心血管交流課件：從2013新指南看社區(qū)高血壓治療策略

從2013新指南看社區(qū)高血壓治療策略中國高血壓流行病特點(diǎn)及高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評估血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)非藥物治療和藥物治療高血壓最新歐美指南簡介

內(nèi)容中國高血壓流行病特點(diǎn)及高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)2所占比例(%)1.2005中國高血壓指南

2.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管雜志,2011;39(7):579-616我國高血壓患病率逐年增加，且高血壓知曉率、控制率較低高血壓的危害血壓水平升高JAMA.2004;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果，納入30121名年齡35-64歲的受試者。高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素1.JNC-7。2.2010中國高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高中國高血壓流行病特點(diǎn)及高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評估血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)非藥物治療和藥物治療高血壓最新歐美指南簡介

內(nèi)容高血壓規(guī)范化診斷與治療確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼發(fā)性高血壓，需要轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級）評估心血管危險(xiǎn)因素尋找器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定治療方案高血壓的診斷與風(fēng)險(xiǎn)評估定義：在未用抗高血壓藥的情況下,非同日3次測量,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,可診斷為高血壓

級別收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg） 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140

和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2010《中國高血壓防治指南》；

⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)；

⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平的定義和分級2010版中國指南重視ABPM，大力推薦家庭自測血壓。2010中國高血壓防治指南血壓和血壓測量,朱鼎良，2010,人民軍醫(yī)出版社是評價(jià)血壓水平、診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價(jià)短時(shí)血壓變異診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓是診所血壓的補(bǔ)充，觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價(jià)長時(shí)血壓變異規(guī)范測量血壓方法血壓測量前要休息至少5分鐘；30分鐘內(nèi)不吸煙、不進(jìn)食、不飲用含咖啡因類飲料、不運(yùn)動；測血壓進(jìn)取坐位，手臂有支撐（比如放在桌上）；袖帶放置在肘橫紋上2-3cm，高度和心臟水平一致；血壓測量時(shí)安靜，不講話；強(qiáng)調(diào)早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前；測量后要立即記錄所有血壓讀數(shù)。HypertensRes.2003;26(10):771-82.診室血壓測量：規(guī)范動作血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011;19(12):1101-1115早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前每周測量1-2天，早晚各一次連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次家庭血壓測量：方法需要做哪些檢查？常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血生化（鉀、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次24小時(shí)尿蛋白血糖（當(dāng)空腹血糖≥5.6mmol時(shí)還應(yīng)測定餐后血糖）

對懷疑繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性、血醛固酮、血清皮質(zhì)醇濃度及節(jié)律、血/尿兒茶酚胺、腎血管B超、腎臟和腎上腺超聲或CT等。需要做哪些檢查？心臟方面的檢查：心電圖、超聲心動圖、胸片腎臟方面的檢查：肌酐、尿常規(guī)、腎臟B超、微量白蛋白尿、尿蛋白定量頭顱方面的檢查：經(jīng)顱多普勒，必要時(shí)MRI血管方面的檢查：頸動脈超聲眼方面的檢查：眼底血管（嚴(yán)重高血壓者）

僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素

低危中危高危1–2危險(xiǎn)因素低危中危中到高危高?！?危險(xiǎn)因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危心血管危險(xiǎn)分層的方法危險(xiǎn)因素和靶器官損害有變化CKD3期對CV總體風(fēng)險(xiǎn)的影響與OD及不伴危險(xiǎn)因素的DM相當(dāng)；CKD4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng)；JournalofHypertension2013,31:1281–1357初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危三級管理中危二級管理低危一級管理立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)初診高血壓的評估干預(yù)流程JournalofHypertension2013,31:1281–1357風(fēng)向標(biāo)：指南首次提出高血壓管理的問題。Fromnow：步入血壓管理新時(shí)代關(guān)注降低血壓數(shù)值本身降壓是硬道理關(guān)注在社會學(xué)層面全方位高質(zhì)量管理血壓，考慮人群差異，明確關(guān)聯(lián)血壓與心腦血管事件獲益從生物學(xué)創(chuàng)新到社會學(xué)創(chuàng)新，血壓管理關(guān)注降壓質(zhì)量與內(nèi)涵，和心腦血管事件終點(diǎn)獲益之間的關(guān)系高質(zhì)量降壓，平穩(wěn)降壓，和緩起效，長期24h降壓Fromnow:血壓管理時(shí)代

～2012：血壓質(zhì)量時(shí)代～2000：血壓數(shù)值時(shí)代透過指南的變遷，折射高血壓防治的進(jìn)步醫(yī)院（醫(yī)生、護(hù)士）社區(qū)（家庭醫(yī)生）患者家庭（患者、家人）（以患者為中心，全方位管理）JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)一：社會化管理家庭血壓比診室血壓更準(zhǔn)確預(yù)測靶器官損害，尤其LVH,近來大量前瞻性研究的薈萃分析顯示家庭血壓更能預(yù)測心血管患病率及死亡率。避免白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)家庭血壓提倡：自測血壓降壓方案測壓時(shí)間血壓數(shù)值血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低危患者統(tǒng)一目標(biāo)值＜140mmHg.JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)三：血壓目標(biāo)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357綠色最好、黑色次之、紅色不推薦血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)四：藥物治療方案進(jìn)一步明確堅(jiān)持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動 控制體重戒煙限酒 心理平衡

高血壓的非藥物治療小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個(gè)體化治療綜合干預(yù)所有心血管危險(xiǎn)因素和并存的臨床疾患高血壓藥物治療原則ISH：單純收縮期高血壓CCB：鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑分

類適應(yīng)癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后Β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥ISH：單純收縮期高血壓常用降壓藥種類的臨床選擇ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑COPD：慢性阻塞性肺疾病藥物

絕對禁忌證

相對禁忌證

噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)周圍血管病，糖耐量異常，COPD運(yùn)動員

鈣拮抗劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常心衰

鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄

醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰絕對禁忌癥和相對禁忌癥（2010年中國高血壓指南）高血壓患者的其他治療降壓調(diào)脂抗栓降糖綜合干預(yù)綜合干預(yù)所有心血管危險(xiǎn)因素和并存的臨床疾患降脂治療：

臨床試驗(yàn)表明調(diào)脂治療能明顯降低心血管事件，調(diào)脂治療對冠心病的預(yù)防是有益的抗血小板治療：

對于有心腦血管事件既往史或心血管高?；颊?，抗血小板治療可降低腦卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)中國心血管病預(yù)防指南:高血壓控制在150/90mmHg以下，合并下列條件之一：年齡＞50歲、有靶器官損害、糖尿病，應(yīng)服用阿司匹林75-100mg/d血糖控制：

高于正常的血糖值或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤7.0%心理治療：

焦慮和憤怒人格的人容易發(fā)生高血壓。血壓波動受精神因素的影響非常大，對于伴有焦慮或抑郁的高血壓患者聯(lián)合心理疏導(dǎo)及黛力新等抗抑郁藥往往能提高療效，改善生活質(zhì)量。高血壓藥物治療的常見誤區(qū)不愿意服藥根據(jù)感覺服用，沒有頭暈就不吃用藥的種類越多，副作用越大中成藥降壓副作用小血壓控制正常后立即停藥降壓藥物需要經(jīng)常更換中國高血壓流行病特點(diǎn)及高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評估血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)非藥物治療和藥物治療高血壓最新歐美指南簡介

內(nèi)容高血壓最新歐美指南簡介2023/4/15聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南2014ASH/ISH社區(qū)高血壓指南如何應(yīng)對？2013最新ESH/ESC歐洲高血壓指南更新亮點(diǎn)與要點(diǎn)2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2013ESH/ESC高血壓防治指南在

診斷、評估及治療方面做了大量更新流病歐洲高血壓及血壓控制流病數(shù)據(jù)診斷家庭血壓監(jiān)測預(yù)后價(jià)值強(qiáng)化更新夜間血壓、白大衣高血壓及隱匿高血壓預(yù)后意義評估重新強(qiáng)調(diào)整合總體心血管風(fēng)險(xiǎn)更新無癥狀器官損害預(yù)后意義重新考慮超重風(fēng)險(xiǎn)及高血壓患者體重指數(shù)目標(biāo)年輕患者高血壓治療起始治療更多循證標(biāo)準(zhǔn)-正常高值血壓不推薦藥物治療目標(biāo)血壓更多循證標(biāo)準(zhǔn)-高/低?；颊吣繕?biāo)收縮壓統(tǒng)一140mmHg起始治療自由選擇、無等級排序修正優(yōu)選兩藥聯(lián)合治療方案降壓達(dá)標(biāo)的新方案特殊情況下治療策略修正老年患者高血壓治療推薦老老年患者高血壓藥物治療難治性高血壓及其新治療方法更關(guān)注以器官損害為指導(dǎo)的治療隨訪高血壓病長期管理新途徑更新涵蓋發(fā)病，診斷、評估、治療和隨訪5方面共18項(xiàng)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ECS指南強(qiáng)調(diào)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)是治療決策的基礎(chǔ)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151無癥狀高血壓患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型評估整體心血管風(fēng)險(xiǎn)是最基本的要求(IB)證據(jù)顯示靶器官損害可獨(dú)立于SCORE評分獨(dú)立預(yù)測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞?yīng)考慮檢查靶器官損害(IIaB)建議根據(jù)初始的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)決定治療策略(IB)ESH/ESC指南指出：血壓值作為唯一或主要的變量來界定治療是不夠的2.4HypertensionandtotalcardiovascularriskForalongtime,hypertensionguidelinesfocusedonBPvaluesastheonly-ormainvariablesdeterminingtheneedfor—andthetypeof—treatment.NowweemphasizedthatpreventionofCHDshouldberelatedtoquantificationoftotal(orglobal)CVrisk.TheconceptisbasedonthefactthatonlyasmallfractionofthehypertensivepopulationhasanelevationofBPalone,withthemajorityexhibitingadditionalCVriskfactors.很長一段時(shí)間以來，高血壓指南把血壓值作為唯一的或主要的變量來界定治療。現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)預(yù)防冠心病與總的心血管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；這是基于這樣的事實(shí)，只有一小部分高血壓患者單一血壓升高，大多數(shù)患者有額外的心血管危險(xiǎn)因素。42大多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg<80的老年患者,SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg(IA),如能耐受也可考慮降至<140mmHg(IIbC)≥80的老年患者，SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg(IB)糖尿病患者DBP推薦降至<85mmHg(IA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151降壓藥物的選擇2013ESH/ESC歐洲高血壓指南降壓治療的主要獲益來自于降壓本身最大型的薈萃分析并未顯示不同藥物類別對臨床結(jié)局影響不同確定以下藥物類別均可用于起始和維持降壓治療利尿劑（噻嗪類/氯噻酮/吲達(dá)帕胺）β阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）ACEIARB啟動降壓治療的指征推薦2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2-3級1級/高危1級/低危老年人正常高值推薦(立即啟動治療)推薦應(yīng)該考慮推薦，如果SBP≥160mmHg(>80歲同樣推薦可以考慮，如果SBP140-159mmHg不推薦IAIBIIaBIAIIbCIIIA高血壓患者的隨訪2013ESH/ESC歐洲高血壓指南治療開始后，每2-4周隨訪一次達(dá)到降壓目標(biāo)值后，較合理的隨訪間隔時(shí)間為數(shù)月（3-6個(gè)月）根據(jù)地方組織和衛(wèi)生資源，后續(xù)隨訪可由非醫(yī)生的衛(wèi)生工作者進(jìn)行對于血壓穩(wěn)定的患者，家庭血壓和電子通訊也可作為選擇建議至少每2年評估危險(xiǎn)因素和靶器官損害情況提高依從性的方法患者層面信息與激勵(lì)策略相結(jié)合組成團(tuán)體自我血壓監(jiān)測在簡單的患者指導(dǎo)系統(tǒng)幫助下進(jìn)行自我管理復(fù)雜的干預(yù)措施藥物治療層面簡化藥物方案包裝提醒2013ESH/ESC歐洲高血壓指南提高依從性的方法衛(wèi)生系統(tǒng)層面強(qiáng)化護(hù)理（監(jiān)測、電話隨訪、提示物、家訪、家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)控、社會支持、電腦輔助的咨詢輔導(dǎo)等）包括藥劑師在內(nèi)直接干預(yù)財(cái)務(wù)補(bǔ)償政策，提高全科醫(yī)生高血壓評估和治療的參與度2013ESH/ESC歐洲高血壓指南ESH指南的啟示根據(jù)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估決定降壓治療策略多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓放寬簡化為140/90mmHg(除老年和糖尿病患者)同等推薦五大類降壓藥物49JAMA“千呼萬喚始出來”美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會(JNC)第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱為“JNCLate”JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427全文14頁，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時(shí)最長的指南；最精簡的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機(jī)對照研究重量級專家對JNC8的評論doi:10.1001/JAMA.2013.284427.JNC8著力于3個(gè)呼聲最高問題的探討1特定血壓水平啟動降壓藥物治療能否改善健康狀況？關(guān)于啟動降壓治療界值<60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病、腎病，血壓≥140/90mmHg即可啟動降壓治療對于≥60歲的高血壓患者，啟動降壓治療的血壓則為≥150/90mmHgdoi:10.1001/JAMA.2013.284427.JNC8著力于3個(gè)呼聲最高問題的探討2

降壓藥物治療至特定的目標(biāo)血壓能否改善健康狀況？關(guān)于降壓目標(biāo)值<60歲患者的目標(biāo)值為<140/90mmHg≥60歲患者的目標(biāo)值為<150/90mmHgdoi:10.1001/JAMA.2013.284427.JNC8著力于3個(gè)呼聲最高問題的探討3

不同的降壓藥物或藥物種類對特定健康狀況的利弊相對如何？關(guān)于起始治療中降壓藥物的選擇：非黑人患者(包括糖尿病患者)可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB；對于≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始降壓或聯(lián)合治療應(yīng)包括ARB或ACEI，可改善腎臟預(yù)后

①對≥60歲的高血壓患者，收縮壓(SBP)≥150mmHg或舒張壓(DBP)≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<150/90mmHg(A級推薦)；若治療后SBP較低(如<140mmHg)且能耐受治療，無影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，則無需調(diào)整治療方案(E級推薦)②對<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)DBP<90mmHg(A級推薦)；18-29歲患者(E級推薦)③對<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)SBP<140mmHg(E級推薦)④對≥18歲伴慢性腎病(CKD)的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<140/90mmHg(E級推薦)⑤對≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上一條doi:10.1001/JAMA.2013.284427.基于RCT證據(jù)和專家意見，放寬目標(biāo)血壓，將多數(shù)患者目標(biāo)值簡化為140/90mmHg⑥在非黑人高血壓患者(包括糖尿病患者)中，起始降壓藥物可選噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB(E級推薦)⑦在黑人高血壓患者(包括糖尿病患者)中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑或CCB(E級推薦)⑧對≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或聯(lián)合降壓治療需選用ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何(E級推薦)doi:10.1001/JAMA.2013.284427.指南的9個(gè)推薦：對于藥物選擇的建議⑨若治療1個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，則增加藥物劑量或加用推薦⑥中的任何1類藥物的其中1種；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加用推薦⑥中的第3種藥物。ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦⑥中的藥物仍無法達(dá)標(biāo)者，可應(yīng)用其他種類降壓藥；若使用以上策略均無法降壓達(dá)標(biāo)，或病情復(fù)雜需臨床會診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生(E級推薦)doi:10.1001/JAMA.2013.284427.指南推薦1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南對降壓治療策略的推薦主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊撸饕荂AD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生對大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427實(shí)施生活方式干預(yù)(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡≥60歲年齡＜60歲所有年齡伴糖尿病，不伴CKD所有年齡伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標(biāo)SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用噻嗪類利尿劑或CCB單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥治療或聯(lián)合其它類型降壓藥物治療選擇藥物滴定策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療JNC8推薦高血壓診療路徑

doi:10.1001/JAMA.2013.284427.2023/4/15JNC8對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8給我們的啟示放寬血壓目標(biāo)值，將多數(shù)患者目標(biāo)值簡化為140/90mmHg積極啟動降壓藥物治療，關(guān)注達(dá)標(biāo)同為美國指南，2013年12月17日發(fā)布的ASH/ISH社區(qū)高血壓指南針對初級保健，全面、靈活1.簡介2.流行病學(xué)3.黑人(非裔)患者的特殊問題4.高血壓的定義是什么？5.高血壓的分類有哪些？6.高血壓的病因7.高血壓的診斷8.患者評估9.體格檢查10.輔助檢查11.高血壓治療目標(biāo)12.高血壓的非藥物治療13.高血壓藥物治療14.對不同降壓藥物分類的簡短評價(jià)15.難治性高血壓的治療該指南針對高血壓的初級健康管理目的是為健康工作者提供充分的高血壓管理信息指南強(qiáng)調(diào)對于高血壓要進(jìn)行干預(yù)“對待高血壓，即使