治療創(chuàng)傷我們應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

治療創(chuàng)傷我們應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題第1頁(yè)/共45頁(yè)2、易混淆的概念

⑴多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷，但戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。

⑵多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生損傷，嚴(yán)重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。

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⑶合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應(yīng)用。⑷復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。

⑸混合傷：兩種以上的機(jī)械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈、刃器等。

⑹聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。第3頁(yè)/共45頁(yè)誰(shuí)是管理創(chuàng)傷的一線醫(yī)生？急診科醫(yī)生？外科醫(yī)生？第4頁(yè)/共45頁(yè)Therefore,weconcludethatinLevelIIorIIItraumacenters,thefirstlineofmanagementoftraumapatientsbyemergencymedicinespecialistsismoreeffectivethanmanagementofpatientsbytraumasurgeons.However,inLevelItraumacenters,todecreasethetimelagandcomplications,ateamcombinedoftraumasurgeonsandemergencymedicinespecialistsisthebestchoicetobethefirstlineofmanagementoftraumapatients因此，我們得出這樣的結(jié)論：在II級(jí)或III級(jí)創(chuàng)傷中心急診醫(yī)學(xué)專家，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行一線管理要比創(chuàng)傷外科醫(yī)生管理患者更有效。然而，在I級(jí)創(chuàng)傷中心，減少滯后時(shí)間和并發(fā)癥，由創(chuàng)傷外科醫(yī)生和急診醫(yī)學(xué)專家聯(lián)合組成的團(tuán)隊(duì)是創(chuàng)傷患者的第一線管理的最佳選擇DavisKA,CabbadNC,SchusterKM,etal.Traumateamoversightimprovesefficiencyofcareandaugmentsclinicalandeconomicoutcomes.JTrauma.2008;65:1236–1242;discussion1242–1244.第5頁(yè)/共45頁(yè)創(chuàng)傷CRASHPLAN檢查方法按CRASHPLAN字母順序檢查：C＝cardiac（心臟），R＝respiratory（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭顱）；P＝pelvis（骨盆），L＝limbs（四肢），A＝arteries（動(dòng)脈），N＝nerves（神經(jīng)）第6頁(yè)/共45頁(yè)緊急處理流程：VIPCO程序

V：是指保持呼吸道通暢、通氣給氧，保持血氧飽和度95%以上。

I:是指建立靜脈通道，積極輸血、不也擴(kuò)容以防治休克。明顯低體溫的患者，還應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。擴(kuò)容抗休克的原則：快、適量、稀。近年來(lái)限制性液體復(fù)蘇新概念受到重視。

P：是指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)維護(hù)心泵功能以保證循環(huán)穩(wěn)定。

C：是指控制出血。要立即控制明顯的外出血，方法包括局部加壓包扎止血、臨時(shí)指壓止血、臨時(shí)指壓止血、填撒止血、抬高肢體止血、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)、止血帶、休克褲。

O:指手術(shù)治療。需要緊急手術(shù)止血的患者，受傷與手術(shù)間隔越短，患者生存機(jī)會(huì)越大。以前的觀念是在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)，患者能送達(dá)急診科進(jìn)行處理；目前的期望是在創(chuàng)傷發(fā)生后的黃金1小時(shí)內(nèi)，患者能夠送達(dá)手術(shù)室。第7頁(yè)/共45頁(yè)STOPtheBleedingCampaign—2013SearchforpatientsatriskofcoagulopathicbleedingTreatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelopObservetheresponsetointerventionsPreventsecondarybleedingandcoagulopathy止血行動(dòng)-2013第8頁(yè)/共45頁(yè)１早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血（１）對(duì)于需要緊急外科手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時(shí)間。（１Ａ）（２）開(kāi)放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶。（１Ｂ）（３）對(duì)于沒(méi)有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開(kāi)始機(jī)械通氣時(shí)采用正常的通氣量。（１Ｃ）第9頁(yè)/共45頁(yè)１早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血（１）對(duì)于需要緊急外科手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時(shí)間。（１Ａ）（２）開(kāi)放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶。（１Ｂ）（３）對(duì)于沒(méi)有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開(kāi)始機(jī)械通氣時(shí)采用正常的通氣量。（１Ｃ）第10頁(yè)/共45頁(yè)２診斷和監(jiān)測(cè)出血（１）臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評(píng)估患者出血的程度。（１Ｃ）（２）對(duì)于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復(fù)蘇無(wú)效，則應(yīng)立即采取控制出血的措施。（１Ｂ）（３）對(duì)于未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進(jìn)一步的評(píng)估。（１Ｂ）（４）對(duì)于懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（ＦＡＳＴ或ＣＴ）以明確有無(wú)胸腹腔游離液體。（１Ｂ）（５）對(duì)于存在明顯腹腔積液而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采取緊急的干預(yù)措施。（１Ａ）第11頁(yè)/共45頁(yè)２診斷和監(jiān)測(cè)出血（６）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦使用ＣＴ進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。（１Ｂ）（７）不推薦單獨(dú)使用紅細(xì)胞壓積（Ｈｃｔ）檢測(cè)作為評(píng)估出血程度的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。（１Ｂ）（８）推薦檢測(cè)血清乳酸或堿剩余作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)。（１Ｂ）（９）推薦常規(guī)評(píng)估創(chuàng)傷后的凝血病，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（ＰＴ）、部分凝血活酶時(shí)間（ＡＰＴＴ）、纖維蛋白原和血小板。（１Ｃ）推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。（１Ｃ）第12頁(yè)/共45頁(yè)３組織氧合、輸液和低體溫（１）對(duì)于沒(méi)有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在８０～９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）。（１Ｃ）

對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（ＧＣＳ≤８）的失血性休克患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓≥８０ｍｍＨｇ。（１Ｃ）第13頁(yè)/共45頁(yè)３組織氧合、輸液和低體溫（２）對(duì)于低血壓的創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該進(jìn)行液體治療。（１Ａ）首先選擇使用晶體液。（１Ｂ）對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免使用低滲溶液如乳酸格林氏液。（１Ｃ）如果選用膠體液，則應(yīng)該在相應(yīng)制劑規(guī)定的劑量范圍之內(nèi)。（１Ｂ）對(duì)于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。（２Ｂ）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透?jìng)颊?，推薦使用高滲液體。（２Ｃ）第14頁(yè)/共45頁(yè)３組織氧合、輸液和低體溫（３）對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效的患者，推薦使用縮血管藥物來(lái)維持目標(biāo)的動(dòng)脈血壓。（２Ｃ）

對(duì)于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物。（２Ｃ）（４）推薦早期采取措施減少熱量丟失，對(duì)低體溫的患者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫。（１Ｃ）

對(duì)于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用３３～３５℃的低溫治療并維持≥４８ｈ。（２Ｃ）（５）推薦將血紅蛋白值維持到７～９ｇ／ｄｌ。（１Ｃ）第15頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血（１）推薦使用填塞、直接外科手術(shù)止血以及局部止血措施以達(dá)到早期控制腹腔出血。對(duì)于嚴(yán)重大出血瀕臨衰竭狀態(tài)的患者，主動(dòng)脈鉗夾可作為輔助的措施。（１Ｃ）（２）對(duì)于有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施。（１Ｂ）（３）對(duì)于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí)施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血。（１Ｂ）第16頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血（４）對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科。（１Ｂ）其他需要實(shí)施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時(shí)的操作、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。（１Ｃ）

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性外科手術(shù)。（１Ｃ）第17頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血（５）對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動(dòng)脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血。（１Ｂ）第18頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

相關(guān)名詞

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）DCO是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的

一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則第19頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血DCS概念1Damagecontrolsurgery即：3個(gè)階段原則：

1）

初期簡(jiǎn)化手術(shù)

2）

緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇

3）

最后進(jìn)行確定性手術(shù)處理致命性損傷處理非致命性創(chuàng)傷第20頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血DCS概念1Damagecontrolsurgery把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式核心

不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則第21頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制理念的形成2現(xiàn)象的癥結(jié)

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、

代謝性酸中毒和凝血障礙致死“三聯(lián)征”如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上第22頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制理念的形成2“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——

出血和污染，使之

不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)

治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間第23頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血DamagecontrolsurgeryDCS的理論基礎(chǔ)3病理生理基礎(chǔ)在于致死三聯(lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

第24頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血DamagecontrolsurgeryDCS的理論基礎(chǔ)3（2）凝血機(jī)制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。第25頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血DamagecontrolsurgeryDCS的理論基礎(chǔ)3（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。第26頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血DamagecontrolsurgeryDCS的理論基礎(chǔ)3

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)

而長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損第27頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證41凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征第28頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證4（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透?jìng)唬?）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；第29頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制策略的實(shí)施方法5損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計(jì)劃性再手術(shù)第30頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制策略的實(shí)施方法5控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡(jiǎn)單結(jié)扎/置管引流等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoidfurtherinjury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單救命手術(shù)包括3個(gè)方面第31頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制策略的實(shí)施方法5ICU復(fù)蘇包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物）及全面體檢避免漏診。第32頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制策略的實(shí)施方法5（取出填塞/全面探查/解剖重建）計(jì)劃性再手術(shù)第33頁(yè)/共45頁(yè)４迅速控制出血Damagecontrolsurgery損傷控制策略的實(shí)施方法5其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵第一次救命手術(shù)后24～48h是實(shí)施第二次（計(jì)劃性）手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)雖然傷員情況此時(shí)尚不如人意，但若拖延過(guò)久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機(jī)會(huì)急劇升高，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。第34頁(yè)/共45頁(yè)５出血和凝血功能障礙的處理創(chuàng)傷性凝血病的治療損傷控制性復(fù)蘇DCR2止血復(fù)蘇1允許性低血壓復(fù)蘇3損傷控制手術(shù)第35頁(yè)/共45頁(yè)５出血和凝血功能障礙的處理創(chuàng)傷性凝血病的治療損傷控制性復(fù)蘇具體措施控制和減少出血是關(guān)鍵輸注液體或血液制品加溫注意體溫監(jiān)測(cè)第36頁(yè)/共45頁(yè)５出血和凝血功能障礙的處理（１）推薦盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能。

（１Ｃ）（２）對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑１ｇ（給藥時(shí)間大于１０ｍｉｎ），后續(xù)１ｇ輸注持續(xù)８ｈ。（１Ａ）

創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后３ｈ內(nèi)使用氨甲環(huán)酸。（１Ｂ）

建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。（２Ｃ）第37頁(yè)/共45頁(yè)５出血和凝血功能障礙的處理（３）對(duì)于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測(cè)血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。（１Ｃ）（４）對(duì)于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（１Ｂ）或纖維蛋白原（１Ｃ）。

如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿∶紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到１∶２。（２Ｃ）對(duì)于沒(méi)有大量出血的患者不推薦使用血漿。（１Ｂ）第38頁(yè)/共45頁(yè)５出血和凝血功能障礙的處理（５）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達(dá)１.５～２.０ｇ／Ｌ，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。（１Ｃ）推薦的起始劑量纖維蛋白原為３～４ｇ，冷沉淀為５０ｍｇ／ｋｇ。對(duì)于體量７０ｋｇ的成人，大約相當(dāng)于１５～２０單位。然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測(cè)水平指導(dǎo)是否繼續(xù)輸注。（２Ｃ）第39頁(yè)/共45頁(yè)５出血和凝血功能障礙的處理（６）推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于５０×１０９Ｌ－１。（１Ｃ）

對(duì)于持續(xù)出血和／或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在１００×１０９Ｌ－１以上。（２Ｃ）建議輸注的起始劑量為４～８單位血小板，或者１個(gè)全血單位的血小板。（２Ｃ）第40頁(yè)/共45頁(yè)５出血和凝血功能障礙的處理（７）建議對(duì)接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板。（２Ｃ）

如果患者單獨(dú)使用阿司匹林，建議使用去氨加壓素（0.３μｇ／ｋｇ）。（２Ｃ）

對(duì)于接受或懷疑接受抗血小板治療