流行病學(xué)-第六講-實(shí)驗(yàn)探究

流行病學(xué)-第六講-實(shí)驗(yàn)探究第1頁(yè)/共101頁(yè)2

第六章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

ExperimentalEpidemiology

重點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)定義；實(shí)驗(yàn)研究與觀察研究的區(qū)別；流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的基本原則；流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的基本特征。第2頁(yè)/共101頁(yè)3

本章內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)研究實(shí)例第三節(jié)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施第四節(jié)資料整理與分析第五節(jié)常見(jiàn)偏倚及控制第六節(jié)優(yōu)點(diǎn)及局限性第3頁(yè)/共101頁(yè)4

第一節(jié)概述

一、定義二、基本特癥三、用途四、三要素五、基本原則六、研究類型

第4頁(yè)/共101頁(yè)5一.定義在研究者的控制下，對(duì)人群施加某種因素或干預(yù)措施，亦或清除某種因素，以觀察其對(duì)發(fā)生疾病或者健康狀態(tài)的影響。第5頁(yè)/共101頁(yè)6隨訪觀察結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生隨機(jī)分組

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖結(jié)局－結(jié)局+實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)措施）對(duì)照組（對(duì)照措施）抽樣樣本目標(biāo)人群結(jié)局+結(jié)局－第6頁(yè)/共101頁(yè)7

二、基本特癥：前瞻前瞻性研究干預(yù)施加一種或多種人為干預(yù)處理隨機(jī)研究對(duì)象隨機(jī)分配到比較組對(duì)照有平行的、可比的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組第7頁(yè)/共101頁(yè)8三、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的用途

1.干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)

2.評(píng)價(jià)某種新的治療藥物，療效或制劑的效果

3.探討疾病的病因

4.醫(yī)療保健措施的評(píng)價(jià)第8頁(yè)/共101頁(yè)9四、三要素1.研究對(duì)象根據(jù)目的確定代表性入選標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)第9頁(yè)/共101頁(yè)102.研究因素根據(jù)目的確定明確的定義客觀的測(cè)量方法試驗(yàn)應(yīng)能回答當(dāng)初提出的問(wèn)題，應(yīng)能鑒別出處理因素（受試藥物）的凈效應(yīng)第10頁(yè)/共101頁(yè)11

如果問(wèn)題是：某種中藥能否治療維生素A缺乏癥試驗(yàn)組：中藥+豬肝設(shè)立空白對(duì)照不能回答所提出的問(wèn)題應(yīng)設(shè)計(jì)為：試驗(yàn)組——中藥對(duì)照組——空白或安慰劑第11頁(yè)/共101頁(yè)12如果問(wèn)題是：‘中藥+豬肝’是否比單用豬肝更好？試驗(yàn)組：中藥+豬肝對(duì)照組：豬肝如果要同時(shí)回答上述兩個(gè)問(wèn)題試驗(yàn)組1：中藥試驗(yàn)組2：豬肝試驗(yàn)組3：中藥+豬肝對(duì)照組：空白或安慰劑第12頁(yè)/共101頁(yè)13處理因素還可以考慮設(shè)計(jì)幾個(gè)劑量梯度，以確定不同劑量間的療效有無(wú)差異，找出最佳劑量。

-低劑量組

-中等劑量組

-高劑量組

第13頁(yè)/共101頁(yè)143.結(jié)局變量要求：客觀、敏感、特異、可行。第14頁(yè)/共101頁(yè)15豬蹄甲和穿山甲對(duì)炎癥的治療效果的效應(yīng)變量體重闌尾重量闌尾體積紙片肉芽腫的濕重、干重第15頁(yè)/共101頁(yè)16處理因素還可以考慮設(shè)計(jì)幾個(gè)劑量梯度，以確定不同劑量間的療效有無(wú)差異，找出最佳劑量。

-低劑量組

-中等劑量組

-高劑量組

第16頁(yè)/共101頁(yè)17五、基本原則

隨機(jī)對(duì)照盲法重復(fù)

第17頁(yè)/共101頁(yè)181.隨機(jī)化分組（1）目的：平衡實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組已知和未知的混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚（2）常用分組方法第18頁(yè)/共101頁(yè)19

1）.簡(jiǎn)單隨機(jī)化其方法：有擲硬幣、抽簽、使用隨機(jī)數(shù)字表和袖珍計(jì)算器產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法等。最好采用隨機(jī)數(shù)字表。可以事先規(guī)定，凡0-4分到A組，5-9則分到B組。然后隨意地指定一行隨機(jī)數(shù)字，比如某行為：6,1,1,4,9,6,9,4,4,0,1,1,2,8,6,8,8,2,1,8

。則按此順序?qū)⒉∪朔值紹,A,A,A,B,B,B,A,A,A,A,A,A,B,B,B,B,A,A,B兩組。結(jié)果２０個(gè)病人中分到Ａ組的有11人，而分到Ｂ組有9人。顯然兩組人數(shù)很不平衡。這是簡(jiǎn)單隨機(jī)分組的最大弊病。第19頁(yè)/共101頁(yè)20

１０００個(gè)隨機(jī)數(shù)字

00-0405-0910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-490115389852051885039226422499066996325232486093326927028594140756824140201513858780301626965978013851534503611496944011286882185892503638528626273333451774550405219816191065167079925115988884502720958346375577054141798326877199229446614509486488620002973653097606283579407020652357741624975019211450521747286763050717783000151080683091915303646639981624814917775779084095084820298818596662800703268474062660773799027909829956415766164411801008941757782589648888629902791096754176765565944105473613483386679239305324927083113435788040533647172645690663346033222554906007111312063183740349927577155042367372631164888821505801821362111528200724379931892928476785693739472227811551144753409243678790054423410127400254054440329491349115986147599384460628465984414922487307344348167347701624856036484489809351987951864439765710589036844104179688712479806216622386085782850243253342428469477118908012147242815774083739076766526153214130268181061955165773128366636028284207021981369419434736641067第20頁(yè)/共101頁(yè)21優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)可用，不需要專門工具。缺點(diǎn)：要求在隨機(jī)分組前抄錄全部研究對(duì)象的名單并編號(hào)。因此，研究對(duì)象數(shù)量大時(shí)，工作量大，有時(shí)難以做到。但它是理解和實(shí)施其他隨機(jī)分組方法的基礎(chǔ)。第21頁(yè)/共101頁(yè)222）.分層隨機(jī)化可使治療組和對(duì)照組在某病情特點(diǎn)上具有可比性。方法是根據(jù)病情特點(diǎn)將病人分為若干實(shí)驗(yàn)層，然后在層內(nèi)隨機(jī)分配病人到治療組或?qū)φ战M。第22頁(yè)/共101頁(yè)23優(yōu)點(diǎn):增加組間均衡性，提高實(shí)驗(yàn)效率缺點(diǎn):分組前需要有一個(gè)完整的研究對(duì)象名單這一點(diǎn)上具有簡(jiǎn)單隨機(jī)分組同樣的缺點(diǎn)第23頁(yè)/共101頁(yè)243).整群隨機(jī)分組按社區(qū)或較大的群組分組第24頁(yè)/共101頁(yè)252.設(shè)立對(duì)照組（1）為什么必須設(shè)立對(duì)照組

1）通過(guò)對(duì)照組可取得研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)差異

2）通過(guò)對(duì)照組可清除被試因素以外的其它因素對(duì)結(jié)果的影響第25頁(yè)/共101頁(yè)26（2）影響實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的因素

1）不能預(yù)知的結(jié)局

2）向均數(shù)回歸

3）霍桑效應(yīng)

4）安慰劑效應(yīng)

5）潛在的未知因素的影響第26頁(yè)/共101頁(yè)27（3）.常用的對(duì)照形式

1）隨機(jī)同期對(duì)照①標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照②安慰劑對(duì)照③空白對(duì)照

第27頁(yè)/共101頁(yè)28實(shí)驗(yàn)人群隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組處理因素安慰劑或傳統(tǒng)藥物結(jié)果1結(jié)果2比較結(jié)論安慰劑是外形、顏色、大小、味道與受試藥物完全一樣，但對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)任何影響的一種物質(zhì)，如可用糖片或生理鹽水作為安慰劑。第28頁(yè)/共101頁(yè)29

2）自身對(duì)照

3）交叉對(duì)照

4）其他對(duì)照：歷史對(duì)照、無(wú)對(duì)照

第29頁(yè)/共101頁(yè)30對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組處理因素安慰劑或傳統(tǒng)藥物結(jié)果3結(jié)果4實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組人群結(jié)果2結(jié)果1安慰劑或傳統(tǒng)藥物處理因素比較結(jié)論比較結(jié)論隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)第30頁(yè)/共101頁(yè)313、盲法的應(yīng)用目的:排除主觀因素的影響.(1).單盲：只有研究者了解分組情況，研究對(duì)象不知道自己是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組

(2).雙盲：研究對(duì)象和研究者都不了解實(shí)驗(yàn)分組情況，而是由研究設(shè)計(jì)者來(lái)安排和控制全部實(shí)驗(yàn)

第31頁(yè)/共101頁(yè)32(3).三盲：不但研究者和研究對(duì)象不了解分組情況，而且負(fù)責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚(4).開(kāi)放實(shí)驗(yàn)：研究者和研究對(duì)象均知道實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的分組情況，實(shí)驗(yàn)公開(kāi)進(jìn)行

第32頁(yè)/共101頁(yè)334、重復(fù)適宜樣本含量多次實(shí)驗(yàn)第33頁(yè)/共101頁(yè)34六.主要類型（一）根據(jù)研究場(chǎng)所和研究對(duì)象基本單位臨床試驗(yàn)（clinicaltrials)based-patients現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)(fieldtrials)based-population社區(qū)實(shí)驗(yàn)(communitytrials)based-community第34頁(yè)/共101頁(yè)35（二）真實(shí)驗(yàn)與類實(shí)驗(yàn)

1.真實(shí)驗(yàn)：必須具備前述四個(gè)基本特點(diǎn)

2.類實(shí)驗(yàn)：因?yàn)槭軐?shí)際條件所限不能隨機(jī)分組或不能設(shè)立平行的對(duì)照組（1）不專設(shè)對(duì)照組：自身前后對(duì)比或與他人結(jié)果對(duì)比（2）沒(méi)有隨機(jī)分組：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組不是隨機(jī)劃分的第35頁(yè)/共101頁(yè)36第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)和社區(qū)實(shí)驗(yàn)一、定義現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)均是以自然人群人作為研究對(duì)象、在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，但前者接受干預(yù)措施的基本單位是個(gè)人，后者接受干預(yù)措施的基本單位是整個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞人群。第36頁(yè)/共101頁(yè)37（一）明確研究目的（二）設(shè)計(jì)類型（三）研究對(duì)象的選擇（四）確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)（五）樣本大小的確定（六）隨機(jī)化分組（七）設(shè)立對(duì)照（八）盲法的應(yīng)用二、基本原則與步驟第37頁(yè)/共101頁(yè)38（一）明確研究目的*評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果*病因或危險(xiǎn)因素評(píng)估*評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施質(zhì)量*評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生策略第38頁(yè)/共101頁(yè)39（二）設(shè)計(jì)類型平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第39頁(yè)/共101頁(yè)40（三）研究對(duì)象的選擇*根據(jù)目的確定研究對(duì)象*對(duì)干預(yù)措施有效*預(yù)期發(fā)病率較高*干預(yù)對(duì)其無(wú)害*能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底*依從性(compliance)好第40頁(yè)/共101頁(yè)41人口穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并有足夠的數(shù)量疾病發(fā)病率在該地區(qū)較高而且穩(wěn)定評(píng)價(jià)疫苗免疫學(xué)效果時(shí)，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，協(xié)作條件較好（四）確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)第41頁(yè)/共101頁(yè)42（五）樣本量確定干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件的發(fā)生率第I型（α）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率第II型（β）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)研究對(duì)象分組數(shù)量第42頁(yè)/共101頁(yè)43樣本量計(jì)算：

非連續(xù)變量樣本量計(jì)算：

p1：對(duì)照組發(fā)生率p2：試驗(yàn)組發(fā)生率

：（p1+p2）/2Zα:為α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差Zβ：為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小第43頁(yè)/共101頁(yè)44例如：假設(shè)對(duì)照組的發(fā)病率為40%，通過(guò)干預(yù)措施發(fā)病率下降到20%才有推廣使用價(jià)值，規(guī)定α水平為0.01，β水平為5%，把握度（1-β）為95%，本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，問(wèn)兩組要觀察多少人？p1=40%，p2=20%，Zα和Zβ可從表6-1查出，雙側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zα為2.58，Zβ為1.64,=（0.4+0.2）/2=0.3

代入公式:即每組需觀察184例

第44頁(yè)/共101頁(yè)45

不同α或β水平的Zα和Zβ值的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)表α(或β)單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zα(或Zβ*)雙側(cè)檢驗(yàn)Zα0.0052.582.810.0102.332.580.0251.962.330.051.641.960.11.281.640.20.841.28*雙側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zβ與單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)相同

第45頁(yè)/共101頁(yè)46

連續(xù)變量樣本量計(jì)算：

σ：為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差

d：為兩組連續(xù)變量均值之差

Zα、Zβ和N所示意義同上述計(jì)數(shù)資料的計(jì)算公式以上公式適用于N≥30時(shí)第46頁(yè)/共101頁(yè)47例如：假設(shè)合理膳食可以使干預(yù)組的血清膽固醇水平較對(duì)照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇方差為（25mg/dl）2

，本設(shè)計(jì)為雙側(cè)檢驗(yàn)，α水平為0.05、β為0.05，試計(jì)算各組樣本數(shù)。σ為25，d為15，從表6－2查得Zα為1.96，Zβ為1.64，代入公式：

即每組需觀察72例

查表法，首先計(jì)算每組需樣本大小為74例，與公式計(jì)算法接近第47頁(yè)/共101頁(yè)48（六）隨機(jī)化分組

簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simplerandomization）

分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）

第48頁(yè)/共101頁(yè)49（七）設(shè)立對(duì)照

隨機(jī)對(duì)照：空白、安慰劑自身對(duì)照歷史對(duì)照第49頁(yè)/共101頁(yè)50（八）盲法的應(yīng)用

單盲

雙盲

三盲第50頁(yè)/共101頁(yè)51（一）偏倚的防止1．排除（exclusions）：隨機(jī)分組前，有禁忌癥、無(wú)法追蹤者、可能失訪者、拒絕參加者、不符合研究標(biāo)準(zhǔn)者

經(jīng)過(guò)排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrapolationoftheresult），被排除的研究對(duì)象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。

三.資料收集與分析研究對(duì)象第51頁(yè)/共101頁(yè)52

不合格（ineligibility）不依從（noncompliance）失訪（losstofollow-up

）2．退出（withdrawal）

實(shí)驗(yàn)組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out）實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組成員不遵守對(duì)照規(guī)程而私下接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實(shí)驗(yàn)組。研究對(duì)象不遵守實(shí)驗(yàn)規(guī)程的原因一般有以下幾種：①實(shí)驗(yàn)或?qū)φ沾胧┯懈弊饔?。②研究?duì)象對(duì)實(shí)驗(yàn)不感興趣。③研究對(duì)象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。第52頁(yè)/共101頁(yè)53（二）隨訪結(jié)局資料副作用協(xié)變量第53頁(yè)/共101頁(yè)54（三）實(shí)驗(yàn)效果主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算

用定性指標(biāo)并盡可能用客觀定量指標(biāo)測(cè)定方法有較高的真實(shí)性和可靠性易于觀察和測(cè)量，易為受試者所接受第54頁(yè)/共101頁(yè)55有效率（effectiverate）

評(píng)價(jià)治療措施效果主要指標(biāo)

治愈率（curerate）

病死率（casefatalityrate）

生存率（survivalrate）

第55頁(yè)/共101頁(yè)56有效率（effectiverate）治療有效例數(shù)應(yīng)包括治愈人數(shù)和好轉(zhuǎn)人數(shù)

治愈率（curerate）

第56頁(yè)/共101頁(yè)57

生存率（survivalrate）

病死率（casefatalityrate）

第57頁(yè)/共101頁(yè)58

評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果主要指標(biāo)

保護(hù)率

（protectiverate，PR）

效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽(yáng)性率

抗體幾何平均滴度（GMT）

第58頁(yè)/共101頁(yè)59

保護(hù)率（protectiverate，PR）

n1、n2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組人數(shù)

P1、P2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率Q1=1-P1，Q2=1-P2第59頁(yè)/共101頁(yè)60

效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽(yáng)性率

抗體幾何平均滴度（GMT）

C：編碼滴度為零時(shí)，血清稀釋倍數(shù)之倒數(shù)。M:編碼滴度之算術(shù)均數(shù)。或第60頁(yè)/共101頁(yè)61

治療措施效果的考核還可用病情輕重、病程長(zhǎng)短及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評(píng)價(jià)考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評(píng)價(jià)第61頁(yè)/共101頁(yè)62

慢性非傳染性疾病評(píng)價(jià)指標(biāo)常用中間結(jié)局變量：

人群認(rèn)知、態(tài)度、行為改變

行為危險(xiǎn)因素變化，如控?zé)?、合理膳食、體育運(yùn)動(dòng)、高危人群的生活指標(biāo)等

生存質(zhì)量變化，包括生理機(jī)能、心理機(jī)能、社會(huì)機(jī)能、疾病癥狀體征、對(duì)健康感受和滿意程度等主要方面

干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)等

第62頁(yè)/共101頁(yè)63（四）效果指標(biāo)的比較χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等。第63頁(yè)/共101頁(yè)64

預(yù)實(shí)驗(yàn)有益無(wú)害公平選擇研究對(duì)象獲得社區(qū)知情同意對(duì)照組措施的選擇和“善后”處理較長(zhǎng)試驗(yàn)期限導(dǎo)致“延誤”問(wèn)題四、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)注意的問(wèn)題第64頁(yè)/共101頁(yè)65

第三節(jié)臨床試驗(yàn)

一、定義二、研究設(shè)計(jì)與步驟三、資料收集與分析四、注意的問(wèn)題五、優(yōu)缺點(diǎn)第65頁(yè)/共101頁(yè)66一.定義

在醫(yī)院等醫(yī)療環(huán)境以病人為研究對(duì)象，通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。第66頁(yè)/共101頁(yè)67施加藥物或治療因素病人隨機(jī)分組Clinicaltrial第四節(jié)臨床試驗(yàn)療效或不良反應(yīng)療效或不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的效應(yīng)的差異第67頁(yè)/共101頁(yè)68二、研究設(shè)計(jì)與步驟（1）明確目的：評(píng)價(jià)藥物、療法預(yù)后研究病因研究第68頁(yè)/共101頁(yè)69（2）研究對(duì)象

患者：診斷明確統(tǒng)一、明確的入選標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象從實(shí)驗(yàn)獲益依從性好老、弱、幼、孕婦－－慎重第69頁(yè)/共101頁(yè)70（3）研究因素

藥物、療法、預(yù)后因素等藥名、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、含量、純度、配制方式、用量、用法、有效期第70頁(yè)/共101頁(yè)71（4）基本原則

隨機(jī)(randomization)

對(duì)照（control）重復(fù)(replication)

盲法(blinding)

多中心(multicentre)

醫(yī)學(xué)倫理（ethics）第71頁(yè)/共101頁(yè)72（5）基本設(shè)計(jì)類型

平行設(shè)計(jì)交叉設(shè)計(jì)析因設(shè)計(jì)序貫設(shè)計(jì)第72頁(yè)/共101頁(yè)73

平行設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（randomizedcontrolledtrial,RCT）

試驗(yàn)藥物或措施試驗(yàn)組研究對(duì)象隨機(jī)分組比較兩組療效對(duì)照組對(duì)照藥物或措施第73頁(yè)/共101頁(yè)74

交叉設(shè)計(jì)時(shí)間方向組1組2組1組2洗脫期第74頁(yè)/共101頁(yè)75

析因設(shè)計(jì)≥2個(gè)研究因素，分析交互作用

交互作用當(dāng)處理因素中的某個(gè)因素因質(zhì)或量發(fā)生改變時(shí)，使其它因素的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的強(qiáng)度發(fā)生改變。

第75頁(yè)/共101頁(yè)76解決的問(wèn)題兩個(gè)或以上處理因素的各處理水平間的均數(shù)有差異？?jī)蓚€(gè)或以上處理因素之間有交互作用？第76頁(yè)/共101頁(yè)77

例如

擬比較兩種藥物對(duì)高血壓病人的療效，同時(shí)分析兩藥物有無(wú)交互作用。研究分為四組

①一般療法（A藥和B藥均不用）

②一般療法+A藥（用A不用B）

③

一般療法+B藥（用B不用A）

④

一般療法+A藥+B藥（AB均用）第77頁(yè)/共101頁(yè)78序貫設(shè)計(jì)

前述各種設(shè)計(jì)方法屬固定樣本的試驗(yàn)序貫設(shè)計(jì)試驗(yàn)是對(duì)研究對(duì)象逐一試驗(yàn)逐一分析，一旦得出接受或拒絕H0的結(jié)論，立即停止試驗(yàn)，屬非固定樣本的試驗(yàn)。第78頁(yè)/共101頁(yè)79

（6）樣本含量

（7）盲法

第79頁(yè)/共101頁(yè)80三、資料收集與分析資料收集*結(jié)局變量*不良反應(yīng)*協(xié)變量資料分析第80頁(yè)/共101頁(yè)81四.注意問(wèn)題第81頁(yè)/共101頁(yè)82指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度

（一）臨床依從性（clinicalcompliance）第82頁(yè)/共101頁(yè)83

衡量依從性方法：

計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量藥物水平測(cè)定方法從治療預(yù)期效果分析依從性直接詢問(wèn)病人第83頁(yè)/共101頁(yè)84

低依從性原因：

患者文化素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)知識(shí)限制疾病癥狀不明顯或輕微，尚未影響患者健康、生活和工作因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)原因不能接受有效、系統(tǒng)的治療某些治療過(guò)于復(fù)雜或療程太長(zhǎng)，患者不易堅(jiān)持某些措施毒副作用太大，使患者終止治療醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或技術(shù)水平低，患者不滿或失去信任就診手續(xù)繁雜困難第84頁(yè)/共101頁(yè)85

宣教患者遵從醫(yī)囑并提高醫(yī)生人際能力防治措施簡(jiǎn)單方便提高醫(yī)療技術(shù)水平，用藥高效低副作用將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成與日常生活行為結(jié)合起來(lái)改進(jìn)管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量社會(huì)和家庭的關(guān)懷和支持

改善依從性措施：第85頁(yè)/共101頁(yè)86（二）臨床不一致性（clinicaldisagreement）

臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見(jiàn)分歧即同一醫(yī)生對(duì)同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人的檢查結(jié)果不相符。第86頁(yè)/共101頁(yè)87

臨床不一致性產(chǎn)生原因：

被檢查者生理、心理反應(yīng)差異檢查者感覺(jué)的生理變異

檢查儀器、方法、試劑問(wèn)題，檢查環(huán)境中的干擾因素等第87頁(yè)/共101頁(yè)88

減少臨床不一致性措施：

創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境

加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù)

統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查病史，引用資料，避免主觀臆斷、先入為主邀請(qǐng)專家和不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，核實(shí)資料的準(zhǔn)確性

用輔助檢查技術(shù)進(jìn)行復(fù)查第88頁(yè)/