醫(yī)學(xué)交流課件：心肺復(fù)蘇規(guī)范化操作

心肺復(fù)蘇規(guī)范化操作

CardiopulmonaryResuscitation“贏”由亡、口、月、貝、凡組成，贏家必備5種意識(shí)與能力：【亡】憂患意識(shí)【口】溝通與宣傳意識(shí)【月】時(shí)間和人緣觀念【貝】取財(cái)有道的意識(shí)【凡】平常的心態(tài)“贏”字詮釋32023/4/16“中國(guó)最美的女記者”---曹愛文

心肺復(fù)蘇相關(guān)概念猝死：指外表健康或非預(yù)期死亡的人，在外因或無外因作用下突然和意外發(fā)生非暴力性死亡發(fā)病到死亡時(shí)間：1h特點(diǎn)：不能預(yù)測(cè)病因：80%是心臟病80%是冠心病80%是心律失常80%是室性心律失常（VT、VF）死亡相關(guān)概念社會(huì)學(xué)死亡（植物人）法律死亡臨床死亡生物學(xué)死亡大腦皮質(zhì)死亡，為大腦半球新皮質(zhì)不可逆性損害，有自主呼吸和腦電圖活動(dòng)；腦死亡，無自主呼吸，腦干反射消失，意識(shí)喪失，瞳孔散大固定＞30min，腦電圖直線；心臟死亡，無脈搏和心跳，連續(xù)復(fù)蘇1h，ECG無電活動(dòng)。假死與診斷生命極其微弱的狀態(tài)見于：電擊、中毒、腦損傷、窒息、熱射病、寒冷昏睡、昏迷等鑒別手段：聽診器----微弱呼吸音、心音ECG、X-RAY----心臟和心電活動(dòng)。腦電圖----腦電活動(dòng)，nervousreflex眼底鏡----視網(wǎng)膜血管內(nèi)血流情況壓眼球，瞳孔是否變形1%熒光素鈉點(diǎn)眼，若假死，2-5mim后黃染褪色，否則不褪色。

白金10分鐘，追求最大的時(shí)間價(jià)值2015心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新解讀目錄簡(jiǎn)介倫理學(xué)問題急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量：非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員BLS心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置成人高級(jí)心血管生命支持心臟驟停后救治急性冠脈綜合征特殊復(fù)蘇環(huán)境兒科基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量?jī)和呒?jí)生命支持新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)急救參考文獻(xiàn)急救醫(yī)療小組與院內(nèi)快速反應(yīng)小組美國(guó)每年IHCA接受CPR人數(shù)成人209000人兒童6000人全球心臟驟停發(fā)生率20～140例/10萬,存活率2%～11%急救醫(yī)療小組與院內(nèi)快速反應(yīng)小組急救醫(yī)療小組（MedicalEmergencyTeam，MET）是由專職急危重癥搶救人員組成的特別行動(dòng)小組,7×24h待命,隨時(shí)應(yīng)召負(fù)責(zé)全院住院患者和門急診的急危重癥、院內(nèi)搶救盲區(qū)。院內(nèi)快速反應(yīng)小組(RapidResponseTeams,RRT)旨在給病人提供早期干預(yù),降低住院病人呼吸、心搏驟停的發(fā)生率,降低病人的死亡率,提高醫(yī)療護(hù)理安全水平。急救醫(yī)療小組與院內(nèi)快速反應(yīng)小組優(yōu)勢(shì)在于24honcall4-6min內(nèi)趕到呼叫科室集中專業(yè)的急救人員有豐富的急危重病人管理與救治經(jīng)驗(yàn)靈活機(jī)動(dòng)硬件齊急救醫(yī)療小組與院內(nèi)快速反應(yīng)小組AHA呼吁，迅速采取行動(dòng)，合作實(shí)施CPR；指南強(qiáng)調(diào)了公眾的作用。非專業(yè)施救者，指南強(qiáng)調(diào)識(shí)別心臟驟停征象、及時(shí)打急救電話并立即徒手CPR（按壓頻率100-120次/min）。急救醫(yī)護(hù)人員，指南強(qiáng)調(diào)給予高質(zhì)量CPR重要性。

急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)高質(zhì)量胸外按壓深度5～6cm頻率100～120次/min完全胸廓回彈---手掌離胸避免中斷（按壓指數(shù)CCF>60%)

急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指南更新審視救治體系，區(qū)分院內(nèi)心臟驟停（IHCA）和院外心臟驟停（OHCA）。要點(diǎn)包括：（1）救治體系通用分類；（2）成人生存鏈分兩鏈：院內(nèi)和院外救治體系；（3）檢視心臟驟停救治體系最佳證據(jù)評(píng)估，集中在心臟驟停ST段抬高型心肌梗死和卒中問題上。

成人基礎(chǔ)生命支持

（非專業(yè)施救者CPR）1.院外成人生存鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程。2.成人BLS流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng)（即通過手機(jī)）。3.建議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫（PAD）方案。4.鼓勵(lì)迅速識(shí)別無反應(yīng)情況，啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，鼓勵(lì)非專業(yè)施救者發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且無呼吸或呼吸不正常（如喘息）時(shí)開始CPR的建議得到強(qiáng)化。5.強(qiáng)調(diào)調(diào)度人員需快速識(shí)別可能心臟驟停，立即向呼叫者提供CPR指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的CPR）。成人基礎(chǔ)生命支持

（非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇）6.單一施救者施救順序建議：應(yīng)先開始胸外按壓再行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C)，減少首次按壓時(shí)間延遲。單一施救者開始CPR時(shí)應(yīng)行30次胸外按壓后2次人工呼吸（30:2）7.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR：以足夠速率和幅度按壓，保證每次按壓后胸廊完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。8.按壓頻率100～120次/min。成人基礎(chǔ)生命支持

（非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇）9.成人胸外按壓幅度5cm～6cm。2010版至少5cm。10.疑似危及生命、與阿片類藥相關(guān)的緊急情況，可由旁觀者給予納洛酮。成人基礎(chǔ)生命支持

（非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇）成人基礎(chǔ)生命支持（醫(yī)護(hù)人員BLS）1.建議使應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)啟動(dòng)更靈活，更符合醫(yī)護(hù)人員臨床環(huán)境。2.鼓勵(lì)經(jīng)培訓(xùn)施救者同時(shí)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)查呼吸和脈搏），縮短開始首次胸部按壓時(shí)間。3.由多名訓(xùn)練有素施救者組成綜合小組，可采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用如單一施救者那樣依次完成（如由1名啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名開始胸外按壓，第3名行通氣或球囊面罩人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。成人基礎(chǔ)生命支持（醫(yī)護(hù)人員BLS）4.運(yùn)用績(jī)效指標(biāo)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR包括以足夠速率和深度行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣。5.按壓頻率改為100-120次/min。6.按壓深度（成人）改為至少5cm,而不超過6cm。7.為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。成人基礎(chǔ)生命支持（醫(yī)護(hù)人員BLS）8.減少按壓中斷標(biāo)準(zhǔn)是胸外按壓在整體CPR中所占比例，比例越高越好，目標(biāo)比例至少60％。9.如緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對(duì)院外心臟驟停者可在綜合救治干預(yù)中使用被動(dòng)通氣技術(shù)。10.對(duì)正在行持續(xù)CPR且有高級(jí)氣道者，對(duì)通氣速率建議簡(jiǎn)化為每6秒一次呼吸（10次/min）。成人基礎(chǔ)生命支持（醫(yī)護(hù)人員BLS）基本生命支持--BLSA

Airway開放氣道BBreathing人工呼吸C

Circulation人工循環(huán)D

Defibrillation電擊除顫目的盡快恢復(fù)氧和血供應(yīng)腦力爭(zhēng)呼吸心搏驟停后4min內(nèi)開始心跳呼吸停止判斷迅速判斷判斷有無反應(yīng)判斷有無呼吸判斷有無心跳院內(nèi)急救略有區(qū)別避免不必要延誤:找聽診器聽心音、量血壓、接ECG、查瞳孔等

判斷有無反應(yīng)

循環(huán)停止10s意識(shí)消失判斷方法:拍打刺激大聲呼喚昏迷體位適用心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)保持側(cè)位，使頭處于引流位置。體位穩(wěn)定不壓迫胸部保證頸椎安全超過30min應(yīng)當(dāng)更換另外一側(cè)昏迷體位昏迷體位昏迷體位判斷有無呼吸

方法耳面靠近患者口鼻一看：有無胸廓起伏二聽：有無呼吸聲響三感覺：鼻孔有無氣流通過時(shí)間＜

10s心跳停止者多無呼吸偶有異?；虿灰?guī)則呼吸或明顯氣道阻塞征判斷有無心跳

觸摸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)間＜10s！

判斷有無心跳方法頭后仰食指和中指感覺喉結(jié)位置食指順救助者自身方向下滑2.5cm至頸動(dòng)脈處觀察10s，同時(shí)觀察循環(huán)征象仰臥位時(shí)，松弛的下頜骨和舌肌墜向咽部形成梗阻舌后墜A--開放氣道A--開放氣道仰頭抬頦法（headtilt-chinlift）仰頭抬頦法A--開放氣道托頜法（jawthrust）懷疑頸脊髓損傷Airway:溺水者排水法Breathing---人工呼吸B人工通氣口對(duì)口(鼻)/口對(duì)口鼻口對(duì)氣管導(dǎo)管口對(duì)防護(hù)罩/口對(duì)面罩面罩呼吸球暫停心臟按壓，30:2氣道通暢，夾閉鼻孔呼出氣氧濃度16％，PaO2可達(dá)80mmHgBreathing---人工呼吸

準(zhǔn)備吹氣呼氣口對(duì)口人工呼吸

“捏、罩、吹、看、松”Breathing---人工呼吸Breathing---人工呼吸MouthtoMouth口對(duì)口通氣要點(diǎn)：捏鼻、包口、氣勻、上抬、松手MouthtoNose口對(duì)鼻吹氣適用于張口受限、牙關(guān)緊閉者Breathing---人工呼吸吹氣時(shí)間:持續(xù)1s以上潮氣量10ml/kg(500～800ml)

頻率成人：8～10次/min（6～8s/次）兒童、嬰兒：12～20次/min胸部抬起為有效標(biāo)志反對(duì)采用口對(duì)口人工呼吸的理由兼顧口對(duì)口人工呼吸會(huì)影響有效按壓時(shí)間；吹出氣體含氧量為16.6%～17.8%，稍低于空氣氧含量21%，CO2含量為3.5%～4.1%，遠(yuǎn)高于空氣CO2含量（0.03%）。臨終前自發(fā)性嘆氣樣呼吸，肺貯存部分氧氣，心跳驟停4min內(nèi)仍可維持有效血氧濃度；研究認(rèn)為，單純按壓可產(chǎn)生5～7L/min通氣量；反對(duì)采用口對(duì)口人工呼吸的理由心跳驟停后消化道括約肌張力下降，氣道阻力迅速增高，加之平臥位肺順應(yīng)性降低，以及文丘里效應(yīng)，很易使氣體進(jìn)入消化道，反胃,吸入性肺炎發(fā)生率達(dá)10%～35%；對(duì)缺氧耐受心臟不如肺；存在傳染問題；ABC不利于大眾普及。人工呼吸Breathing---人工呼吸口對(duì)面帳人工呼吸Breathing面罩呼吸囊人工通氣潮氣量:無O2供10ml/kg(500～800ml)有O2供，7ml/kg(400～600ml)環(huán)甲軟骨壓迫法人工環(huán)甲軟骨壓迫法不再建議常規(guī)性地采用環(huán)甲軟骨壓迫法:防胃脹氣、胃返流及誤吸2或3人可實(shí)施面罩呼吸囊人工呼吸EChand面罩呼吸囊人工呼吸EChand面罩呼吸囊人工呼吸1500mL500mL5556面罩呼吸囊人工呼吸人工呼吸并發(fā)癥胃脹氣逆嘔誤吸肺炎BasicLifeSupport--CirculationC人工循環(huán)—胸外心臟按壓胸前捶擊除顫器不能立即可用，有目擊者、監(jiān)護(hù)下不穩(wěn)定型室速（包括無脈性室速）不應(yīng)延誤給予CPR和電擊。握掌從20-30cm高處向胸骨中部快速一擊胸前捶擊CardiacCompression按壓部位:

胸骨下半部分(下1/2)按壓位置標(biāo)準(zhǔn)體型找乳頭連線中點(diǎn)特殊體型用劃肋弓法嬰幼兒雙乳連線中點(diǎn)下方按壓定位按壓定位按壓定位按壓定位胸外心臟按壓手法掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指相扣，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時(shí)雙手不離開胸壁≥

5cm胸外心臟按壓按壓幅度:≥5cm嬰幼兒為胸徑1/2-1/3頻率:＞100次/min原規(guī)定:80-100次/min按壓/放松時(shí)間:50%按壓/呼吸比:30:2

兒童、嬰兒

15：2

67快、大力按下5cm深,100次/min更重要!!!完全回彈胸外心臟按壓Circulation循環(huán)垂直壓下雙臂伸直以髖關(guān)節(jié)

作支點(diǎn)單人CPR與單人CPR基本相同兩人協(xié)調(diào)一致，一人按壓，一人吹氣，30：2每2min輪換，間隔不超過5s轉(zhuǎn)運(yùn)CPR不要間斷雙人CPROvertheheadCPR?!71腹部提壓法

心肺復(fù)蘇替代技術(shù)和輔助裝置機(jī)械式CPR技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)3D按壓點(diǎn)式按壓負(fù)荷分布式多維按壓?jiǎn)吸c(diǎn)按壓體積大體積小薩勃LUCASAutoPulseWeilMCC第一代第三代第二代1.不建議例行用阻力閥裝置(ITD)輔助傳統(tǒng)CPR。2.試驗(yàn)表明，用阻力閥裝置搭配主動(dòng)按壓減壓CPR，可增加院外心臟驟停患者神經(jīng)功能完好存活率。3.不建議機(jī)械胸外按壓裝置常規(guī)使用，也已確認(rèn)特殊情況下可能有用。4.懷疑由可逆因素致心臟驟停，可對(duì)使用體外CPR

心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置機(jī)械性復(fù)蘇裝置優(yōu)點(diǎn)機(jī)械性復(fù)蘇裝置優(yōu)點(diǎn)：按壓深度、頻率一致，且具連續(xù)性；按壓同時(shí)行通氣支持/除顫；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，復(fù)蘇仍可繼續(xù)；胸廓回彈充分，增加回心血量。機(jī)械胸外按壓裝置無證據(jù)表明機(jī)械裝置按壓較人工按壓更具優(yōu)勢(shì)；人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標(biāo)準(zhǔn)；在行高質(zhì)量人工按壓困難和危險(xiǎn)等條件下，以下6種情況可替代:施救者有限長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇血管造影室內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇低溫心臟驟停移動(dòng)救護(hù)車內(nèi)復(fù)蘇準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間。ECPR“ECPR”兩層含義:Extra-，ECMO

定義：指對(duì)心臟驟停者進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，啟動(dòng)體外循環(huán)和氧合。條件：需要在大動(dòng)脈中緊急置管；有相應(yīng)的人員和設(shè)備；機(jī)制能夠啟動(dòng)；要求：團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練有素、專業(yè)和設(shè)備、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)跨學(xué)科支持ECPR現(xiàn)狀已發(fā)表系列研究在病例選擇時(shí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格；推薦：1.年齡：18～75歲,合并癥少;2.心源性心臟驟停;3.病因可逆;4.接受超過10min傳統(tǒng)CPR未ROSC;ECPR現(xiàn)狀在院前環(huán)境中，與人工CPR相比，無證據(jù)顯示機(jī)械CPR可提高患者生存率。在院內(nèi)環(huán)境中，機(jī)械CPR的定位尚不明確。院前及院內(nèi)的心搏驟停，當(dāng)無法進(jìn)行高質(zhì)量人工CPR時(shí)，機(jī)械CPR是個(gè)合理的替代方案。為縮短轉(zhuǎn)換中斷時(shí)間，適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)是必須的。胸廓畸形、胸部外傷、血?dú)庑卣咝赝獍磯杭皻夤懿骞軙r(shí)需人工通氣者胸外按壓出現(xiàn)肋骨骨折者窒息及呼吸肌麻痹等導(dǎo)致者腹部提壓適應(yīng)證膈下抬擠法胸外按壓禁忌者開胸心臟擠壓受限者原發(fā)繼發(fā)膈肌破裂心臟呼吸驟停者腹部創(chuàng)傷手術(shù)出現(xiàn)者膈肌下抬擠適應(yīng)證兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁操作錯(cuò)誤操作錯(cuò)誤CardiacCompression老年人要特別小心注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)每輪次以人工呼吸結(jié)束新生兒＜80、嬰幼兒＜60次/min并基礎(chǔ)灌注不足指征時(shí)，及時(shí)胸外按壓胸外按壓并發(fā)癥肋骨骨折心包積血或壓塞氣胸血胸肺挫傷肝脾撕裂傷脂肪栓塞胸內(nèi)除顫胸外除顫電擊除顫室性心動(dòng)過速頻率140-220次/min，節(jié)律略不規(guī)則；QRS波群寬大、畸形，時(shí)限0.12秒；繼發(fā)ST-T改變室性心動(dòng)過速

室性心動(dòng)過速快速、基本整齊QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒與QRS波群無關(guān)P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室撲心電圖呈大正弦波規(guī)則的波動(dòng)，QRS-T難分辨，頻率150～300次/min，大多200次/min。無CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存minutes224466881010ACLS除顫除顫除顫ICCM,WT,11/2000除顫與存活率1020304050607080901000123456789%

生存率時(shí)間(min)

每延遲1min生存率下降7-10%*Non-linear復(fù)蘇成功率與時(shí)間的關(guān)系除顫與存活率

室顫唯一有效治療方法早除顫除顫電除顫再評(píng)價(jià)(reassessment)5個(gè)按壓/通氣周期后評(píng)價(jià)：意識(shí)、呼吸、循環(huán)電極板（Paddles）示波除顫后立即CPR繼續(xù)胸外按壓5組CPR（約2min）可除顫不可除顫

電極位置電極板放置電極片不準(zhǔn)確地貼放可能需要更高能量緊急狀態(tài)下，不常使用者有可能貼電極片位置不正確,更高能量電擊可保證有效電流量覆蓋更廣面積低能量電擊更高能量電擊正確電極貼放早除顫除顫器及能量選擇單向波除顫器雙向波除顫器直線雙向波除顫器360J150J-200J120J指南建議：?jiǎn)蜗虿ㄊ状文芰繛?60J，電擊后立即進(jìn)行5個(gè)循環(huán)或2minCPR，檢查心律和脈搏應(yīng)在5個(gè)CPR循環(huán)之后雙相波除顫器雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波形：150-200J直線雙向波：120J第2次除顫：相同或更高能量能量遞增型除顫儀：可個(gè)體化選擇（儀器注明）不熟悉除顫儀：200J基礎(chǔ)單相雙相單相單相波與雙相波除顫AED使用打開開關(guān)接通導(dǎo)聯(lián)線貼電極片勿接觸，分析心電離開，除顫除顫后馬上胸外按壓基本生命支持心臟起搏器大多位于左鎖骨下建議距離起搏器13cm如起搏器位于右邊,最少距離3cm104胸

毛照常貼電擊片如除顫器接觸不良,用力壓緊電擊片仍發(fā)出接觸不良訊息,除去及更換電擊片下雨/水雨水是不良導(dǎo)電體汗是良好導(dǎo)電體,盡量保持雙手干爽體溫過低28-30℃時(shí)電擊一般不能成功應(yīng)嘗試一次如不成功應(yīng)行CPR,直至病人回暖再行電擊理想電極放置位置是使電流通過心室正確電極位置不正確電極位置

電極位置電除顫/復(fù)律的電極板尺寸電極板直徑成人：10～13cm兒童：8cm嬰兒：4～5cm基本生命支持氣道異物梗阻氣道異物梗阻嬰兒異物窒息嬰兒異物窒息流程圖基本生命支持團(tuán)隊(duì)合作，各司其職氣道管理監(jiān)護(hù)、靜脈、給藥、除顫記錄心臟按壓領(lǐng)導(dǎo)者CPR有效標(biāo)志捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)；收縮壓維持≥60mmHg；皮膚顏色轉(zhuǎn)紅；眼睫毛反射恢復(fù)；瞳孔縮小；自主呼吸恢復(fù)。心肺復(fù)蘇法一經(jīng)開始便不應(yīng)停止除非…患者恢復(fù)呼吸脈搏其它醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)接替急救員體力不繼不施行心肺復(fù)蘇法最大后果可引致腦部受損停止心肺復(fù)蘇無需行CPR下列跡象視作明顯死亡：尸體腐化及腐爛跡象致命創(chuàng)傷：頭顱、身軀分割數(shù)段、頭骨變形腦漿外流、軀干攔腰斬?cái)嗍w燒焦顯明尸僵尸斑，皮膚呈灰紫色無需進(jìn)行心肺復(fù)蘇CPR操作步驟CPR操作步驟CPR操作步驟CPR操作步驟CPR操作步驟302125每2分鐘或

5個(gè)循環(huán)換位CPR操作步驟除顫126CPR操作步驟小兒基本生命支持小兒基本生命支持小兒基本生命支持小兒基本生命支持心肺復(fù)蘇質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及反饋方法心電監(jiān)測(cè)冠脈灌注壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓呼氣末二氧化碳分壓主流型：紅外線傳感器在導(dǎo)管特殊接頭處直接測(cè)定優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)被堵塞缺點(diǎn)：體積大、窗口起霧通常不適用于非插管患者旁流型：由置于氣管導(dǎo)管接口的側(cè)支采樣管或鼻導(dǎo)管抽出呼吸氣體，輸送到機(jī)內(nèi)進(jìn)行分析優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低缺點(diǎn)：采樣管易被痰液和水珠等堵塞、扭曲適用于插管和非插管患者PETCO2監(jiān)測(cè)儀類型PETCO2監(jiān)測(cè)儀類型PETCO2與ROSCPETCO2突然升高＞10mmHg,提示ROSC可能PETCO2值持續(xù)較低,提示心排出量不足指導(dǎo)操作者優(yōu)化胸外按壓的深度和頻率PokornáM,etal.JEmergMed.2010.PETCO2與預(yù)后如已接受標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)生命支持治療20min后PETCO2＜10mmHg提示復(fù)蘇失敗結(jié)局的可能,可以考慮停止復(fù)蘇LevineRL,etal.NEnglJMed.1997.PETCO2測(cè)量的影響因素體溫疾?。褐舷x器其他↑ETCO2↓ETCO2肌肉活動(dòng)旺盛(寒戰(zhàn))發(fā)熱心排出量增加(復(fù)蘇時(shí))輸入碳酸鹽液體放松止血帶分鐘通氣量降低肌肉活動(dòng)度降低(肌松劑)體溫降低心排出量降低(心梗)肺栓塞分鐘通氣量增加影響ETCO2水平的因素139高級(jí)生命支持ALS成人高級(jí)心血管生命支持1.聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素或單用加壓素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素在心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。為簡(jiǎn)化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。2.經(jīng)過20minCPR后，呼氣末二氧化碳（ETCO2）小于10mmHg插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此指標(biāo)決策，但醫(yī)護(hù)人員可把20minCPR后低ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止CPR時(shí)間。成人高級(jí)心血管生命支持3.類固醇和加壓素與腎上腺素綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?。盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用，但醫(yī)護(hù)人員在治療院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍可以使用。4.ECPR快速實(shí)施時(shí)，可延長(zhǎng)可用性，因可爭(zhēng)取時(shí)間治療潛在可逆病癥，或?yàn)閭鹘y(tǒng)CPR未能復(fù)蘇患者安排心臟移植。5.對(duì)不可電擊心律者，盡早使用腎上腺素。成人高級(jí)心血管生命支持6.

ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用。但室顫/無脈性室性心動(dòng)過速（pVT）致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后可考慮立即開始或繼續(xù)使用。7.研究表明，室顫/無脈性室速致心臟驟停入院后，盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β受體阻滯劑。成人高級(jí)心血管生命支持電擊心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置氣道管理藥物治療檢測(cè)低溫治療高級(jí)生命支持藥物治療腎上腺素：1mg/3～5min血管升壓素：40U可替代第一劑或第二劑腎上腺素胺碘酮：首劑300mg推注，第二次劑量150mg腺苷：用于未分化穩(wěn)定型、規(guī)則、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速，不用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速阿托品：無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)不再常規(guī)使用檢測(cè)缺氧低血容量酸中毒肺血栓心包填塞低鉀／高鉀血癥冠脈血栓張力性氣胸毒素體溫過低心臟驟停后救治1.對(duì)所有ST段抬高與無ST段抬高，但血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變者，建議緊急冠脈血管造影。2.目標(biāo)溫度管理（TTM）建議有所更新。32～36℃持續(xù)24h。3.TTM結(jié)束后可出現(xiàn)發(fā)熱。盡管TTM結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察證據(jù)存在矛盾，預(yù)防發(fā)熱是有益的。心臟驟停后救治體表降溫－冰袋冰袋，通常把它放在患者腹股溝，位于身體體表的位置，腋窩下和頭周圍。護(hù)士要不斷地清理由于冰袋融化而出來的冷凝水和不斷地挪動(dòng)冰袋的位置以防溫度太低造成的局部組織損傷CoolGard3000熱交換控制器，在體外與導(dǎo)管內(nèi)的鹽水構(gòu)成循環(huán)回路，將流出的鹽水冷卻后泵回體內(nèi)的導(dǎo)管。分析收集的體溫?cái)?shù)據(jù)，按照設(shè)定的程序自動(dòng)調(diào)節(jié)降溫強(qiáng)度。Postcardiacarrestcare

highqualityCPR，highqualitylife!初始目標(biāo)ROSC后優(yōu)化心肺功能和臟器灌注E/P/ICU內(nèi)多學(xué)科綜合治療治療ACS和其他可逆病因長(zhǎng)期目標(biāo)提高預(yù)后功能（EEG/低溫）4.在復(fù)蘇后，建議立即確認(rèn)并矯正低血壓。5.建議在TTM結(jié)束72h后才能預(yù)后評(píng)估：對(duì)未采用TTM者，應(yīng)在恢復(fù)自主循環(huán)72h后做預(yù)后評(píng)估。6.所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡者都應(yīng)視為可能的器官捐獻(xiàn)者。心臟驟停后救治有助于臨床判斷不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后心臟驟停后72h或以上無瞳孔對(duì)光反射心臟驟停后最初72h內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)（不同于單獨(dú)的肌肉抽動(dòng)）心臟驟?；蚧謴?fù)體溫24～72h后，無N20體感覺誘發(fā)電位皮質(zhì)波心臟驟停2h后，腦部CT顯示灰質(zhì)-白質(zhì)比顯著減少心臟驟停后2h～6天腦部MRI出現(xiàn)廣泛彌散加權(quán)受限有助于臨床判斷不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后心臟驟停后72hEEG對(duì)外部刺激持續(xù)無反應(yīng)恢復(fù)體溫后EEG持續(xù)暴發(fā)抑制或難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)無機(jī)體活動(dòng)、伸展姿勢(shì)或肌陣攣不能單獨(dú)用來預(yù)后。休克、溫度、代謝紊亂、之前用過鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑及其他臨床因素也需認(rèn)真考慮，可影響某些測(cè)試結(jié)果或相應(yīng)的解讀。急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUANSTEMIUASTEMINSTEMIUA1.入院前心電圖獲取與解讀2.若院前能夠行溶栓治療，再灌注策略的選擇3.若在不能進(jìn)行PCI的醫(yī)院，再灌注策略的選擇4.利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者5.到達(dá)醫(yī)院實(shí)施但不一定有利的干預(yù)措施急性冠脈綜合征心電圖對(duì)可能發(fā)生了ACS的患者，應(yīng)在入院前盡早獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖。經(jīng)過培訓(xùn)非醫(yī)生可以解讀心電圖以確定是否有STEMI的證據(jù)。計(jì)算機(jī)輔助ECG解讀可以和醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員解讀聯(lián)合使用，識(shí)別STEMI。對(duì)所有通過入院前ECG確診STEMI患者，應(yīng)在入院前通知接診醫(yī)院，和/或在入院前啟動(dòng)急性冠脈綜合征多年來一直建議對(duì)疑似STEMI的住院患者施用二磷酸腺苷抑制劑。相比等到入院后再施用，入院前用二磷酸腺苷抑制劑既無額外優(yōu)勢(shì)也無危害。相比院內(nèi)給予，入院前對(duì)STEMI患者給予普通肝素（UFH）沒有任何優(yōu)勢(shì)。對(duì)已經(jīng)在入院前給予UFH的急救系統(tǒng)，繼續(xù)給予是合理的。而若沒有在入院前給予過，等到到達(dá)醫(yī)院后再給予UFH也同樣合理。急性冠脈綜合征建議不對(duì)SPO2

＞94%以上（即無低氧血癥），也無呼吸窘迫表現(xiàn)疑似ACS患者吸氧。2015系統(tǒng)證據(jù)表明，常規(guī)補(bǔ)氧可能有害，強(qiáng)化不對(duì)SPO2正常，可能有ACS的患者給氧的建議。對(duì)STEMI者，入院前給UFH或比伐盧定是合理的。對(duì)正在向PCI轉(zhuǎn)院疑似STEMI者，可用依諾肝素代替UFH。特殊復(fù)蘇環(huán)境1.治療已知或疑似阿片類過量患者，急救和BLS中給予納洛酮是安全有效的。非專業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員給予納洛酮。提供疑似阿片類藥過量無反應(yīng)者處理流程。2.可用靜脈脂肪乳劑(ILE)治療局部麻醉劑全身中毒。支持對(duì)發(fā)生心臟驟停，除局麻劑中毒以外的藥物中毒標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇失敗患者用ILE。3.重新評(píng)估孕期發(fā)生心臟驟停時(shí)減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力的建議。子宮左下移位策略優(yōu)化。特殊復(fù)蘇環(huán)境ILE適應(yīng)證及禁忌證(1)1.很高的脂溶性藥物。2.局部麻醉藥物：布比卡因。出現(xiàn)全身反應(yīng)時(shí)。3，抗精神病藥：安非他酮、喹硫平、文拉法辛、舍曲林、佐匹克隆、三環(huán)類抗抑郁藥物。鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓4.β受體拮抗劑：普奈洛爾ILE適應(yīng)證及禁忌證(2)1.適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，休克、房室傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常等；持續(xù)抽搐；常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥等無效。2.相對(duì)禁忌證：過敏體質(zhì)：大豆、雞蛋過敏者；肝病；脂代謝紊亂。用法(1)１.靜脈注射負(fù)荷量，20%脂肪乳（如英脫利匹特）1.5ml/kg，于3min輸完。２.負(fù)荷量后馬上開始持續(xù)靜輸0.25ml/kg/min。３.每15min監(jiān)測(cè)一次血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。４.對(duì)于無脈或無脈電活動(dòng)患者，也就是對(duì)負(fù)荷量無反應(yīng)者，可重復(fù)負(fù)荷量。用法(2)５.若開始對(duì)負(fù)荷量有反應(yīng)，患者再次出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則可以提高靜脈泵速，甚至在危重患者可再次重復(fù)負(fù)荷量。６.如患者病情穩(wěn)定，LRT治療1h后應(yīng)考慮停止。７.若患者對(duì)LRT依賴，則可適當(dāng)考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間。副作用1.高脂血癥及胰腺炎2.ARDS：來自于其它研究。可增加肺動(dòng)脈壓、增加肺內(nèi)分流、肺血管阻力，并降低氧分壓；可能與脂肪栓塞有關(guān)。降低輸液速度；用中鏈脂肪可以避免副作用3.脂肪過載綜合癥：高血脂、發(fā)熱、肝脾大、黃疸、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、凝血功能異常、抽搐、昏迷。4.檢驗(yàn)受干擾：低血糖、白蛋白、血鎂等1.腦卒中評(píng)估系統(tǒng)可幫助急救人員識(shí)別卒中的跡象和癥狀。2.用葡萄糖片治療輕度低血糖更好，但可能不易獲得。普通膳食制品中的其它糖類可替代葡萄糖片，治療有意識(shí)、可吞咽和聽從指令，有輕度低血糖的糖尿病患者。3.急救人員保持胸部開放性傷口敞開而不加覆蓋是可接受的。如需敷料和直接按壓來止血，要注意確保不在無意間變?yōu)榉忾]性敷料。急救4.沒有腦震蕩評(píng)估系統(tǒng)可幫助急救人員識(shí)別腦震蕩。5.當(dāng)不能及時(shí)將脫位牙齒再植回原位時(shí)，以適當(dāng)溶液保存牙齒可有助于延長(zhǎng)牙齒的活性。6.通過公共健康項(xiàng)目、專題討論或發(fā)放證書的課程進(jìn)行的急救培訓(xùn)，可以增加存活率，減少損傷程度和住院時(shí)間，并能緩解傷者或病人癥狀。急救7.治療呼吸正常，沒有脊柱或骨盆創(chuàng)傷無反應(yīng)患者時(shí)，將患者置側(cè)臥位可改善氣道。不再建議有脊柱損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)抬高手臂(HAINES)的復(fù)