《衛(wèi)生學(xué)》（第8版）教案之-矽肺

111編輯ppt22鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系《衛(wèi)生學(xué)》講堂2編輯ppt33鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系《衛(wèi)生學(xué)》講堂同學(xué)們好！3編輯ppt4《衛(wèi)生學(xué)》教案之——矽肺李時(shí)恩2014.12.154編輯ppt55概述基本概念游離SiO2的自然界分布、分類及主要接觸作業(yè)影響矽肺發(fā)病的主要因素發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)診斷處理原則塵肺X線胸片示例

內(nèi)容提要5編輯ppt66掌握：矽塵、矽肺、速發(fā)型矽肺、晚發(fā)型矽肺、胸膜斑

的概念；影響矽肺發(fā)病的主要因素；矽肺的基本

病變；矽肺的X線胸片表現(xiàn)；抗矽治療方法。熟悉：游離SiO2的分類；矽肺的發(fā)病機(jī)制；塵肺病診斷

原則及診斷分期標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷；處理原則。了解：游離SiO2的自然界分布與主要接觸作業(yè)；職業(yè)病

致殘程度鑒定；塵肺患者的安置原則。教學(xué)目的和要求6編輯ppt7一、概述●

北宋時(shí)代孔平仲說：“采石人，石末傷肺，肺焦則死”。

●

我國是塵肺病大國；塵肺病例數(shù)

占世界的一半；

●

我國的矽肺病例數(shù)占全國塵肺總

病例數(shù)的近50%；

●我國的矽肺和煤工塵肺病例數(shù)占全國塵肺病例數(shù)的80%?！裎问菈m肺病中危害最嚴(yán)重的一種，是一種進(jìn)行性、不

可逆病變，一旦發(fā)生，即使脫離粉塵作業(yè)，病變?nèi)钥?/p>

繼續(xù)進(jìn)展，無理想、特效療法。因此，預(yù)防更為重要！7編輯ppt二、基本概念

⒈矽塵★：游離SiO2粉塵，俗稱矽塵，

以石英(quartz)為代表(含游離SiO299％以

上)。我國現(xiàn)行的粉塵衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中的矽塵是

指：含游離SiO2大于10％的礦物性粉塵。

⒉矽塵作業(yè)：指接觸含游離SiO210％以上的粉塵作業(yè)。

化學(xué)元素Si，舊稱為矽。現(xiàn)在凡屬于Si及其化合物的名詞，均按科學(xué)院統(tǒng)一名詞命名—硅。如二氧化硅、硅酸鹽等。而有關(guān)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)的專業(yè)術(shù)語，則仍沿用其習(xí)慣用語，如矽塵、矽塵作業(yè)、矽肺、矽酸鹽肺、煤矽肺等。8編輯ppt

⒊矽肺(silicosis)★：由于在①生產(chǎn)過程中②長期吸入含有游離SiO2的粉塵達(dá)一定量后，③而引起的以肺部彌漫性f化為主的④全身性疾病。

⒋矽肺的發(fā)病工齡：矽肺發(fā)病比較緩慢，持續(xù)吸入較低濃度的游離SiO2粉塵，一般5～10年發(fā)病，有的長達(dá)15～20年以上。

⒌速發(fā)型矽肺(acutesilicosis)★

：少數(shù)病例，在①缺乏防護(hù)措施的情況下，②持續(xù)吸入高濃度(幾十～幾百mg/m3)、③高游離SiO2含量的粉塵，l～2年，甚至半年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)型矽肺”。在矽肺診斷中具有重要意義。9編輯ppt

⒍晚發(fā)型矽肺(delayedsilicosis)★：

有些矽塵作業(yè)工人，接觸較高濃度的矽塵，

但在脫塵作業(yè)時(shí)，X線胸片未見矽肺改變，

而在脫塵作業(yè)后若干年才表現(xiàn)出矽肺病變，這種矽肺稱為“晚發(fā)型矽肺”。

主要因?yàn)椋谓M織f化機(jī)制一經(jīng)啟動(dòng)，即使脫離矽塵作業(yè)，病變?nèi)钥衫^續(xù)進(jìn)展。在矽塵作業(yè)期間未發(fā)現(xiàn)病變(較輕)，而在脫離接塵作業(yè)若干年后矽肺病變加重了，才表現(xiàn)出來。

所以對(duì)脫離矽塵作業(yè)的工人，仍應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持定期體檢，以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療(二級(jí)預(yù)防)。10編輯ppt

㈠分布

在自然界分布很廣，是地殼的主要成分。

在16km以內(nèi)的地殼中，約占25％。

95％以上的礦石中，均含有數(shù)量不等的游離SiO2：如石英含99％，故常以石英為代表；砂巖含80％；花崗巖含65％以上。

因此，接觸游離SiO2的作業(yè)非常廣泛。三、游離SiO2的自然界分布、分類

及主要接觸作業(yè)11編輯ppt

㈡分類

SiO2分為結(jié)合型SiO2(即硅酸鹽)和游離SiO2。

游離SiO2：按晶體結(jié)構(gòu)分為結(jié)晶型(crystalline)、隱晶型(cryptocrystalline)和無定型(armorphous)三種。

結(jié)晶型SiO2：硅氧四面體排列規(guī)則，如石英、鱗石英、存在于石英石、花崗石、礦石或夾雜于其他礦物內(nèi)的硅石；

隱晶型SiO2：硅氧四面體排列不規(guī)則，主要有玉髓、瑪瑙、火石和石英玻璃；

無定型SiO2：主要存在于硅藻土、硅膠和蛋白石、石英熔煉產(chǎn)生的SiO2蒸氣和在空氣中凝集的氣溶膠中。

分類目的：其類型不同，致f化能力不一樣。

后詳敘。12編輯ppt略

游離SiO2在不同溫度和壓力下，硅氧四面體形成多種同素異構(gòu)體。

隨著穩(wěn)定溫度的上升硅氧四面體依次為：

石英(quartz)；

鱗石英(tridymite)；

方石英(cristobalite)；

柯石英(coesite)；

超石英(stishovite)；

和人工合成的凱石英(keaitite)。13編輯ppt硅鐵略14編輯ppt石英及其制品略15編輯ppt水晶及其制品略16編輯ppt光學(xué)玻璃略17編輯ppt瑪瑙略18編輯ppt

㈢主要的矽塵作業(yè)

⒈礦山方面：

各種金屬、煤炭等各種礦山開采：

其采掘中的選礦、風(fēng)鉆鑿巖、爆破、運(yùn)

輸?shù)?，粉塵濃度很高，而巖層中又含有

大量游離SiO2，?？梢鸢l(fā)展較快的典型矽肺。

其中以鑿巖工、放炮工、支柱工、運(yùn)輸工四大工種為主要，尤其是鑿巖工，受矽肺的威脅最大。

煤礦中的巖石掘進(jìn)工也接觸到巖塵,而可能發(fā)生矽肺。

礦山井下的維修工、電工等也接觸一定量的巖塵。19編輯ppt

⒉工廠方面

石英廠、石粉廠、玻璃廠、搪瓷廠、

陶瓷廠、耐火材料廠的原材料破碎、碾

磨、分篩、配料等生產(chǎn)過程。

機(jī)械制造工業(yè)中鑄造工段的砂型調(diào)

制、鑄件清砂、噴砂等作業(yè)，均可接觸到矽塵。

珠寶、石器加工，可產(chǎn)生大量游離SiO2粉塵，且分散度極高。

20編輯ppt

⒊農(nóng)業(yè)及軍隊(duì)工程方面

辟山筑路、開鑿隧道、修建水利

工程以及石工等也常接觸到矽塵。

石工可患矽肺，中外古書均有記

載，埃及木乃伊中發(fā)現(xiàn)過矽肺病，據(jù)

考證是幾千年前為發(fā)老王修建金字塔

時(shí)的石工。

NewConceptEnglish第二冊(cè)77課:asuccessfuloperation，就是講醫(yī)生給一位死于公元前80年的埃及木乃伊做的手術(shù)，在手術(shù)前的X線胸片上發(fā)現(xiàn)有奇異的斑點(diǎn)。

21編輯ppt

一般認(rèn)為，矽肺的發(fā)生發(fā)展和病情嚴(yán)重程度，受以下因素影響：

⒈游離SiO2含量；

⒉SiO2類型；

⒊空氣中的粉塵濃度；

⒋粉塵的分散度；

⒌接塵時(shí)間(矽塵作業(yè)工齡)；

⒍防護(hù)措施；

⒎個(gè)體因素；

⒏勞動(dòng)強(qiáng)度；

⒐粉塵的聯(lián)合作用。

四、影響矽肺發(fā)病的主要因素★22編輯ppt●接塵量一定，游離SiO2含量愈高，發(fā)病時(shí)間愈短，病情愈嚴(yán)重。

●SiO2類型不同，致f化能力不同★：

①游離型＞結(jié)合型★；

②實(shí)驗(yàn)證實(shí)，按石英變體不同,致f化能力依次為：

鱗石英＞方石英＞石英＞柯石英＞超石英；

③游離SiO2按晶體結(jié)構(gòu)不同，致f化能力依次為：

結(jié)晶型(如石英)＞隱晶型(如瑪瑙)＞無定型(如硅藻土)★。

23編輯ppt●肺內(nèi)粉塵蓄積量：主要取決于粉塵濃度、分散度、

接塵時(shí)間和防護(hù)措施及勞動(dòng)強(qiáng)度等。

濃度愈高,分散度愈高,接塵工齡愈長,防護(hù)措施愈差，

勞動(dòng)強(qiáng)度愈大,吸入和蓄積在肺內(nèi)的粉塵量就愈大，愈易發(fā)生矽肺,病情也愈嚴(yán)重。

●個(gè)體因素：包括健康素質(zhì)、年齡、營養(yǎng)狀況、個(gè)

人衛(wèi)生習(xí)慣等。如慢性R系統(tǒng)疾病，特別是肺TB，均

影響矽肺發(fā)病，易罹患矽肺；吸煙；不滿18周歲的

未成年工；三期女工等。

24編輯ppt●聯(lián)合作用：

生產(chǎn)中很少有單一的純石英粉塵，常是多種粉塵同時(shí)存在，即混合性粉塵。研究其致病作用時(shí)，須考慮其聯(lián)合作用問題。

如鐵礦開采時(shí)，粉塵中除游離SiO2外，還有鐵、氧

化鋁、鎂、磷等；

煤礦開采時(shí)，除游離SiO2外，還有煤和其他元素；

鎢礦開采和選礦時(shí),有SiO2、鎢、錳、鐵共存的礦石、白云母、方解石、長石等。

粉塵中氟、砷、鉻等可↑游離SiO2的致纖f作用★;

有研究資料表明，煤、粘土、氧化鋁等可使游離SiO2的致f化作用↓★?？刮委熶X制劑。

25編輯ppt

探討發(fā)病機(jī)制對(duì)矽肺早期診斷、治療和預(yù)防都具有重要意義。

通常情況下，進(jìn)入R道的粉塵，97%~99%24h內(nèi)可被機(jī)體排出。但若環(huán)境粉塵濃度過高、接塵時(shí)間過長，進(jìn)入R道的粉塵超過機(jī)體的清除能力時(shí)，粉塵就會(huì)在肺內(nèi)蓄積。蓄積量越多，危害越大。

矽塵→肺泡→肺泡巨噬C聚集→吞噬塵?！皦mC”。絕大多數(shù)塵C由R道粘膜纖毛的運(yùn)送功能，隨同粘液→體外。部分塵?！伍g質(zhì)，或被肺間質(zhì)巨噬C吞噬，或以游離形式→向肺門L結(jié)引流，在①L結(jié)堆積、②→L管堆積，③→全肺，④→臟層胸膜→致f化。五、發(fā)病機(jī)制26編輯ppt

其致f化機(jī)制十分復(fù)雜，涉及多種C和多種生物活性物質(zhì)參與的炎癥、免疫反應(yīng)、異物反應(yīng)、C毒作用、組織修復(fù)等過程。

迄今，國內(nèi)外學(xué)者先后提出了很多學(xué)說，如機(jī)械刺激學(xué)說、化學(xué)中毒學(xué)說、免疫學(xué)說、硅酸聚合學(xué)說、表面活性學(xué)說等，但均不能圓滿地解釋發(fā)病過程。

近年來，在探討游離SO2粉塵怎樣引起肺泡巨噬C功能改變、崩解死亡和致肺泡結(jié)構(gòu)及其他C受損破壞，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織f化病變上，取得了一些進(jìn)展。

主要有以下幾種觀點(diǎn)：

27編輯ppt

⒈塵C的損傷與死亡

巨噬C吞噬石英塵→崩解死亡，釋放的塵粒再被其他巨噬C吞噬→巨噬C的吞噬-死亡反復(fù)發(fā)生→惡性循環(huán)，是致f化的首要因素。

巨噬C崩解死亡的可能機(jī)制：

⑴硅烷醇基團(tuán)的作用

石英塵表面的羥基活性基團(tuán)(硅烷醇基團(tuán))，與肺泡巨噬C、多核白C膜等構(gòu)成氫鍵→影響氫的交換和電子傳遞→C膜通透性↑、流動(dòng)性↓、功能改變，進(jìn)而破裂。

28編輯ppt

⑵鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)

矽塵→直接損害巨噬C膜→通透性改變→C外鈣離子內(nèi)流，當(dāng)內(nèi)流＞Ca2+-Mg2+ATP酶及其他途徑的排鈣能力時(shí)→C內(nèi)鈣離子濃度↑→巨噬C損傷、以至破裂、死亡。

⑶生物膜脂質(zhì)過氧化

矽塵→生物膜脂質(zhì)過氧化→參與巨噬C的損傷過程。

矽塵→硅氧鍵斷裂→硅載自由基→與空氣中02、C02、H20或與體液中H20反應(yīng)→自由基、過氧化氫→生物膜脂質(zhì)過氧化→膜損傷。

29編輯ppt

⒉膠原f增生和矽結(jié)節(jié)形成

⑷矽塵→損傷肺泡Ⅰ型上皮C→變性腫脹、崩解壞死、脫落。當(dāng)損傷程度＞肺泡Ⅱ型C的修復(fù)能力時(shí)，基底膜受損、肺間質(zhì)暴露、間質(zhì)內(nèi)成fC外移，直接接觸矽塵，并在一些生物活性物質(zhì)刺激下，激活成fC↑→大量膠原f。膠原f的產(chǎn)生為矽結(jié)節(jié)形成提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

30編輯ppt

⑸矽塵→損傷/激活LC、上皮C、巨噬C、成fC等效應(yīng)C，分泌多種C因子等活性物質(zhì)→構(gòu)成復(fù)雜的C因子網(wǎng)絡(luò)→經(jīng)多種信號(hào)傳導(dǎo)途徑→激活C內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子→調(diào)控f化進(jìn)程。

如巨噬C受矽塵損傷后，可釋放IL-1、TNF-α(腫瘤壞死因子-α)、FN(fibronectin，f粘連蛋白)等多種介質(zhì)，這些生物活性物質(zhì)參與刺激成fC↑或網(wǎng)織f、膠原f的合成。

31編輯ppt

⑹矽塵→巨噬C損傷、功能改變→釋放IL-1(白介素Ⅰ)→激活TLC↑、并誘導(dǎo)產(chǎn)生其他白介素(IL-2、IL-4、IL-6等)→誘發(fā)BLC、漿C、肥大C的↑和激活→產(chǎn)生大量IgA、IgG、IgM等。免疫系統(tǒng)被啟動(dòng)→形成Ag-Ab復(fù)合物→沉積于膠原f上→透明樣變。

矽肺發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,且尚未完全闡明，扼要?dú)w納如下2頁圖：

32編輯ppt略33編輯ppt矽塵顆粒激活淋巴C巨噬C等Th1型C因子Th2型C因子C粘附因子MMPs/TIMPs轉(zhuǎn)化生長因子β1等成fC膠原蛋白f化透明變性Ⅰ型上皮C脫落、腫脹Ⅱ型上皮C增生、修復(fù)肺泡基底膜受損免疫系統(tǒng)抗原抗體復(fù)合物網(wǎng)狀f圖2-2-1矽肺發(fā)病過程示意圖略34編輯ppt

㈠尸檢肉眼觀察：

肺體積↑,含氣量↓，色灰白或黑灰,晚期肺體積↓,呈花崗巖樣,肺重量↑,入水下沉。。

觸摸：表面有散在、孤立的結(jié)節(jié)，如砂粒狀，肺彈性喪失，融合團(tuán)塊處，質(zhì)硬似橡皮。

可見胸膜粘連、增厚。

肺門和支氣管分叉處L結(jié)腫大，色黑灰，背景夾雜玉白色條紋或斑點(diǎn)。

六、病理改變35編輯ppt

㈡矽肺的基本病變★

矽結(jié)節(jié)形成和彌漫性間質(zhì)f化★。

矽結(jié)節(jié)(silicoticnodule)是矽肺的特征性病變★。

少量石英塵可進(jìn)入血循環(huán)在其他臟器沉著,引起f化病變。

按矽肺病理形態(tài)可分為四型：

①結(jié)節(jié)型；

②彌漫性間質(zhì)f化型；

③矽性蛋白沉型積；

④團(tuán)塊型(進(jìn)行性大塊f化型)。

其中以結(jié)節(jié)型和彌漫性間質(zhì)f化型為常見。36編輯ppt

⒈結(jié)節(jié)型矽肺

長期吸入游離SiO2含量高的粉塵而引起的肺組織f化，典型病變?yōu)槲Y(jié)節(jié)(silicoticnodule)。

肉眼觀：矽結(jié)節(jié)稍隆起于肺表面呈半球狀，在肺切面多見于胸膜下和肺組織內(nèi)，為1~5mm的散在矽結(jié)節(jié)。

鏡下觀：可見不同發(fā)育階段和類型的矽結(jié)節(jié)。

早期矽結(jié)節(jié)膠原f細(xì)而疏松，其間有大量塵C和成fC。

結(jié)節(jié)愈成熟，膠原f愈粗大密集，C成分愈少，終至膠原f發(fā)生透明性變，中心管腔被壓受損，成為典型矽結(jié)節(jié)：橫斷面由多層排列的膠原f構(gòu)成，其中央或偏側(cè)有一閉塞的小血管或小支氣管，似蔥頭狀。37編輯ppt

⒉彌慢性間質(zhì)f化型矽肺

見于長期吸入游離SiO2含量較低，或游離SiO2含量較高，但累計(jì)吸入量較少的病例。

病變進(jìn)展緩慢，特點(diǎn)：在肺泡、肺小葉間隔及小血管和R性支氣管周圍，f組織呈彌漫性增生，相互連接呈放射狀、星芒狀，使肺泡容積↓。

多數(shù)矽肺病例，因長期吸入混合性粉塵，故兼有結(jié)節(jié)型和彌慢性間質(zhì)f化型病變。

38編輯ppt

⒊矽性蛋白沉積

病理特征：肺泡腔內(nèi)有大量蛋白分泌物，稱之為矽性蛋白；隨后可伴有f增生，形成小f灶，以至矽結(jié)節(jié)，又叫急性矽肺。

多見于短期吸入高濃度、高分散度、高游離SiO2含量粉塵的年輕接塵者。

⒋團(tuán)塊型矽肺

上述類型矽肺進(jìn)一步發(fā)展，矽結(jié)節(jié)增多、增大、融合，其間繼發(fā)f化病變，融合擴(kuò)展形成團(tuán)塊狀。

該型多見于兩肺上葉后段和下葉背段。

39編輯ppt略

㈠癥狀與體征

肺代償功能很強(qiáng)，矽肺患者可在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)無明顯自覺癥狀，但X線胸片上已呈現(xiàn)較典型的矽肺影像學(xué)改變。隨病情進(jìn)展，特別是有合并癥時(shí)，才出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、心悸等癥狀，并逐漸加重。但癥狀的多少和輕重，與X線胸片表現(xiàn)的嚴(yán)重程度不一定呈平行關(guān)系。

因出現(xiàn)晚、不特異、與病理改變不平行。故對(duì)早期診斷意義不大，只能作參考。七、臨床表現(xiàn)40編輯ppt

㈡X線胸片表現(xiàn)★

X線胸片影像是病理改變?cè)赬線胸片上的反映,是“形”和“影”的關(guān)系。用小陰影(smallopacity)、大陰影(largeopacity)等術(shù)語來描述矽肺X線胸片改變。X線胸片上的圓形、不規(guī)則形小陰影和大陰影，與肺內(nèi)粉塵沉積量、肺組織f化病變嚴(yán)重程度，存在一定相關(guān)性。故小陰影和大陰影是塵(不應(yīng)矽)肺的診斷依據(jù)★。

注：原來每種塵肺各有格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國際接軌后，所有塵肺同一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

X線胸片上其他表現(xiàn)，如肺門改變、肺紋理改變、胸膜改變及肺氣腫等，對(duì)塵(不應(yīng)矽)肺診斷具有重要參考價(jià)值★。

X線胸片不僅是塵(不應(yīng)矽)肺的診斷和診斷分級(jí)依據(jù)，也是判斷塵(不應(yīng)矽)肺進(jìn)展和評(píng)價(jià)療效的客觀依據(jù)。P20441編輯ppt⒈小陰影：指φ或?qū)挾取?不是＜)10mm的陰影。

按其形態(tài)分為圓形小陰影(曾叫結(jié)節(jié)陰影、類圓形小陰影)和不規(guī)則形小陰影(曾叫網(wǎng)織陰影)。

⑴圓形小陰影：

其病理基礎(chǔ)：主要是矽結(jié)節(jié)(矽肺的特征性病變)，還有彌漫性間質(zhì)f化、煤塵灶、粉塵灶等。是矽肺最常見和最重要的一種X線表現(xiàn)形態(tài)。

呈圓形或近似圓形，邊緣整齊或不整齊，其φ≯(不是＜)10mm。P204

42編輯ppt

按φ分三種類型：

p：≯(不是＜)

l.5mm；

q：＞1.5,≯3.0mm(不是1.5～3.0mm)；

r：＞3.0,≯10mm(不是3.0～10mm)。P204

注：一組連續(xù)數(shù)據(jù)的分段原則——既不能間斷，也不能重疊。

其相應(yīng)病理改變?yōu)椋?/p>

p：是不太成熟矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)性f化灶的影像，

q、r：主要是較成熟和成熟的矽結(jié)節(jié)、或?yàn)閹讉€(gè)小矽結(jié)節(jié)影像的重疊。

早期多分布在兩肺中下區(qū)，隨病變進(jìn)展，數(shù)量↑，φ↑，密集度↑，波及兩肺上區(qū)。43編輯ppt

⑵不規(guī)則形小陰影：

其病理基礎(chǔ)主要是肺間質(zhì)f化。是接觸游離SiO2含量較低粉塵的矽肺患者的X線胸片表現(xiàn)。

形態(tài)特點(diǎn)：為粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密陰影，之間可互不相連，或雜亂無章地交織在一起，呈網(wǎng)狀或蜂窩狀；致密度多持久不變或緩慢↑。

按寬度分三種類型：

s：≯l.5mm(不是＜)；

t：＞1.5,≯3.0mm(不是1.5～3.0mm)；

u：＞3.0,≯10mm(不是3.0～10mm)。P204

多見于兩肺中、下區(qū)，彌漫分布，隨病情進(jìn)展，逐漸波及兩肺上區(qū)。44編輯ppt⒉大陰影：

指長徑＞10mm的陰影，為晚期矽肺重要X線表現(xiàn)，其形狀有長條形、橢圓形、圓形；

其病理基礎(chǔ)是團(tuán)塊狀f化。

大陰影由類圓形小陰影增多、聚集，或由不規(guī)則小陰影增粗、靠攏、重疊而形成，多在兩肺上區(qū)，逐漸融合形成邊緣較清楚、密度均勻一致的大陰影，常對(duì)稱形成八字形，呈翼狀分布。也可先在一側(cè)出現(xiàn)；周圍多有肺氣腫帶。

45編輯ppt

⒊胸膜改變：

胸膜粘連增厚，先在肺底部出現(xiàn)，常見肋膈角變鈍或消失。晚期隔面粗糙，由于肺部f組織收縮牽拉和隔胸膜粘連，呈“天幕狀”陰影。

⒋肺氣腫：

多為彌漫性、局限性、灶周性和泡性肺氣腫，嚴(yán)重者可見肺大泡。

⒌肺門改變：

早期肺門陰影↑，密度↑，有時(shí)可見淋巴結(jié)↑，包膜下鈣質(zhì)沉著呈蛋殼樣鈣化。

⒍肺紋理改變：肺紋理↑或增粗變形。晚期肺門上舉外移，肺紋理↓或消失。46編輯ppt略

㈢肺功能改變

早期患者肺功能改變不明顯，與X線胸片影像表現(xiàn)不一致。肺活量可↓，時(shí)間肺活量正常。

病變進(jìn)展并發(fā)肺氣腫時(shí)，肺活量進(jìn)一步↓，1s用力呼氣容量也↓，殘氣量及占肺總量比值↑。當(dāng)大量肺泡遭受破壞和肺毛細(xì)血管壁增厚時(shí)，導(dǎo)致彌散功能障礙。

47編輯ppt略

㈣實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿等常規(guī)多屬正常范圍，無特殊意義。

多年來，國內(nèi)外學(xué)者從免疫學(xué)和生物化學(xué)角度，對(duì)血清銅藍(lán)蛋白、血清溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白、尿羥脯氨酸、支氣管肺泡灌洗液中蛋白、磷脂、f粘蛋白等進(jìn)行了大量研究，試圖尋找早期診斷的輔助指標(biāo)，但其臨床實(shí)用價(jià)值有待深入研究。

48編輯ppt

㈤并發(fā)癥

矽肺最常見的并發(fā)癥為肺TB，再就是肺及支氣管感染、自發(fā)性氣胸、肺心病等。

矽肺和并發(fā)癥有互相促進(jìn)作用，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情進(jìn)展加劇，甚至死亡。

因此，應(yīng)積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療并發(fā)癥。

49編輯ppt

㈠診斷依據(jù)

《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ70-2009)。

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了塵肺病的診斷原則和塵肺病X射線胸片表現(xiàn)分期及處理原則。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于國家現(xiàn)行職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺病診斷。

八、診斷50編輯ppt

㈡診斷原則

根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，

以X射線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，

結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護(hù)資料，

參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，

排除其他肺部類似疾病后，

對(duì)照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片小陰影總體密集度至少達(dá)到1級(jí)，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，方可作出塵肺病的診斷。

51編輯ppt

㈢診斷分期標(biāo)準(zhǔn)

⒈觀察對(duì)象

粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察者。

⒉X射線胸片表現(xiàn)分期

⑴壹期塵肺

有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。

⑵貳期塵肺

有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。52編輯ppt

(3)叁期塵肺

有下列三種表現(xiàn)之一者：

①

有大陰影出現(xiàn)，其長徑≮20mm，短徑≮10mm；

②

有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍＞4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；

③

有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍＞4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。

53編輯ppt略

㈣附錄

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ70-2009)有6個(gè)附錄：

附錄A(資料性附錄)正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明；

附錄B(規(guī)范性附錄)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)名詞及判定方法；

附錄C(規(guī)范性附錄)胸片質(zhì)量與質(zhì)量評(píng)定；

附錄D(規(guī)范性附錄)塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片；

附錄E(規(guī)范性附錄)胸片X射線檢查的技術(shù)要求；

附錄F(規(guī)范性附錄)塵肺病診斷讀片要求；

54編輯ppt略⒈肺區(qū)劃分方法(見附錄B)

將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野各分為上、中、下三個(gè)肺區(qū)。

略

⒉記錄方法(見附錄B)

閱讀胸片時(shí)應(yīng)記錄小陰影的形態(tài)和大小。

胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時(shí)，將其字母符號(hào)分別寫在斜線的上面和下面，例如：p/p、s/s等；

胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時(shí)，將主要的小陰影的字母符號(hào)寫在斜線上面，次要的且有相當(dāng)數(shù)量的另一種寫在斜線下面，例如：p/q、s/p、q/t等。

55編輯ppt略

⒊密集度(見附錄B)

指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。

小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用。讀片時(shí)應(yīng)首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定全肺的總體密集度。

略

⒋四大級(jí)分級(jí)(見附錄B)

密集度可簡(jiǎn)單地劃分為四級(jí)：0、1、2、3級(jí)。

0級(jí)：無小陰影或甚少，不足1級(jí)的下限；

1級(jí)：有一定量的小陰影；

2級(jí)：有多量的小陰影；

3級(jí)：有很多量的小陰影。56編輯ppt略⒌十二小級(jí)分級(jí)(見附錄B)

小陰影密集度是一個(gè)連續(xù)的由少到多的漸變過程，為客觀地反映這種改變，在四大級(jí)的基礎(chǔ)上再把每級(jí)劃分為三小級(jí)。

即：0/-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3/+。

目的在于提供更多的信息,更細(xì)致地反映病變情況，進(jìn)行流行病學(xué)研究和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。

57編輯ppt略讀片及記錄方法如下：

將胸片與標(biāo)準(zhǔn)片比較,先按規(guī)定的四大級(jí)判定分級(jí),若其小陰影密集度與標(biāo)準(zhǔn)片基本相同，記錄為1/1，2/2，3/3。

若其小陰影密度和標(biāo)準(zhǔn)片比較，認(rèn)為較高一級(jí)或較低一級(jí)也應(yīng)認(rèn)真考慮，則同時(shí)記錄下來，例如2/1或2/3，前者含義是密集度屬2級(jí)，但1級(jí)也要認(rèn)真考慮；后者含義是密集度屬2級(jí)，但3級(jí)也要認(rèn)真考慮。

58編輯ppt略⒍分布范圍及總體密集度判定方法(見附錄B)

判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該區(qū)面積的三分之二；

小陰影分布范圍是指出現(xiàn)有1級(jí)密集度(含1級(jí))以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)；

總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高肺區(qū)的密集度。

⒎大陰影(見附錄B)

指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾却笥?0mm的陰影。

⒏小陰影聚集(見附錄B)

指局部小陰影明顯增多聚集,但尚未形成大陰影。

59編輯ppt

⒐胸膜斑(見附錄B)★

長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。

接觸石棉粉塵，胸片表現(xiàn)為總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到1個(gè)肺區(qū)或小陰影密集度達(dá)到0/1，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為石棉肺壹期；

60編輯ppt胸片表現(xiàn)有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)或有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為石棉肺貳期；

胸片表現(xiàn)有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)者，如單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為石棉肺叁期。

61編輯ppt略

10.附加符號(hào)(見附錄B)

a）bu肺大泡b）ca肺癌和胸膜間皮瘤

c）cn小陰影鈣化d）cp肺心病

e）cv空洞f）ef胸腔積液

g）em肺氣腫h）es淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化

i）ho蜂窩肺j）pc胸膜鈣化

k）pt胸膜增厚l）px氣胸

m）rp類風(fēng)濕性塵肺n）tb活動(dòng)性肺TB

62編輯ppt略

11.標(biāo)準(zhǔn)片與標(biāo)準(zhǔn)條文的關(guān)系(見附錄D)

標(biāo)準(zhǔn)片是塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成部分，主要是表達(dá)難以用文字表達(dá)的X射線影像學(xué)改變。

故塵肺病各種X射線影像學(xué)改變的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只是說明。

12.標(biāo)準(zhǔn)片的組成和內(nèi)容(見附錄D)

標(biāo)準(zhǔn)片有7張組合片和16張全肺大片組成。

組合片分別表達(dá)不同形態(tài)、大小的小陰影的密集度及不同部位的胸膜斑。小陰影的密集度按各級(jí)密集度的中點(diǎn)編制，即0/0、1/1、2/2、3/3。

全肺大片主要示范塵肺病各期小陰影密集度和分布范圍之間的關(guān)系及大陰影。

63編輯ppt略13.標(biāo)準(zhǔn)片的應(yīng)用(見附錄D)

在閱讀X射線胸片進(jìn)行塵肺病診斷和分期時(shí)，尤其是在判定小陰影的形態(tài)和密集度時(shí)，必須和相應(yīng)的組合標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照。

各期塵肺病全肺大片標(biāo)準(zhǔn)片是診斷分期的參照。

64編輯ppt14.舉例略

表示：以P型遠(yuǎn)圓形小陰影為主，有少量q型圓形小陰影。

密集度分布范圍：右上肺區(qū)有少量小陰影，其密集度與標(biāo)準(zhǔn)片比較，不夠1，且接近于0，而不接近于1，記錄為0/1；

左上肺區(qū)無小陰影，記錄為0/0；

右中肺區(qū)密集度大于1，但接近于2，而不接近于1，記錄為1/2；ⅠP/q0/10/0備注1/21/0右中肺區(qū)cn2/21/2左中肺區(qū)密集度小于1，但接近于1，而不接近于0，記錄為1/0；右下肺區(qū)為2級(jí)密集度；左下肺區(qū)密集度大于1，但接近于1，而接近于2，記錄為1/2。總體密集度為2級(jí)，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)，診斷為Ⅰ。右中肺區(qū)有小陰影鈣化。65編輯ppt㈤塵肺病的鑒別診斷★：

①肺TB?。虎诜伟?；

③胸膜間皮瘤；④特發(fā)性肺間質(zhì)f化；

⑤結(jié)節(jié)?。虎尥庠葱赃^敏性肺泡炎；

⑦肺含鐵血黃素沉著癥；⑧肺泡微石癥；

⑨組織胞漿菌病。

66編輯ppt

㈠塵肺病治療原則(GBZ70-2009)

塵肺病人應(yīng)及時(shí)脫離粉塵作業(yè)，并根據(jù)病情需要進(jìn)行綜合治療，積極預(yù)防和治療肺TB及其他并發(fā)癥，減輕臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展、↑患者壽命、↑生活質(zhì)量。

㈡矽肺病治療原則

矽肺目前尚無根治辦法。治療的基本原則是：防治并發(fā)癥，對(duì)癥治療，↓病情進(jìn)展，改善機(jī)體狀態(tài)，維護(hù)R功能和↑壽命?！尜|(zhì)量。

九、處理原則67編輯ppt略

⒈一般處理

矽肺一經(jīng)確診，應(yīng)首先調(diào)離矽塵作業(yè)。