高血壓臨床路徑

高血壓病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、高血壓病路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為高血壓?。ǎo(wú)并發(fā)癥者（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2021年版）》、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《內(nèi)科學(xué)（第七版）》（陸再英鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社）。在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。(1)1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2)2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3)3級(jí)高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)高血壓?。膊【幋a），3級(jí)高血壓或須要住院的1-2級(jí)高血壓患者。2.除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2.根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2021年版）》，《國(guó)家基本藥物處方集》（2021年版基層部分），《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2021年版基層部分）等。1.治療目標(biāo)：（1）一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。：（1）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（2）非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（3）藥物治療:①鈣拮抗劑：長(zhǎng)效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。④利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達(dá)帕胺。⑤β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。⑥α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。⑦固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復(fù)方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天（七）住院期間檢查項(xiàng)目:（1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、踝肱動(dòng)脈指數(shù)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）NT-proBNP腦鈉素、心肌酶三聯(lián)、24小時(shí)尿蛋白定量、24小時(shí)尿鉀。（2）頭顱CT、腎臟、腎上腺、頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈超聲、CT、MRI。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.血壓達(dá)標(biāo)。2.癥狀改善。（九）變異及原因分析1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。2.考慮繼發(fā)性高血壓，需進(jìn)轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)科或延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、高血壓病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓病（）無(wú)并發(fā)癥者患者姓名：性別：年齡：歲住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史和體格檢查完善常規(guī)檢查完成病歷書寫與繼發(fā)性高血壓鑒別監(jiān)測(cè)血壓高血壓常規(guī)治療二級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、療效果評(píng)估，下一步診療方案完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓完成二級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療三級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、療效果評(píng)估，下一步診療方案完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～二級(jí)護(hù)理(據(jù)危險(xiǎn)分層、靶器官損害、并發(fā)心臟疾病)低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)等）降壓治療（合并糖尿病、高脂血癥者，降糖調(diào)脂治療）臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖、CRP、凝血功能心電圖、心臟三位片、UCG、眼底檢查、尿蛋白定量、AMI可選檢查：雙腎、頸和腎動(dòng)脈超聲、腎上腺和頭顱CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～二級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別)低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時(shí)醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房是否檢查雙腎、頸和腎動(dòng)脈超聲、腎上腺和頭顱CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～二級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別)低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時(shí)醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查主要護(hù)理工作入院宣教和疾病防治教育完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班晚班夜班白班晚班夜班白班晚班夜班醫(yī)師簽名日期住院第4天至住院第5天住院第6天至第10天（出院日）主要診療工作常規(guī)查房及療效評(píng)價(jià)完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓完成病程紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可否出院觀察進(jìn)食后患者病情的變化完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫通知出院對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)根據(jù)血壓等病情變化，調(diào)整降壓等治療方案臨時(shí)醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查出院醫(yī)囑：改善生活方式，持續(xù)藥物治療出院帶藥（根據(jù)具體情況）定期門診隨診主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作：完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作：出院指導(dǎo)，進(jìn)行出院后的治療和生活方式宣教出院患者，幫助辦理出院手續(xù)等事宜病情變異記錄□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班晚班夜班白班晚班夜班醫(yī)師簽名

論大學(xué)生寫作能力寫作能力是對(duì)自己所積累的信息進(jìn)行選擇、提取、加工、改造并將之形成為書面文字的能力。積累是寫作的基礎(chǔ)，積累越厚實(shí)，寫作就越有基礎(chǔ)，文章就能根深葉茂開奇葩。沒有積累，胸?zé)o點(diǎn)墨，怎么也不會(huì)寫出作文來(lái)的。寫作能力是每個(gè)大學(xué)生必須具備的能力。從目前高校整體情況上看，大學(xué)生的寫作能力較為欠缺。一、大學(xué)生應(yīng)用文寫作能力的定義那么，大學(xué)生的寫作能力究竟是指什么呢？葉圣陶先生曾經(jīng)說(shuō)過，“大學(xué)畢業(yè)生不一定能寫小說(shuō)詩(shī)歌，但是一定要寫工作和生活中實(shí)用的文章，而且非寫得既通順又扎實(shí)不可?！睂?duì)于大學(xué)生的寫作能力應(yīng)包含什么，可能有多種理解，但從葉圣陶先生的談話中，我認(rèn)為：大學(xué)生寫作能力應(yīng)包括應(yīng)用寫作能力和文學(xué)寫作能力，而前者是必須的，后者是“不一定”要具備，能具備則更好。眾所周知，對(duì)于大學(xué)生來(lái)說(shuō)，是要寫畢業(yè)論文的，我認(rèn)為寫作論文的能力可以包含在應(yīng)用寫作能力之中。大學(xué)生寫作能力的體現(xiàn)，也往往是在撰寫畢業(yè)論文中集中體現(xiàn)出來(lái)的。本科畢業(yè)論文無(wú)論是對(duì)于學(xué)生個(gè)人還是對(duì)于院系和學(xué)校來(lái)說(shuō)，都是十分重要的。如何提高本科畢業(yè)論文的質(zhì)量和水平，就成為教育行政部門和高校都很重視的一個(gè)重要課題。如何提高大學(xué)生的寫作能力的問題必須得到社會(huì)的廣泛關(guān)注，并且提出對(duì)策去實(shí)施解決。二、造成大學(xué)生應(yīng)用文寫作困境的原因：（一）大學(xué)寫作課開設(shè)結(jié)構(gòu)不合理。就目前中國(guó)多數(shù)高校的學(xué)科設(shè)置來(lái)看，除了中文專業(yè)會(huì)系統(tǒng)開設(shè)寫作的系列課程外，其他專業(yè)的學(xué)生都只開設(shè)了普及性的《大學(xué)語(yǔ)文》課。學(xué)生寫作能力的提高是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的任務(wù)，而我們的課程設(shè)置僅把這一任務(wù)交給了大學(xué)語(yǔ)文教師，可大學(xué)語(yǔ)文教師既要在有限課時(shí)時(shí)間內(nèi)普及相關(guān)經(jīng)典名著知識(shí)，又要適度提高學(xué)生的鑒賞能力，且要教會(huì)學(xué)生寫作規(guī)律并提高寫作能力，任務(wù)之重實(shí)難完成。（二）對(duì)實(shí)用寫作的普遍性不重視?！按髮W(xué)語(yǔ)文”教育已經(jīng)被嚴(yán)重地“邊緣化”。目前對(duì)中國(guó)語(yǔ)文的態(tài)度淡漠，而是呈現(xiàn)出全民學(xué)英語(yǔ)的大好勢(shì)頭。中小學(xué)如此，大學(xué)更是如此。對(duì)我們的母語(yǔ)中國(guó)語(yǔ)文，在大學(xué)反而被漠視，沒有相關(guān)的課程的設(shè)置，沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)實(shí)踐訓(xùn)練。這其實(shí)是國(guó)人的一種偏見。應(yīng)用寫作有它自身的規(guī)律和方法。一個(gè)人學(xué)問很大，會(huì)寫小說(shuō)、詩(shī)歌、戲劇等，但如果不曉得應(yīng)用文寫作的特點(diǎn)和方法，他就寫不好應(yīng)用文。（三）部分大學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。很多非中文專業(yè)的大學(xué)生對(duì)寫作的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練都只是集中在《大學(xué)語(yǔ)文》這一門課上，大部分學(xué)生只愿意被動(dòng)地接受大學(xué)語(yǔ)文老師所講授的文學(xué)經(jīng)典故事，而對(duì)于需要學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦去寫的作文，卻是盡可能應(yīng)付差事，這樣勢(shì)必不能讓大學(xué)生的寫作水平有所提高。（四）教師的實(shí)踐性教學(xué)不強(qiáng)。學(xué)生寫作能力的提高是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的任務(wù)，但在教學(xué)中有不少教師過多注重理論知識(shí)，實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)卻往往被忽視。理論講了一大堆，但是實(shí)踐卻幾乎沒有，訓(xùn)練也少得可憐。閱讀與寫作都需要很強(qiáng)的實(shí)踐操作，學(xué)習(xí)理論固然必不可少，但是閱讀方法和寫作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我們的大學(xué)生的寫作水平著實(shí)令人堪憂，那么如何走出這一困境，筆者提出一些建議，希望能對(duì)大學(xué)生寫作水平的提高有所幫助。三、提高大學(xué)生應(yīng)用寫作能力的對(duì)策（一）把《應(yīng)用寫作》課設(shè)置為大學(xué)生的必修課。在中國(guó)的每一所大學(xué)，《應(yīng)用寫作》應(yīng)該成為大學(xué)生的必修課。因?yàn)樵谶@個(gè)被某些人形容為實(shí)用主義、功利主義甚囂塵上的時(shí)代，也是個(gè)人生存競(jìng)爭(zhēng)最激烈的時(shí)代，人們比任何時(shí)代都更需要學(xué)會(huì)寫作實(shí)用性的文章，比如職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的求職信，生活中的財(cái)經(jīng)文書、法律文書等，以提高個(gè)人的生存競(jìng)爭(zhēng)能力。（二）端正大學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。首先，要讓大學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到實(shí)用寫作課的重要性，這門課關(guān)乎到他人生的每一個(gè)方面，諸如就職，求愛，理財(cái)，人際交往等，是他終生都需要使用的一些基礎(chǔ)性的知識(shí)，也是他必備的一項(xiàng)生存技能。其次，實(shí)用寫作有它自身的規(guī)律和方法。它不是你想怎樣寫都行的，它有嚴(yán)格的格式性的要求，所以需要系統(tǒng)的研究學(xué)習(xí)。最后，實(shí)用寫作課的實(shí)踐性非常強(qiáng)，所以學(xué)生們不能只學(xué)不練，并且要克服手懶的壞習(xí)慣，勤學(xué)勤練，為今后的工作生活打好基礎(chǔ)。（三）注重實(shí)踐課的訓(xùn)練。要提高大學(xué)生的實(shí)用寫作能力，那么實(shí)踐寫作環(huán)節(jié)是必不可少的。要想使學(xué)員真正具備實(shí)用寫作能力，必須重視實(shí)用寫作訓(xùn)練，力求使理論講授與寫作訓(xùn)練互相緊扣進(jìn)行。教師在授課過程中，應(yīng)該把理論教學(xué)的部分適當(dāng)壓縮，把更多的時(shí)間用來(lái)實(shí)踐訓(xùn)練。在訓(xùn)練之前，可以通過對(duì)優(yōu)秀案例的精講分析，讓學(xué)生掌握基本的寫作規(guī)律，然后趁熱打鐵，讓學(xué)生立即開始寫作訓(xùn)練，最后通過大家互評(píng)，教師點(diǎn)評(píng)的方式，起到舉一反三的作用，讓學(xué)生知道應(yīng)該如何寫，還要寫出來(lái)，并且知道寫得怎么樣。此外，在教學(xué)上，教師也可以與學(xué)生一起探討如何學(xué)習(xí)，如《實(shí)用寫作》這門課程，如何上，怎樣上，都可以讓學(xué)生參與進(jìn)來(lái)，讓學(xué)生編制一些案例，在課堂上與大家分享，一起討論。這樣，一方面調(diào)動(dòng)大家的學(xué)習(xí)熱情，另一方面，又提高他們綜合分析能力。學(xué)生只有在實(shí)踐中才能真正掌握和把握實(shí)用寫作的技巧和方法。（四）大學(xué)寫作教師要加強(qiáng)自身能力的提高。要提高大學(xué)生的實(shí)用寫作能力，那么作為教練員的大學(xué)寫作教師就應(yīng)該具備更高的實(shí)用寫作能力。大學(xué)寫作教師不僅要有深厚的文學(xué)功底和理論研