消化道出血的急救與護(hù)理

消化道出血的急救與護(hù)理第1頁(yè)/共31頁(yè)上消化道出血下消化道出血第2頁(yè)/共31頁(yè)上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血第3頁(yè)/共31頁(yè)上消化道出血臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血：上消化道出血，胃內(nèi)積血超過(guò)300ml即出現(xiàn)嘔血。嘔血的顏色：取決于出血的速度和量。慢而少量－棕褐色或咖啡色短時(shí)而大量（超過(guò)1000ml）－鮮紅色第4頁(yè)/共31頁(yè)上消化道出血黑便：下消化道出血時(shí)可單獨(dú)出現(xiàn)。糞便多呈暗紅色或鮮紅色。而小腸少量出血－黑便或柏油樣便。上消化道出血超過(guò)50ml常伴有黑便或柏油樣便。大量快速出血－糞便呈暗紅色或鮮紅色。第5頁(yè)/共31頁(yè)病因

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛性胃炎（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾?。ㄋ模┤硇约膊〉?頁(yè)/共31頁(yè)常見的上消化道出血病因(1)胃癌第7頁(yè)/共31頁(yè)常見的上消化道出血病因（2））急性胃粘膜病變第8頁(yè)/共31頁(yè)常見的上消化道出血病因（3）消化性潰瘍第9頁(yè)/共31頁(yè)常見的上消化道出血病因（4）食管、胃底靜脈曲張第10頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔血和黑便（鮮血便）第11頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)⑶失血性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量第12頁(yè)/共31頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1胃鏡檢查:

出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查第13頁(yè)/共31頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、化驗(yàn)：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等血象變化Hb↓、RBC↓網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑WBC數(shù)↑血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀況。最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)第14頁(yè)/共31頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3、鋇劑造影：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4、其他：選擇性動(dòng)脈造影適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者5、吞線試驗(yàn)：不能耐受X線及內(nèi)鏡檢查或動(dòng)脈造影者可作吞線試驗(yàn)，根據(jù)棉線有無(wú)沾染血跡及其部位，可以估計(jì)活動(dòng)性出血的部位第15頁(yè)/共31頁(yè)救治原則

1.抗休克——放在一切治療措施之首。——有效的靜脈通道搶救成功的基礎(chǔ)——應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）(或較基礎(chǔ)壓下降25%)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、血漿代用品等第16頁(yè)/共31頁(yè)救治原則2.提高胃內(nèi)pH值控制出血

常用的藥物有質(zhì)子泵抑酸藥（PPI）和組胺H2受體拮抗劑維持胃酸PH處于5.5-7.03.去甲腎上腺素的冰NS或云南白藥分次口服4.內(nèi)鏡止血5.三腔二囊管壓迫止血

第17頁(yè)/共31頁(yè)救治原則6.減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物

生長(zhǎng)抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長(zhǎng)抑素對(duì)食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用。副作用較少，患者易于耐受。半衰期短，需持續(xù)維持用藥，但價(jià)格昂貴7.介入治療8.手術(shù)治療第18頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施1.一般緊急措施(1).建立多靜脈通道、緊急配血(2).保持呼吸道通暢:病人臥位頭偏向一側(cè),備好吸痰物品(3).嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、中心靜脈壓測(cè)定(4).定期檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容(5).活動(dòng)性出血期間禁食第19頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施2.嚴(yán)密觀察病情(1)出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。(2)止血效果：監(jiān)測(cè)嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。(3)尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)第20頁(yè)/共31頁(yè)病情觀察：如何評(píng)估出血量？消化道每日出血>5~10ml糞便出現(xiàn)潛血陽(yáng)性每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑便胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起嘔吐出血量超過(guò)400~500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)第21頁(yè)/共31頁(yè)若出現(xiàn)下列情況則提示出現(xiàn)繼續(xù)出血:

（1）嘔血、黑糞情況反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無(wú)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化（3）血象變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)紅細(xì)胞持續(xù)增高（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和量足夠的情況(5)門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大提示出血未止。黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小第22頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施

1、一般護(hù)理（1）臥位：大出血患者取平臥位將下肢略抬高，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，以防誤吸和窒息。（2）監(jiān)護(hù)第23頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施

2、心理護(hù)理：關(guān)愛患者，給予心理支持。穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼，減輕出血。第24頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施3.安全護(hù)理上好床欄,防墜床,防跌倒提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥第25頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施4.心理護(hù)理和舒適護(hù)理及時(shí)清理嘔吐物及排泄,,清洗皮膚血跡，做好口腔護(hù)理，以消除對(duì)病人的不良刺激。消除恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒。解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的，聽取并細(xì)致解答病人的疑問(wèn)。第26頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理措施5.用藥護(hù)理：建立2－3路靜脈通路.

（1）補(bǔ)液、止血（2）輸血注意觀察療效和不良反應(yīng)守護(hù)加壓輸血，補(bǔ)液遵循：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀第27頁(yè)/共31頁(yè)健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后1—2天進(jìn)食流質(zhì)飲食,小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過(guò)渡到軟食。合理飲食，避免過(guò)饑或暴飲暴食、粗糙或刺激性食物、產(chǎn)氣多的食物，戒煙酒等。起居指導(dǎo):生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，勿過(guò)度勞累，避免精神緊張。疾病知識(shí)指導(dǎo):幫助病人和親屬掌握上消