危重患者的護(hù)理評(píng)估課件

最好的監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!?

病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察注意輕重緩急間接評(píng)估法系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/minR舒張壓持續(xù)＞95mmHg

以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg

以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——SpO

第5生命體征2是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得正常值：90-100%。21、體溫因素:低體溫致SpO

降低。22、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO

偏2低。5、血管收縮劑:使SpO

測(cè)值下降。2正常空腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L?血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）?酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）?高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估評(píng)估方法?

——床旁觀察評(píng)估?

——

儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:§

呼吸運(yùn)動(dòng)§

呼吸頻率§

呼吸節(jié)律§

呼吸音異常呼吸評(píng)估點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲?

轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估入室前評(píng)估123了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等接到患者準(zhǔn)備入科的通知患者入室即刻評(píng)估?

遵循A-B-C-D-E順序?

一般狀況?

A-氣道評(píng)估?

B-呼吸評(píng)估?

C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估?

D-藥物和診斷性檢查?

E-儀器和監(jiān)測(cè)管道全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估你如何根據(jù)病人情況作出全面的護(hù)理評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估儀器從頭到腳的觀察臨床輔助檢查資料專科疾病觀察床單位設(shè)備

液體運(yùn)作

管理情況環(huán)境安全全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)危機(jī)值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救外出檢查管理?

出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化?

權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊?

根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具?

確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估?

評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同?

物品是否齊全?

醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)?

各種檢查完成情況?

是否退藥轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估?

評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同?

出院費(fèi)用?

醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況?

是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人護(hù)理評(píng)估要求評(píng)判性綜合性整體性連續(xù)性危重患者的病情記錄?

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。?

及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)?

1.

（1）PaO

80～?PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)2100mmHg?

（2）SaO

953%2?PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；?PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；?

2.PaCO

35～

45mmHg2?

3.PH

7.35

～7.454.HCO?-,AB=SB，24

33mmol/L?

5.BE

0

3mmol/L循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估?快速而有效的判讀血壓：?橈動(dòng)脈—SBP80mmHg?股動(dòng)脈—SBP70mmHg?頸動(dòng)脈—SBP60mmHg中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

正常值：5-10cmH

O2

CVP2-5cmH

O，提示右心房充盈欠佳或2血?

容量不足（使用擴(kuò)血管藥物

CVP）

CVP15-20cmH

O，提示右心功能不良或2?

血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血?

管升壓藥

CVP）周圍循環(huán)評(píng)估

毛細(xì)血管再充盈（2-3s）

末梢溫度（指端發(fā)冷）

末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差

尿量（﹤17ml/h即為少尿）出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml手腕大小傷口500ml股骨閉合性骨折1000-3000ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml腹腔至少可隱蔽2000ml出血的綜合判斷?

判斷有無(wú)活動(dòng)性出血?

溫度P—、—BP引監(jiān)流測(cè)管—內(nèi)—液首體先溫P上熱升，BP開(kāi)始?面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)引生或有輕為微蒼的白上升灰，白再下紫降紺，脈壓差末—

—小于20mmHg提示休克?

性質(zhì)——鮮紅色、血性流

命?

量——每小時(shí)﹥100ml?手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變C梢VP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)體液

?

傷口敷料——有無(wú)滲血滲液?尿量減少循環(huán)

不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估?征系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失

—橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷

—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑

—瞳孔縮小阿托品、麻黃堿

—瞳孔散大神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)意?凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀識(shí)

一般可分為：障正常意識(shí)

態(tài)稱為意識(shí)障礙。?

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合嗜睡?礙意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、障礙人

表現(xiàn)思維混意亂識(shí)、模語(yǔ)言糊表達(dá)能力減退等的程度?

正常人意識(shí)清楚……昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)

大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)外界刺激各種刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情深淺反各種反射均存在射深淺反射均消失呼吸不規(guī)則，生命體征血壓可有下降，一般無(wú)明顯改變僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便

可有大小便失禁或潴留

大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分級(jí)法??反應(yīng)

記分

反應(yīng)

記分

反應(yīng)

記分?

睜眼反應(yīng)?

自發(fā)睜眼?

呼喚睜眼?

刺痛睜眼?

無(wú)反應(yīng)?語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4

回答正確

5

按吩咐動(dòng)作63

回答錯(cuò)亂

4

刺痛時(shí)能定位52

詞句不清

3

刺痛時(shí)肢體回縮

41

只能發(fā)音

2

刺痛時(shí)肢體屈曲

3無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1

刺痛時(shí)肢體伸直

2?1全身檢查?表情與面容?皮膚與粘膜?飲食與營(yíng)養(yǎng)?姿勢(shì)與體位?嘔吐物與排泄物?睡眠皮膚與黏膜?

皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、???????皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物的觀察?

(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。?

(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)????腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。?

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；???高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性?

(4)量：

成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)?考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。嘔吐物的觀察?

(5)顏色：

鮮紅色—急性大出血時(shí)；???咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。?

(6)氣味：

普通嘔吐物—酸味；

胃內(nèi)出血者—堿味；??含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。?

(7)伴隨癥狀：

伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；??噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。–

2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)??–

與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。–

3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量–

與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。–

4．自理缺陷

與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。–

5．有受傷的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙有關(guān)。–

6．排便失禁

與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、