2023中國高血壓指南：8特殊人群高血壓的處理

2023中國高血壓指南：8特殊人群高血壓的處理9月20日下午，《中國高血壓防治指南2023年修訂版（征求意見稿）》在京發(fā)布。本文選取“特殊人群高血壓的處理”部分，介紹高血壓伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8種臨床情況的處理要點。高血壓伴冠心病要點：?推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)（I，A），如能耐受，可降至<130/80mmHg（IIa，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過低（IIb，C）。?穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB（I，A）。1．降壓治療的目標(biāo)推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80mmHg，DBP不宜降至60mmHg以下。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過低。2．藥物選擇圖1高血壓伴冠心病的藥物選擇高血壓伴心力衰竭要點：?對于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg（I，C）。?高血壓合并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）首先推薦應(yīng)用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（I，A）。1．降壓目標(biāo)推薦的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg，這一推薦尚缺乏隨機對照試驗證據(jù)支持。高血壓合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先將血壓降至140/90mmHg，如果能良好耐受，進一步降至<130/80mmHg。2．高血壓伴心力衰竭的處理圖2高血壓伴心力衰竭藥物的選擇高血壓伴腦卒中要點：?病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90mmHg時應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90mmHg（IIa，B）。?急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg。?急性腦出血的降壓治療：SBP>220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓?；颊逽BP>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（IIb，B）。圖3高血壓伴腦卒中的啟動治療及目標(biāo)血壓1．病情穩(wěn)定的腦卒中病情穩(wěn)定的腦卒中患者，降壓目標(biāo)應(yīng)達到＜140/90mmHg。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA，推薦血壓達到＜140/90mmHg。低血流動力學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或TIA，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)影響。降壓藥物種類和劑量選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點和患者三方面因素。2．急性缺血性卒中急性缺血性卒中、準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg。缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，先干預(yù)緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱內(nèi)壓升高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。3．急性腦出血應(yīng)先綜合評估患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療，早期慎重降壓是安全的。SBP＞220mmHg，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；SBP＞180mmHg，可使用靜脈降壓藥物控制血壓；SBP＞160/90mmHg，可作為參考的降壓目標(biāo)值。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，每隔5～15分鐘進行一次血壓監(jiān)測。高血壓伴腎臟疾病要點：?慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為<140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者為<130/80mmHg（IIa，B）。?建議18~60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時啟動藥物降壓治療（I，A）。?CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI（IIa）或ARB（IIb），單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用（I，A）。1．降壓目標(biāo)CKD合并高血壓患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時開始藥物降壓治療。降壓治療的靶目標(biāo)在白蛋白尿＜30mg/d時為<140/90mmHg，30～300mg/d或更高時為<130/80mmHg。60歲以上患者可以適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。2．降壓藥物應(yīng)用原則ACEI/ARB、CCB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始藥物。初始治療應(yīng)包括一種ACEI/ARB，單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議二者聯(lián)用。用藥后血肌酐較基礎(chǔ)值升高＜30%時仍可謹(jǐn)慎使用，超過30%時可考慮減量或停藥。二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可以使用，腎臟保護作用依賴其降壓作用。GFR＞30ml/min?1.73m2（CKD1～3期），噻嗪類利尿劑有效；＜30ml/min?1.73m2（CKD4～5期），可用袢利尿劑。3．終末期腎病透析患者（CKD5期）部分患者表現(xiàn)為難治性高血壓，需要多種藥物聯(lián)合使用。血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測血鉀和肌酐水平。降壓藥物劑量需考慮血流動力學(xué)變化及透析對藥物的清除情況而調(diào)整。要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發(fā)生嚴(yán)重低血壓。透析患者血壓變異不易過大。透析后收縮壓的理想靶目標(biāo)為120~140mmHg。高血壓伴糖尿病要點：?建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg（IIa，B）。?SBP在130~139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療；如血壓不能達標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。?血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療（I，A）。?首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)（I，A）。1．治療時機和降壓目標(biāo)建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90mmHg。2．藥物選擇和應(yīng)用首先考慮使用ACEI或ARB。如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑、二氫吡啶類CCB，合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。血壓達標(biāo)通常需要2種或2種以上的藥物聯(lián)合。糖尿病合并高尿酸血癥慎用利尿劑。反復(fù)低血糖者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。如需使用利尿劑和β受體阻滯劑時，宜小劑量。若有前列腺肥大且血壓控制不佳，可使用α受體阻滯劑。代謝綜合征1．治療原則本病治療原則為早期干預(yù)，綜合達標(biāo)，以減少心血管風(fēng)險及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。2．治療方法生活方式干預(yù)：如健康膳食和合理運動甚為重要和有效。國內(nèi)社區(qū)人群研究顯示，適當(dāng)增加運動可降低代謝綜合征風(fēng)險10%~20%。降壓藥物的應(yīng)用：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。高血壓伴外周動脈疾病要點：?下肢動脈疾病伴高血壓的患者血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg。?CCB、ACEI或ARB，應(yīng)首先選用，選擇性β1受體阻滯劑治療外周動脈疾?。≒AD）并非禁忌，利尿劑一般不推薦應(yīng)用。降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者可耐受。藥物首先選擇CCB和RAS抑制劑，如ACEI或ARB。選擇性β1受體阻滯劑治療PAD合并高血壓有效，一般不會增加病變血管的阻力，對冠心病事件有一定的預(yù)防作用，因此并非禁忌。不推薦使用利尿劑。圍術(shù)期高血壓要點：?術(shù)前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB。?年齡<60歲的患者血壓應(yīng)控制<140/90mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應(yīng)<150mmHg；高齡患者（>80歲），SBP應(yīng)維持在140~150mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg。1．血壓控制原則和目標(biāo)控制圍術(shù)期高血壓的基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護心功能。進入手術(shù)室后血壓仍高于180/110mmHg的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)，如確有手術(shù)需要（如腫瘤伴少量出血），家屬同意可手術(shù)。術(shù)前重度以上（＞180/110mmHg）高血壓者，不建議在數(shù)小時內(nèi)緊急降壓治療，否則常帶來重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。原則上對輕、中度高血壓（＜180/110mmHg）可進行手術(shù)。對危及生命的緊急情況，為搶救生命，不論血壓多高，都應(yīng)緊急手術(shù)；對嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害及狀態(tài)，如高血壓伴左心衰、不穩(wěn)定心絞痛或變異性心絞痛、少尿型腎功能衰竭、嚴(yán)重低鉀血癥（＜2.9mmol/L）等，應(yīng)在短時間內(nèi)采