急性闌尾炎護(hù)理查房課件

急性闌尾炎護(hù)理查房普外科彭美解剖概要o

闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣o

管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通o

腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能o

位置隨盲腸位置而變異o

尖端可伸向不同的方向概述o

闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，

其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。急性闌尾炎o(hù)

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命?！静∫颉縪

闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）o

細(xì)菌感染o

胃腸功能紊亂【病理類型】o

急性單純性闌尾o

急性化膿性闌尾炎o(hù)

壞疽性及穿孔性闌尾炎o(hù)

闌尾周圍膿腫【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】o

1、炎癥消退：?jiǎn)渭冃浴上瞬粡?fù)發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)o

2、炎癥局限：→闌尾周圍膿腫o

3、炎癥擴(kuò)散：→彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。【臨床表現(xiàn)】癥狀：o

1、腹痛

－

為最早出現(xiàn)的癥狀①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（

由臍周→右下腹→全腹）②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加?、鄞┛讜r(shí)突然減輕→隨后逐漸加劇o

2、胃腸道癥狀

-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征?！九R床表現(xiàn)】o

3、全身感染征①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸【臨床表現(xiàn)】體征：o

1、右下腹壓痛

麥?zhǔn)宵c(diǎn)o

2、腹膜刺激征

肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失o

3、右下腹包塊

邊界不清、固定o

4、特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗(yàn)

（＋）（后位）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（＋）（低位）直腸指檢

直腸右前方觸痛

（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）【處理原則】o

（一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)1、闌尾切除術(shù)

（適于單純性）2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）【處理原則】o

（二）非手術(shù)治療禁食半坐臥位補(bǔ)液胃腸減壓（穿孔者用）應(yīng)用抗生素中草藥針炙【護(hù)理】o

（一）術(shù)前評(píng)估健康狀況身體狀況（腹部、全身、輔助檢查）心理和社會(huì)支持狀況o

（二）術(shù)后評(píng)估麻醉

病變

手術(shù)

引流情況康復(fù)狀況【護(hù)理診斷及目標(biāo)】(一)疼痛減輕或緩解疼痛(二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等

）預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥【護(hù)理措施】（一）手術(shù)前護(hù)理o

1、心理護(hù)理o

2、觀察：全身狀況T↑

P↑

WBC↑變化（4-6h測(cè)T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。o

3、術(shù)前準(zhǔn)備禁食（胃腸減壓一般可不用）補(bǔ)液應(yīng)用抗生素其他準(zhǔn)備（備皮、簽字）（二）術(shù)后護(hù)理o

1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。o

2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)）。o

3、禁食,排氣后可進(jìn)食。o

4、補(bǔ)液（禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓）o

5、應(yīng)用抗菌素o

6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng)【健康教育】o

（一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。o

（二）及時(shí)治療好腸道疾病。o

（二）囑早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。o

（四）闌尾周圍膿腫者，囑3個(gè)月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。o

（五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診?！静∈泛?jiǎn)介】o

35床，女，吳淑嬋，28歲。患者自訴4天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無惡心嘔吐，無畏寒，無心慌胸悶，無腹瀉，有解少量黑便，無里急后重。疼痛逐漸加重，無發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠欠佳，大、小便通暢。于2014年6月23日入院，首測(cè)T37，P68次/分，R19次/分，BP116/72mmHg。主訴：右下腹疼痛4天。門診以“急性闌尾炎”收住查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。o

6-24在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，暫禁食水。o

6-25切口周圍情況可，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。o

6-26腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物?！咀o(hù)理診斷】o術(shù)前1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2.焦慮

：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)o術(shù)后o

1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻

闌尾殘株炎o(hù)

2、舒適的改變：與切口疼痛o

3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)o

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切有關(guān)o

5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)o

6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)o

7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)【術(shù)前護(hù)理措施】o

一、疼痛

系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。2、

禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受o

二、焦慮

與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系4、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理【術(shù)后護(hù)理措施】o

三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻

闌尾殘株炎目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì)2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。3、加強(qiáng)腹部切口的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。4、及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持6、及時(shí)傾聽患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥o

四、舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：1、提供適宜的環(huán)境2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物3、做好切口換藥護(hù)理，囑患者避免劇烈活動(dòng)4、盡可能滿足患者的合理需求評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足o

五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測(cè)4次；＞38.5℃，每天測(cè)6次。3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。③保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。④臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。評(píng)價(jià):患者體溫降至正常范圍o

六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿足措施：1、滿足患者日常生活需要2、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求3、鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性評(píng)價(jià)：患者住院期間需求基本得到滿足o

七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲3、保持皮膚清潔4、及時(shí)更換被服，保持床單位清潔5、做好切口周圍皮膚的護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整o

八、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識(shí)措施：1、與患者交流，滿足病員需求2、根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)3、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理o

九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善措施：1積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心3盡量滿足病員的各種需要4利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量評(píng)價(jià)：病員焦慮情況減輕飲食護(hù)理o

由于患者長(zhǎng)期

臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。心理護(hù)理o

針對(duì)患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)宣教，耐心