精神分裂癥及其他精神病

精神分裂癥及其他精神病第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二精神病概念精神?。╬sychosis）是指可造成社會功能障礙和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ο陆档囊唤M重性精神障礙。臨床相多以幻覺、妄想為突出表現(xiàn)，病程長短不一，部分病人會出現(xiàn)持久的功能損害。常見的是精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙和急性短暫性精神病第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)精神分裂癥

精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二一、流行病學(xué)

精神分裂癥可見于各種社會文化和各個社會階層中。在成年人口中的終生患病率在1％左右。精神分裂癥的發(fā)病高峰集中在成年早期這一年齡段：男性為15～25歲，女性稍晚。精神分裂癥的慢性病程導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活的軌道，個人生活陷入痛苦和混亂。1993年全國流調(diào)資料顯示精神分裂癥的終生患病率為6.55‰，并提示女性患病率高于男性，性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農(nóng)村。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二二、病因及發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素本病患者近親中的患病率要比一般人群高數(shù)倍，血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥母親所生子女從小寄養(yǎng)出去，生活于正常家庭環(huán)境中，成年后仍有較高的患病率，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二病因及發(fā)病機(jī)制2.神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常尸解研究，發(fā)現(xiàn)中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似的表現(xiàn)也存在于額葉。CT發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)腦室的擴(kuò)大和溝回的增寬。PET（正電子發(fā)射成像）更提供了在活體身上研究大腦功能活動的手段，精神分裂癥患者在測試狀態(tài)如進(jìn)行威斯康星卡片歸類試驗(yàn)（應(yīng)當(dāng)由額葉完成的活動）時，并不出現(xiàn)額葉活動的增強(qiáng)，提示患者存在額葉功能低下。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二病因及發(fā)病機(jī)制3．神經(jīng)生化方面的異常（1）多巴胺（DA）假說：認(rèn)為精神分裂癥患者中樞DA功能亢進(jìn)。長期使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景的人身上產(chǎn)生幻覺和妄想。苯丙胺和可卡因可以升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺的水平。而阻斷多巴胺D2受體的藥物可用來治療精神分裂癥的陽性癥狀。研究提示精神分裂癥患者血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產(chǎn)物）增高，PET研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)抗精神病藥物治療的患者紋狀體D2受體數(shù)量增加，因此推測腦內(nèi)多巴胺功能亢進(jìn)與精神病癥狀有關(guān)。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過阻斷DA受體發(fā)揮作用。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二病因及發(fā)病機(jī)制（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。谷氨酸是皮層神經(jīng)元重要的興奮性遞質(zhì)。使用放射配基結(jié)合法及磁共振波譜技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與正常人群相比，精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結(jié)合力有顯著變化，谷氨酸受體拮抗劑如苯環(huán)己哌啶（PCP）可在受試者身上引起幻覺及妄想，但同時也會導(dǎo)致情感淡漠、退縮等陰性癥狀?？咕癫∷幬锏淖饔脵C(jī)制之一就是增加中樞谷氨酸功能。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二病因及發(fā)病機(jī)制（3）5羥色胺（5-HT）假說：精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關(guān)。非典型抗精神病藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機(jī)制中的作用受到重視。非典型抗精神病藥物除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)。5-HT2A受體激動劑可促進(jìn)DA的合成和釋放，而5-HT2A受體拮抗劑可使DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二病因及發(fā)病機(jī)制4.子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷母孕期曾患病毒感染者及產(chǎn)科并發(fā)癥高的新生兒，成年后發(fā)生精神分裂癥的比例高于對照組。5.神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說由于遺傳的因素和母孕期或圍生期損傷，在胚胎期大腦發(fā)育過程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常。隨著進(jìn)入青春期或成年早期，在外界環(huán)境因素的不良刺激下，會不可避免地出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二三、臨床表現(xiàn)

（—）感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內(nèi)容多半是爭論性的，其他類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥患者身上見到。如一位患者拒絕進(jìn)食，因?yàn)樗匆姳P子里裝有碎玻璃（幻視）；一位患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺（幻觸）等。

第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（二）思維及思維聯(lián)想障礙1.妄想妄想（病理的信念）的荒謬性往往顯而易見。在疾病的初期，患者對白己的某些明顯不合常理的想法還持將信將疑的態(tài)度，但隨著疾病的進(jìn)展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體。最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想，妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)2.被動體驗(yàn)在精神分裂癥患者中，常常會出現(xiàn)精神與軀體活動自主性方面的問題?；颊邌适Я酥涓?，相反，感到自己的軀體運(yùn)動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強(qiáng)加的被動體驗(yàn)，常常描述思考和行動身不由己。被動體驗(yàn)常常會與被害妄想聯(lián)系起來。患者對這種完全陌生的被動體驗(yàn)賦予種種妄想性的解釋第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)3.思維聯(lián)想障礙思維散漫，病情嚴(yán)重者言語支離破碎，根本無法交談（思維破裂）。有的患者不恰當(dāng)?shù)厥褂梅枴⒐?、自造的字（詞語新作）、示意圖表達(dá)十分簡單的含義。邏輯關(guān)系混亂。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)4。思維貧乏患者語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡短，多為“是”“否”，很少加以發(fā)揮。同時患者在每次應(yīng)答問題時總要延遲很長時間。即使患者在回答問題時語量足夠，內(nèi)容卻含糊、過于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（三）情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時還有自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達(dá)思想的手勢和肢體姿勢，講話語調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚(yáng)頓挫。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（四）意志與行為障礙1、意志減退患者在堅(jiān)持工作、完成學(xué)業(yè)、料理家務(wù)方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關(guān)心、沒有任何打算，或者雖有計(jì)劃，卻從不施行?；顒訙p少，可以連續(xù)坐幾個小時而沒有任何自發(fā)活動?；颊吆鲆曌约旱膬x表，不知料理個人衛(wèi)生。2。緊張綜合征病人全身肌張力增高，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二四、臨床分型

1．偏執(zhí)型2．緊張型3．青春型4．單純型無法被歸入上述分型中的任一類別，臨床上有時會將其放到“未分化型”中，表明患者的臨床表現(xiàn)同時具備一種以上亞型的特點(diǎn)，但沒有明顯的分組特征。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二五、診斷與鑒別診斷

1.起病特點(diǎn)2．前驅(qū)期癥狀3．癥狀學(xué)4.CCMD－3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）鑒別診斷1.腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙2.心境障礙3.神經(jīng)癥第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二六、病程與預(yù)后

初次發(fā)病緩解后可有不同的病程變化。大約1／3的病人可獲臨床痊愈。另一些病人可呈發(fā)作性病程，其發(fā)作期與間歇期長短不一，復(fù)發(fā)的次數(shù)也不盡相同，復(fù)發(fā)與社會心理因素有關(guān)。一些病人在反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，臨床上呈現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。另有一小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，或每次發(fā)作都造成人格的進(jìn)一步衰退和瓦解。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二七、治療與康復(fù)

（－）藥物治療1.經(jīng)典藥物主要通過阻斷D2受體起到抗幻覺妄想的作用，按臨床特點(diǎn)分為低效價和高效價兩類。前者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用明顯，對心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較大；后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二治療與康復(fù)2.非經(jīng)典抗精神病藥物通過平衡阻滯5-HT與D2受體起到治療作用，不但對幻覺妄想等陽性癥狀，對情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、喹硫平、氯氮平等。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二治療與康復(fù)3.精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”。一旦明確診斷應(yīng)及早開始用藥。藥物應(yīng)達(dá)到治療劑量，一般急性期治療為期2個月。過分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而采取低劑量用藥者，癥狀長期得不到控制，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。治療應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量，高劑量時密切注意不良反應(yīng)，一般情況下不能突然停藥。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二治療與康復(fù)4.維持治療：第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個體化，一般為急性治療期劑量的1／2～2／3。經(jīng)典抗精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg／日（以氯丙嗪折算），否則預(yù)防復(fù)發(fā)的效果會降低。非經(jīng)典抗精神病藥物維持劑量比急性期治療量適當(dāng)減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。不管是急性期還是維持治療，原則上應(yīng)單一用藥。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二治療與康復(fù)（二）心理治療心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強(qiáng)治療的依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)患者與社會的接觸。行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二笫二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙

偏執(zhí)性精神障礙（paranoidmentaldisorders）是一組以妄想為突出臨床特征的精神病性障礙。妄想常具有系統(tǒng)化的傾向，個別可伴有幻覺但歷時短暫而不突出。病程演進(jìn)較慢，一般不會出現(xiàn)人格衰退和智能缺損，并有一定的工作和社會適應(yīng)能力。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二一、病因?qū)W

本病原因不明。起病年齡一般在30歲以后，女性偏多，未婚者多見。病前性格多具固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強(qiáng)等特征。一般認(rèn)為本病是在個性缺陷的基礎(chǔ)上遭受刺激而誘發(fā)，由于自負(fù)和敏感，對所遭遇的挫折作歪曲的理解而逐步形成妄想；而在妄想的影響下則容易和環(huán)境發(fā)生沖突，反過來又強(qiáng)化其妄想。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二二、臨床表現(xiàn)

發(fā)展緩慢，多不為周圍人所察覺。逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容可為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等。妄想多持久，有時持續(xù)終生。很少出現(xiàn)幻覺，也不出現(xiàn)精神分裂癥的典型癥狀如被控制感、思維被廣播等。第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二三、診斷與鑒別診斷

以系統(tǒng)性妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，具有一定的現(xiàn)實(shí)性，主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內(nèi)容。社會功能受損，病程持續(xù)三個月以上，并排除相關(guān)疾病即可診斷。偏執(zhí)性精神障礙主要應(yīng)與精神分裂癥相鑒別。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二四、治療和預(yù)后

抗精神病藥可以起到鎮(zhèn)靜情緒、緩解妄想的作用，但藥物治療最大的障礙是患者不依從。必要時可使用長效針劑。心理治療對妄想的作用不佳。病程多呈持續(xù)性，有的可終生不愈；但老年后由于體力與精力日趨衰退，癥狀可有所緩解。個別病