhǎng)關(guān)系。1、病人方面的風(fēng)險(xiǎn)因素包括病情的嚴(yán)重性以及病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力，有人認(rèn)為預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)病率、死亡率的危險(xiǎn)因素一般按序?yàn)椋孩貯SA分級(jí)＞3；②心衰；③心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。2、手術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（主要是手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者對(duì)之不熟悉、技術(shù)上不熟練的手術(shù)）、臨時(shí)改變術(shù)式等。3、麻醉方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（除麻醉藥的治療系數(shù)僅3～4，說明應(yīng)用麻醉藥即具有高風(fēng)險(xiǎn)外）包括：麻醉前評(píng)估失誤、臨時(shí)改變麻醉方式、急癥手術(shù)的麻醉、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。缺乏必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障。麻醉不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素：4“H”：低血容量低血壓低氧血癥通氣不足3“I”：準(zhǔn)備不足觀察不細(xì)對(duì)危象處理不當(dāng)2“A”：氣道梗阻誤吸1“O”：藥物過量二、麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)從前述可以看出，盡管麻醉本身很重要，施行麻醉需具備高度的技巧和良好的判斷、處理，但在相當(dāng)大的程度上，麻醉前準(zhǔn)備的質(zhì)量如何決定著麻醉和手術(shù)的結(jié)果是否滿意。良好的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備需麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完成。麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)：1、首要任務(wù)是做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備；2、給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲?、做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備。有充分準(zhǔn)備與準(zhǔn)備欠妥是大一樣的。三、病人體格與精神方面的準(zhǔn)備（一）體格方面的準(zhǔn)備1、改善全身情況如改善營養(yǎng)、糾正貧血、低蛋白血癥等，營養(yǎng)底物的供給最好能通過胃腸道進(jìn)行；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂；停止吸煙，改善呼吸功能等。應(yīng)重視肥胖所帶來的不利影響。（1）呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染者，除急癥外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行擇期性手術(shù)。慢性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)前應(yīng)盡可能使感染得到控制。如擬作全麻，應(yīng)準(zhǔn)備好必要時(shí)作雙腔支氣管內(nèi)插管。氣道高反應(yīng)性病人應(yīng)停止吸煙，使用解除支氣管痙攣的藥物，選擇合適的麻醉方法和藥物。對(duì)慢阻肺病人術(shù)前應(yīng)控制呼吸道感染，清除氣道分泌物，治療支氣管痙攣，改善呼吸功能。對(duì)已發(fā)展為肺心病者，應(yīng)注意降低肺動(dòng)脈壓，維護(hù)心功能。對(duì)評(píng)估可能為困難氣道（difficultairway）的病人，要作好處理困難氣道的充分準(zhǔn)備。對(duì)肺功能較差（如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，F(xiàn)EV1.0/FVC%＜60%或50%，F(xiàn)VC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏氣試驗(yàn)＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，應(yīng)對(duì)圍術(shù)期的呼吸管理作好充分準(zhǔn)備，并與術(shù)者取得共識(shí)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量程度的心功能分級(jí)及Goldman危險(xiǎn)因素計(jì)分可供作術(shù)前準(zhǔn)備的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，最關(guān)鍵的是要改善心功能，適當(dāng)控制心律失常，對(duì)某些病人要作好電復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備，有些病人則需要安裝起搏器或作好心臟起搏的準(zhǔn)備。對(duì)前述次要危險(xiǎn)因素亦應(yīng)在術(shù)前盡可能使其得到控制或調(diào)整至可能的最佳狀態(tài)。對(duì)高血壓病人應(yīng)對(duì)其病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度，有無臟器受累及其嚴(yán)重程度，并存疾病以及治療情況作出評(píng)估，以進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)需藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后施行。對(duì)多年的高血壓，應(yīng)緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。關(guān)于降壓目標(biāo)，以下可供參考：WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。英國高血壓治療指南（1999年）：收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜85mmHg最低可接受水平為收縮壓＜150mmHg舒張壓＜90mmHg2、凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期處理。黃疸病人迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，應(yīng)注意預(yù)防膽心反射。黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。3、肝功能不全時(shí)對(duì)藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴(yán)重后果，應(yīng)酌減相應(yīng)藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時(shí)，藥物的活性部分增多，應(yīng)斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應(yīng)。（4）腎影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前腎功能儲(chǔ)備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用某種抗生素等）手術(shù)的相關(guān)因素（如需夾閉主動(dòng)脈的手術(shù)、體外循環(huán)、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、大量失血等）。麻醉手術(shù)中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用等）應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備、制定圍術(shù)期計(jì)劃。對(duì)腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認(rèn)真考慮。對(duì)合并感染者應(yīng)避免抗生素的腎毒性作用。對(duì)無尿者應(yīng)分析原因，避免造成醫(yī)源性腎衰。（5）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病繁多，麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)其病理生理學(xué)特點(diǎn)而有所側(cè)重甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。婦女月經(jīng)期間不宜于此時(shí)行擇期手術(shù)。（8）胃腸道對(duì)急癥手術(shù)病人應(yīng)注意“飽胃”問題，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。對(duì)有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者應(yīng)判斷需否進(jìn)一步處理。對(duì)正在行完全胃腸外營養(yǎng)者（TPN）術(shù)前應(yīng)中斷TPN治療（24～48小時(shí)內(nèi)逐步減少葡萄糖用量）。（9）水、電解質(zhì)和酸堿平衡有異常者應(yīng)予糾正。應(yīng)認(rèn)真分析病情，結(jié)合病因治療。應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的相互關(guān)系。不能顧此失彼。對(duì)慢性電解失衡的糾正不能操之過急。3、及時(shí)停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物（1）對(duì)于抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β1-受體阻滯藥）、抗心律失常藥、洋地黃類、內(nèi)分泌用藥（如胰島素）現(xiàn)一般不主張麻醉前停藥。（2）某些抗抑郁藥和抗凝藥則需術(shù)前停藥，前已述及單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥需停藥2～3周。低分子量肝素，雖對(duì)APTT無影響，美國使用以來已發(fā)生44例硬膜外血腫。肝素類藥物停藥約5個(gè)（4～5）半衰期全部從體內(nèi)排出。阿司匹林是血小板抑制藥，其作用不可逆。術(shù)前需停藥1～2周（最好2周，特別是顱腦手術(shù)），如病人系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準(zhǔn)備輸用。華法林（Warfarin）為維生素K抑制藥，術(shù)前需停藥3～5日，必要時(shí)加用維生素K，急癥手術(shù)宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血酶原復(fù)合物（內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情輸用，亦可加用維生素K。銀杏屬（ginkgo）藥物抑制血小板激活因子，術(shù)前至少停藥36小時(shí)。人參抑制血小板聚集和凝血級(jí)聯(lián)（cascade），術(shù)前至少停藥7日。硬膜外麻醉或硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)低分子量肝素使用指南。1、硬膜外置管應(yīng)于用肝素前1小時(shí)以上（心臟手術(shù)前24小時(shí)）；2、硬膜外拔管應(yīng)于停用肝素后10～12小時(shí)以上；3、硬膜外拔管2小時(shí)后，方可繼續(xù)使用肝素；4、硬膜外置管期間，建議低分子量肝素由2次/日改為每日1次。4、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食禁飲應(yīng)對(duì)病人特別病兒家長(zhǎng)說明禁食、禁飲之目的。（1）成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時(shí)開始禁食，在4小時(shí)內(nèi)禁飲，如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時(shí)，禁飲2小時(shí)。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃”病人對(duì)待。（3）小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議：對(duì)≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)禁飲2～3小時(shí)。＞36個(gè)月者禁食8小時(shí)禁飲2～3小時(shí)5、其他的一般準(zhǔn)備如體位的適應(yīng)性鍛煉，腸道和膀胱的準(zhǔn)備等。6、對(duì)急癥病人在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備。（二）精神方面的準(zhǔn)備解除病人對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮，增強(qiáng)病人對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心。病人對(duì)麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。四、麻醉方案的制訂麻醉方案包括：麻醉方法與藥物的選擇合適的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目麻醉管理要點(diǎn)包括：對(duì)預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)重大病生變化的預(yù)防或應(yīng)對(duì)措施。制訂麻醉方案的依據(jù)是：1、病人的情況如年齡、擬手術(shù)治療的疾病與并存癥及其嚴(yán)重程度，重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等。2、手術(shù)方面包括手術(shù)部位、手術(shù)方式、估計(jì)失血情況、術(shù)者的特殊要求與技術(shù)水平及其與麻醉醫(yī)師相互配合的默契程度等。3、麻醉方面 包括麻醉者的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等。對(duì)麻醉方案的具體要求是：1、有良好的麻醉效果包括不出現(xiàn)“知曉”2、保障病人安全這是核心內(nèi)容3、在保障病人安全的前提下，盡量滿足手術(shù)的要求，為順利完成手術(shù)創(chuàng)造條件。五、麻醉前用藥的基本原則（一）麻醉前用藥的確定主要根據(jù)：1、病人情況精神狀態(tài)、有無疼痛、過去應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物的情況。還應(yīng)考慮對(duì)并存癥的用藥。2、擬用的麻醉方法和麻醉藥主要考慮各種麻醉方法的特點(diǎn)和麻醉藥的藥理特點(diǎn)。一般于手術(shù)前晚給病人鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥。手術(shù)當(dāng)日的麻醉前用藥中一般均必用鎮(zhèn)靜安定藥或催眠藥。病人原有疼痛或?qū)⒔邮芴弁葱圆僮髡邞?yīng)給鎮(zhèn)痛藥，嗎啡也常用于加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，特別是常用于心臟病人。M-膽堿受體阻滯藥根據(jù)具體情況決定用否?；谔厥饪紤]的用藥不屬于基本的麻醉前用藥。（二）適當(dāng)增減麻醉前用藥劑量的一些考慮1、需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；1歲以下嬰兒一般不用。2、需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)等。3、禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦。如將哌替啶用于臨產(chǎn)婦，以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。4、抗膽堿藥劑量宜較大者：施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉（低位者不一定用），或病人原有心動(dòng)過緩（用阿托品），或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計(jì)算其劑量較成人用量為大。5、宜少用或不用抗膽堿藥者：病人有心動(dòng)過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱等，氣候炎熱或室溫過高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿為宜。青光眼病人一般忌用。6、多種麻醉前用藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的作用相應(yīng)酌減劑量。7、對(duì)于急癥病人，必要時(shí)以經(jīng)靜脈小量應(yīng)用為宜六、麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查無論采用何種麻醉方法都應(yīng)事先作好準(zhǔn)備與檢查工作。無論施行任何