注射用糖皮質激素的臨床應用

注射用糖皮質激素的臨床應用第1頁/共55頁歷史回顧什么時候發(fā)現(xiàn)了糖皮質激素的藥學價值?1948年什么時候開始有外用皮質激素？1952年，先靈葆雅公司開發(fā)出外用氫化可的松,美國醫(yī)生Sulzberger開始外用氫化可的松取得了成功1954年，人工合成糖皮質激素問世，從此超過上百種糖皮質激素被用于臨床第2頁/共55頁第3頁/共55頁第4頁/共55頁第5頁/共55頁第6頁/共55頁糖皮質激素藥理作用

(一)抗炎作用：對炎癥的各個環(huán)節(jié)都有抑制作用，如滲出、變性、增生和細胞浸潤?？梢允湛s血管，增加血管張力，降低通透性（二）抗過敏作用：抑制吞噬細胞對抗原物質的吞噬，抑制淋巴細胞的增生反應，抑制抗體形成，降低補體水平等第7頁/共55頁糖皮質激素藥理作用（三）抗毒作用：提高機體對內(nèi)毒素的耐受力，減輕內(nèi)毒素對機體的損害，保護細胞和亞細胞結構（四）抗休克作用：以上三種作用都兼有醇激素還可以促進心臟輸出、保護缺氧心肌細胞和改善微循環(huán)

第8頁/共55頁糖皮質激素藥理作用

(五)抗增生作用：抑制成纖維細胞的增生，抑制膠原合成；治療以增生為主的慢性炎癥，防止瘢痕形成

（六）對血液系統(tǒng)的作用：使外周中性粒細胞增加，淋巴細胞和嗜酸性粒細胞減少，紅細胞、血紅蛋白和血小板數(shù)量增加

（七）此外，糖皮質激素激素還可以興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等，其作用是多方面的第9頁/共55頁甾體的基本結構與修飾C1C2雙鍵抗炎增加14倍，水鈉潴留減少C3上=O增加抗炎C4C5雙鍵增加抗炎C6C9C21鹵取代抗炎作用最大化水鈉潴留增加C11上加OH增加抗炎C16上CH3,OH增加抗炎水鈉潴留減少引入親脂基團C16-C17間加丙酮酯增加穿透力C16,C17,C21加脂抗炎增加第10頁/共55頁糖皮質激素構造與藥效取代位置代表藥物活性改變C1C2雙鍵潑尼松和潑尼松龍抗炎作用↑4倍水鈉潴留↓9α鹵取代氟氫可的松抗炎作用↑最大化水鈉潴留↑16α-OH16α-CH316β-CH3曲安奈德地塞米松倍他米松抗炎作用↑水鈉潴留↓11β-OH氫化可的松抗炎作用↑C11酮基無活性16or17醋酸根抗炎作用↑16or21酯化抗炎作用↑消除-OH或增加側鏈，脂溶性↑抗炎作用↑第11頁/共55頁前體藥物結構改造藥物抗炎效力氫化可的松C-9α位加F氟氫可的松↑13倍氫化可的松C-9α位加F，C-17α位加-CH3地塞米松↑35倍去炎松C-16，17位加縮丙酮基曲安縮松↑10倍氟輕松C-21位加醋酸根醋酸氟輕松↑5倍倍他米松（游離）C-17位加戊酸根戊酸倍他米松↑450倍氫化可的松增加F曲安縮松↑40倍氫化可的松增加F，Cl

氯倍米松↑112.5倍可的松潑尼松C-11位的O變?yōu)?OH氫化可的松氫化潑尼松惰性變活性糖皮質激素構造與藥效第12頁/共55頁類別制劑生物作用半衰期糖皮質激素作用鹽皮質激素作用劑量換算短效可的松＜12h0.80.825mg氫化可的松＜12h1220mg中效潑尼龍12~36h415mg潑尼松龍415mg甲潑尼龍504mg曲安西龍504mg長效地賽米松48h2500.75mg倍他米松2500.6mg常用糖皮質類固醇的種類，效能比較及劑量換算表第13頁/共55頁種類水鈉潴留排鉀高血壓精神反應食欲體重增加消化性潰瘍紫癜多毛滿月臉痤瘡骨質疏松糖尿病感染腎上腺皮質萎縮可的松＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氫化可的松＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋++++++++++++++潑尼龍++++++++++++++++++++++++++++潑尼松龍+++++++++++++++++++++++++++++++甲潑尼龍+++++++++++++++++++++++++曲安西龍-++++-+++++++++++++++++++++++++++地賽米松+++++++++++++++++++++++++++++++倍他米松+++++++++++++++++++++++++++++++++各種糖皮質類固醇副作用比較第14頁/共55頁糖皮質激素應用的基本原則短效或中效的試劑（溶于水）用于疾病急性期長效制劑（不溶于水）主要用于疾病慢性期ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85第15頁/共55頁得寶松的主要成分1ml得寶松注射液中含有兩種倍他米松易溶的倍他米松磷酸鈉

2mg微溶的二丙酸倍他米松

5mg第16頁/共55頁得寶松的化學結構倍他米松磷酸鈉2mg為水溶性，釋放迅速二丙酸倍他米松5mg為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢OCH3FHOOHCH2OPO（ONa)2C=OOC=OCH2OCOC2H5OCOC2H5CH3HOF第17頁/共55頁得寶松——起效迅速水溶性倍他米松磷酸鈉，肌注后1小時即可達到血漿峰濃度血漿濃度（mcg%）倍他米松磷酸鈉——立即起效小時

得寶松迅速緩解癥狀第18頁/共55頁得寶松——療效持久天排泄百分比%二丙酸倍他米松——排泄緩慢微溶性二丙酸倍他米松，可持續(xù)緩解癥狀3-4周，每月只需注射一次注射后第19天，只有51.9%的代謝產(chǎn)物被排出體外得寶松療效可維持3-4周第19頁/共55頁強效抗炎：

抗炎效價高，是潑尼松的8.3倍起效迅速：

1小時達到血漿峰濃度，2-4小時迅速緩解癥狀療效持久：

1次注射療效維持3-4周，每月只需注射一次價格便宜：

得寶松——三效合一第20頁/共55頁得寶松的安全性第21頁/共55頁血漿皮質醇3周后恢復至正常水平孟濟明等。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院《得寶松治療類風濕關節(jié)炎近期療效及HPA軸反應的影響》120010008006004002000FC(nmol/L.8AM)39152127DaysFC正常值下限200nmol/L第22頁/共55頁得寶松的系統(tǒng)不良反應少夏群力，鄭捷。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院皮膚科第23頁/共55頁得寶松的局部不良反應少118例病人4 例出現(xiàn)副反應局部紅腫、疼痛等炎癥反應2例注射部位皮膚輕度萎縮1例體重有增加1例顧志英等得寶松治療神經(jīng)性皮炎等皮膚病118例臨床療效總結臨床皮膚科雜志1997；2：113-114第24頁/共55頁鹽皮質激素樣作用微弱：很少引起水鈉潴留、高血壓等副作用對HPA軸的抑制作用：一次注射3周后即恢復正常臨床治療全身及局部不良反應少

臨床安全性第25頁/共55頁

得寶松

患者依從性高第26頁/共55頁得寶松——

理想的糖皮質激素注射劑臨床效果好安全性高病人順應性高——方便應用起效迅速抗炎作用強療效持久每月只需要使用一次價格合理注射時無疼痛、紅腫現(xiàn)象鹽皮質激素不良反應少對HPA軸的抑制為可逆性劑量低，相對不良反應小第27頁/共55頁

得寶松的適應證和用法第28頁/共55頁

局部注射在皮膚科的適應征

主要包括：

神經(jīng)性皮炎環(huán)狀肉芽腫慢性肥厚性濕疹類質質漸進壞死瘢痕疙瘩大皰性皮膚病結節(jié)性癢疹皮膚粘蛋白病斑禿(局部)尋常痤瘡

第29頁/共55頁皮膚科皮損內(nèi)注射方法

可直接注射也可與1%或2%鹽酸普魯卡因或利多卡因混合后注射第30頁/共55頁皮損、結節(jié)內(nèi)注射的優(yōu)勢局部高濃度具有延長的“倉庫樣”儲藏作用藥物直接進入作用部位HPA軸的抑制作用降到最小很少有系統(tǒng)副作用ManualofDermatologicTherapeutics,byKennethA.Arndt,KathrynE.Bowers第31頁/共55頁皮損內(nèi)注射治療神經(jīng)性皮炎

朱月恒得寶松皮損內(nèi)注射治療神經(jīng)性皮炎等皮膚病的療效報告皮膚病與性病1999；21：35N=41第32頁/共55頁皮損內(nèi)注射治療瘢痕疙瘩

朱麗麗等。得寶松治療瘢痕疙瘩18例觀察皮膚病與性病1998；20（2）：33-34第33頁/共55頁皮損內(nèi)注射治療多種皮膚病

多中心臨床試驗:上海皮防所,華山醫(yī)院,瑞金醫(yī)院,仁濟醫(yī)院臨床皮膚科雜志1997，2；113神經(jīng)性皮炎43例慢性濕疹28例疤痕疙瘩27例4周一次×295。310092。696。7第34頁/共55頁最佳的初始治療：瘢痕疙瘩內(nèi)每月注射一次長效糖皮質激素經(jīng)過3-6個月的注射后，瘢痕疙瘩通常會變平美國醫(yī)師推薦治療瘢痕疙瘩第35頁/共55頁得寶松治療瘢痕疙瘩的體會6-12月內(nèi)是理想的干預時機活動性（有癢、痛、紅）瘢痕疙瘩，推薦早期使用糖皮質激素瘢痕疙瘩已處于靜止期皮損（顏色變淡，質地堅硬），即老化的瘢痕疙瘩使用效果不好；如果是瘢痕體質的患者，較大的陳舊性瘢痕可考慮手術切除，手術后2周內(nèi)可考慮使用得寶松，控制瘢痕的發(fā)展第36頁/共55頁英國皮膚病斑禿治療指南皮損內(nèi)注射糖皮質激素推薦等級B證據(jù)等級III全身應用糖皮質激素推薦等級C證據(jù)等級III第37頁/共55頁英國皮膚病斑禿治療指南皮損內(nèi)注射糖皮質激素的治療：（推薦等級B，證據(jù)等級III）糖皮質激素的混懸制劑可促進毛發(fā)的再生，觀察病例療效可長達9個月建議0.05ml-0.1ml的注射→促進直徑0.5cm頭皮的毛發(fā)再生皮損內(nèi)注射曲安奈德容易發(fā)生頭皮萎縮，部分可恢復如果在同一部位重復注射曲安奈德可以引起長期的皮膚萎縮第38頁/共55頁英國皮膚病斑禿治療指南全身應用糖皮質激素的治療：（推薦等級C，證據(jù)等級III）快速進展、廣泛發(fā)作的斑禿可使用此方法第39頁/共55頁皮膚科肌肉注射的適應證輕中泛發(fā)型藥疹接觸性皮炎（中，重型）急性泛發(fā)性濕疹急性蕁麻疹（泛發(fā)型）泛發(fā)結節(jié)性癢疹自過敏性皮炎夏季皮炎癬菌疹第40頁/共55頁第41頁/共55頁肌肉注射方法給藥方法：臀部肌肉注射全身治療的起始劑量通常為1ml給藥劑量和次數(shù)取決于病情的性質、嚴重程度和療效第42頁/共55頁輕型藥疹的治療抗組胺藥物，局部予糖皮質激素霜劑或軟膏；可全身給予中、小劑量糖皮質激素第43頁/共55頁藥疹患者選用

何種糖皮質激素最為安全？英國學者對10例系統(tǒng)應用糖皮質激素有過敏史者行氫化考的松（HC）、甲基強的松龍（MP）、地塞米松（DX）和倍他米松的皮膚點刺和皮內(nèi)試驗，倍他米松還進行口服激發(fā)試驗結果在點刺試驗中四種糖皮質激素均陰性；皮內(nèi)試驗HC、MP各有8例陽性；倍他米松口服激發(fā)實驗仍為陰性倍他米松可作為急診、藥疹和高敏體質的治療藥物第44頁/共55頁得寶松治療藥疹夏群力，鄭捷。得寶松與地塞米松治療非重型藥疹的對比觀察臨床皮膚科雜志2000；29（5）：292-293*p<0.05****p>0.05***得寶松組50例地塞米松組30例5mg靜滴第45頁/共55頁得寶松縮短粘膜損害愈合時間林麟等。得寶松皮損內(nèi)注射治療天皰瘡和大皰性天皰瘡口腔粘膜損害臨床皮膚科雜志2000;29(5)時間（月）p<0.01天皰瘡＋類天皰瘡治