河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則2011版第5章

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則(2011版第5章第1頁/共60頁第五章

特殊記錄第一節(jié)

疑難病例討論記錄

第一百零四條

疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應書寫在疑難病歷討論本中。第2頁/共60頁第一百零五條

三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零六條

內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。第3頁/共60頁第一百零七條

書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。

第4頁/共60頁(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應記錄姓名及職稱。(二)一、二、三級醫(yī)師，護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。第5頁/共60頁(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。第6頁/共60頁(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當日或次日完成。問題：是否不能再用“綜合意見”而用“小結(jié)意見”？是否需要參加討論者每人都在疑難病例討論記錄本的討論記錄后簽名？

第7頁/共60頁答復：1.“小結(jié)意見”是衛(wèi)生部文件中的原文，個人認為兩者意義相同。2.討論結(jié)束后，只須患者的主管醫(yī)生在討論記錄中簽名即可。3.非主管醫(yī)生記錄時，記錄者也需簽名。

第8頁/共60頁第二節(jié)

會診記錄會診記錄的定義第一百零八條

會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內(nèi)。第9頁/共60頁第一百零九條

常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。第10頁/共60頁問題：國家及衛(wèi)生廳的多次檢查中，均要求科間會診由副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)務人員完成，我們規(guī)定為“科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成”，不知衛(wèi)生部是否認可。

第11頁/共60頁答復：衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號《病歷書寫基本規(guī)范》中無此要求，查閱資料及衛(wèi)生部2010年病歷檢查要求與“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”也無此項要求。另外，本文是為所有級別醫(yī)院制定的標準，如果要求急會診必須為副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)務人員時，二級及以下醫(yī)院根本無法執(zhí)行，也無法在10分鐘內(nèi)趕到會診地點。第12頁/共60頁第一百一十條

申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。第13頁/共60頁第一百一十一條

會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。第14頁/共60頁第一百一十二條

申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。第15頁/共60頁第三節(jié)

術(shù)前討論記錄第一百一十三條

術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。應記錄在術(shù)前討論記錄本中。第16頁/共60頁第一百一十四條

討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第17頁/共60頁第一百一十五條

書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。

第18頁/共60頁（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應記錄姓名及職稱。（二）參加手術(shù)者、護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。第19頁/共60頁（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。第20頁/共60頁（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應在術(shù)前小結(jié)中有顯示。問題：文件中將最終形成的“總結(jié)意見”全部寫成了“小結(jié)意見”？第21頁/共60頁答復：1.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定：“疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等?！?.文中使用的“小結(jié)意見”是衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中的原文。第22頁/共60頁第四節(jié)

麻醉術(shù)前訪視記錄第一百一十六條

麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。第23頁/共60頁第一百一十七條

記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第24頁/共60頁第五節(jié)

麻醉記錄麻醉記錄的概念第一百一十八條

麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應另頁書寫。第25頁/共60頁第一百一十九條

書寫麻醉記錄單時應注意：（一）術(shù)中用血應記錄有無不良反應，術(shù)后訪視應記錄具體內(nèi)容。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。

第26頁/共60頁（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應與病歷記錄保持一致。第27頁/共60頁（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。問題：我們使用的麻醉記錄單為雙面書寫，設計的表格中沒有記載用血不良反應的項目，無法填寫。第28頁/共60頁答復：1.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1999）第6號文《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》的通知中第十四條規(guī)定：“??輸血治療，并將輸血情況詳細記入病歷”。2.衛(wèi)生部2010年病歷質(zhì)量檢查標準中規(guī)定：“輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應?！?.由于手術(shù)中輸血由麻醉科醫(yī)務人員直接操作，所以執(zhí)行輸血者必須記錄相關(guān)信息。麻醉記錄單中不適當?shù)牡胤綉敻恼?/p>

第29頁/共60頁問題：術(shù)中非麻醉用藥，有麻醉師用藥，有手術(shù)醫(yī)師用藥如何下醫(yī)囑具體誰簽名？誰記錄？第30頁/共60頁答復：按誰下醫(yī)囑誰簽名、誰記錄的原則執(zhí)行。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）41號文關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知規(guī)定：“術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查”；文件中規(guī)定的很明確。

第31頁/共60頁第六節(jié)

手術(shù)記錄手術(shù)記錄的定義第一百二十條

手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應另頁書寫。第32頁/共60頁第一百二十一條

手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。問題：助手也是手術(shù)者，文件中的手術(shù)者應當寫為“主刀醫(yī)生”。第33頁/共60頁答復：1.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條中規(guī)定：“手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。”2.“主刀醫(yī)生”應是民間俗稱，“手術(shù)者”是所有正規(guī)文件中的稱呼。在醫(yī)學稱呼中，助手就是“助手”，不是“手術(shù)者”。

第34頁/共60頁第一百二十二條

記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中輸血者應記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應等；手術(shù)切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時，應記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。第35頁/共60頁問題：“術(shù)中輸血者應記錄輸血種類”，在有關(guān)用血中應稱為“品種”。

答復：衛(wèi)生部2010年病歷質(zhì)量檢查標準中規(guī)定：“輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應?！笨赡堋捌贩N”更專業(yè)一點。

第36頁/共60頁問題：1.使用人體植入物或特殊物品時，產(chǎn)品信息條形碼，是否能貼在手術(shù)同意書上，因為患者在簽同意書時，會涉及是否同意用哪種植入物。第37頁/共60頁答復：衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年9月27日頒布的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》第十六、手術(shù)管理工作制度中的“6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面?！钡?8頁/共60頁問題：

人體植入物或特殊物品應當貼入高值耗材同意書中。

第39頁/共60頁答復：

河北省衛(wèi)生廳頒布的“醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則”第三十條規(guī)定：“術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄單上備查?！苯?jīng)起草文件的專家組集體討論決定貼入手術(shù)記錄中。第40頁/共60頁第七節(jié)

手術(shù)安全核查記錄第一百二十三條

手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的患者還應核對血型和用血量。手術(shù)安全核查記錄應另頁書寫。第41頁/共60頁第一百二十四條

記錄應由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認并簽名。第42頁/共60頁

第八節(jié)

麻醉術(shù)后訪視記錄

第一百二十五條

麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。第43頁/共60頁第一百二十六條

記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第44頁/共60頁第九節(jié)

出院記錄第一百二十七條

出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應在患者出院后24小時內(nèi)完成。應另頁書寫。第45頁/共60頁第一百二十八條

記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時，應在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。第46頁/共60頁第一百二十九條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第47頁/共60頁第十節(jié)

死亡記錄第一百三十條

死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。應另頁書寫。第48頁/共60頁第一百三十一條

記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。第49頁/共60頁第一百三十二條

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第50頁/共60頁第十一節(jié)

死亡病例討論記錄第一百三十三條

死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第51頁/共60頁第一百三十四條

討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第一百三十五條

書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。第52頁/共60頁(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應記錄姓名及職稱。(二)護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。第53頁/共60頁(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。第54頁/共60頁

(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當日或次日完成。問題：是說還得再記一個病程記錄？這個病程記錄是不是寫在死亡記錄之后？

第55頁/共60頁答復：此時