(3.29)-食管疾病病人的護理

第二十一章

食管疾病病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：陳述食管癌的病因及分型描述食管癌的轉(zhuǎn)移途徑理解：轉(zhuǎn)述食管癌病人的臨床表現(xiàn)及處理原則運用：運用所學(xué)知識指導(dǎo)食管癌病人進行術(shù)前準(zhǔn)備分析不同食管癌病人術(shù)后病情，并制定有針對性的護理措施解剖生理概要肌性器官，長約25～30cm食管分段方法：頸段、上胸段、中胸段、下胸段三處生理狹窄環(huán)狀軟骨下緣平面主動脈弓水平位

食管下端粘膜、粘膜下層、肌層和外膜解剖生理概要食管癌病因亞硝胺及真菌

遺傳因素和基因

營養(yǎng)不良及微量元素缺乏

飲食習(xí)慣

其他因素

食管癌病理與分型髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型(硬化型)：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀腔內(nèi)型：癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出食管癌轉(zhuǎn)移途徑直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移食管癌臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺咽下食物硬噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過飲水而緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。食管癌臨床表現(xiàn)中晚期癥狀※進行性吞咽困難為其典型癥狀（先是難咽干硬食物,繼而只能進半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進惡病質(zhì)）食管癌臨床表現(xiàn)中晚期癥狀腫瘤外侵轉(zhuǎn)移癥狀持續(xù)而嚴(yán)重的胸背疼痛侵入氣管、支氣管，可形成食管氣管或支氣管瘺侵犯喉返神經(jīng)者，可出現(xiàn)聲音嘶啞穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血食管癌臨床表現(xiàn)中晚期體征病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者有腹水征晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)食管癌輔助檢查內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查食管吞鋇造影胸、腹部CT檢查食管癌處理原則以手術(shù)為主，輔以放射治療、化學(xué)藥物治療等綜合治療

※手術(shù)是治療食管癌的首選方法食管癌處理原則手術(shù)治療代食管的器官胃（常用）結(jié)腸或空腸食管癌處理原則內(nèi)鏡治療：食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除，術(shù)后5年生存率可達86%～100%食管癌處理原則放射治療與手術(shù)綜合應(yīng)用單純放射療法食管癌處理原則化學(xué)治療食管癌對化療藥物敏感性差與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，有時可提高療效其他

免疫治療及中藥治療等亦有一定療效食管癌護理評估術(shù)前評估健康史

一般情況疾病史既往史家族史食管癌護理評估術(shù)前評估身體狀況

局部：了解病人有無吞咽困難、嘔吐等；有無疼痛，疼痛的部位和性質(zhì)，是否因疼痛而影響睡眠全身：評估病人的營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血、脫水或衰弱；了解病人有無鎖骨上淋巴結(jié)和肝腫塊；有無腹水、胸水等食管癌護理評估術(shù)前評估身體狀況

輔助檢查：了解食管吞鋇造影、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查、CT等結(jié)果，以判斷腫瘤的位置、有無擴散或轉(zhuǎn)移護理評估術(shù)前評估心理-社會狀況：病人對該疾病的認知程度以及主要存在的心理問題；病人家屬對病人的關(guān)心程度、支持力度、家庭經(jīng)濟承受能力如何等護理評估術(shù)后評估術(shù)中情況生命體征傷口與各引流管情況并發(fā)癥食管癌常見護理診斷/問題

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與進食量減少或不能進食、消耗增加等有關(guān)體液不足

與吞咽困難、水分攝入不足有關(guān)焦慮

與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)潛在并發(fā)癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等

食管癌護理措施術(shù)前護理心理護理

根據(jù)具體情況，實施耐心的心理疏導(dǎo)營造安靜舒適的環(huán)境，促進睡眠爭取親屬支持和配合食管癌護理措施術(shù)前護理營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡

能進食者，鼓勵進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食進食時感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物食管癌護理措施術(shù)前護理營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡

不可進食較大、較硬的食物，宜進半流質(zhì)或水分多的軟食若病人僅能進食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)食管癌護理措施術(shù)前護理呼吸道準(zhǔn)備吸煙者，術(shù)前2周勸其嚴(yán)格戒煙指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生食管癌護理措施術(shù)前護理術(shù)前準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備飲食預(yù)防感染沖洗胃及食管腸道準(zhǔn)備置胃管食管癌護理措施術(shù)后護理監(jiān)測并記錄生命體征胸腔閉式引流護理食管癌護理措施術(shù)后護理飲食護理早期禁飲禁食3～4日，持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。停胃腸減壓24小時后，若無并發(fā)癥可開始進食。食管癌護理措施術(shù)后護理飲食護理食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高食管胃吻合術(shù)后病人，可出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難，應(yīng)建議少食多餐食管癌護理措施術(shù)后護理呼吸道護理密切觀察呼吸型態(tài)、頻率和節(jié)律氣管插管者，及時吸痰，保持氣道通暢術(shù)后第1日每1～2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器食管癌護理措施術(shù)后護理呼吸道護理痰阻塞表現(xiàn)：呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等

護理：立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰，氣管切開吸痰食管癌護理措施術(shù)后護理胃腸減壓的護理術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定嚴(yán)密觀察引流量、性狀、顏色并準(zhǔn)確記錄經(jīng)常擠壓胃管，避免管腔堵塞胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。胃腸減壓管食管癌護理措施術(shù)后護理結(jié)腸代食管術(shù)后護理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢注意觀察腹部體征，了解有無發(fā)生吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血或感染等若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向其解釋原因并指導(dǎo)注意口腔衛(wèi)生食管癌護理措施術(shù)后護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理出血：若引流量持續(xù)2小時都超過4ml/（kg·h），伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血食管癌護理措施術(shù)后護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10日發(fā)生原因：食管的解剖特點；食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性；吻合口張力太大，感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等食管癌護理措施術(shù)后護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理吻合口瘺※臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克）護理：立即禁食；協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護理；遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持；嚴(yán)密觀察生命體征；需再次手術(shù)者，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備食管癌護理措施術(shù)后護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人在2～3周后出現(xiàn)。護理：加強觀察；若診斷成立，迅速置胸腔閉式引流，可用負壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連；腸外營養(yǎng)支持。食管癌