第四次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見

第四次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)意見第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二第一部分幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)癥一.（一）根除幽門螺桿菌的益處1.消化性潰瘍是根除HP的重要適應(yīng)癥可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，根除后使大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性.復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤是一種少見的胃惡性腫瘤，約80%以上HP陽性的早期（病變局限于黏膜或黏膜下層），低級(jí)別胃MALT淋巴瘤根除HP后可獲得完全應(yīng)答，但病灶超過黏膜下層者療效降低，根除HP已成為HP陽性低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案。第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二3.HP陽性慢性胃炎伴消化不良可等同于HP陽性非潰瘍性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD)HP感染者幾乎均有慢性胃炎，NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異（癥狀，病程），但在臨床實(shí)踐中，常將NUD當(dāng)做廣義FD，未嚴(yán)格區(qū)分。一些國際共識(shí)多將NUD作為根除指針。第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二根除HP可使1/12-1/5的HP陽性FD患者的癥狀得到上期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療，此外，根除HP還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛最終有<1%的HP感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。有腸化生者也可診斷為萎縮（化生性萎縮），異型增生多伴有萎縮和（或）腸化生。反復(fù)糜爛者可伴發(fā)萎縮.腸化，盡管根除HP預(yù)防胃癌的最佳時(shí)機(jī)是萎縮.腸化發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)生減緩或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，根除HP可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。不僅胃癌，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除HP預(yù)防胃癌也是有益的。第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二6.長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）HP感染者長(zhǎng)期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎，這是因?yàn)榉肞PI后胃內(nèi)PH上升，有利于HP從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸，胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二7.胃癌家族史除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是HP感染，環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性難以改變，但根除HP可以消除胃癌發(fā)生的重要因素，從而提高預(yù)防效果。第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAID）HP感染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性抗炎的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述同發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，在長(zhǎng)期服用NSAID和（包括低劑量阿司匹林）前，根除HP可降低服用這類藥物發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，然而，僅根除HP不能降低已接受長(zhǎng)期NSAID治療患者的潰瘍發(fā)生率，根除HP外，還需要持續(xù)PPI維持。第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二9.其他更多證據(jù)表明HP感染同成人和兒童不明原因缺鐵性貧血有關(guān)，根除HP可增加血紅蛋白水平。根除HP可使50%以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板上升。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，根除HP對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多項(xiàng)病例報(bào)告根除HP對(duì)Menetrier病有效。這些疾病少見或缺乏其他有效治療方法，根除HP顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與HP感染的相關(guān)性尚待更多研究證實(shí)。第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二10.個(gè)人要求治療：情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估。年齡<45歲，無報(bào)警癥狀（包括消化道出血，持續(xù)嘔吐，消瘦，吞咽困難，吞咽疼痛或腹部腫塊等）者，支持根除HP，但年齡>45歲或有報(bào)警癥狀者，不支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括漏檢上消化道腫瘤，掩蓋病情和藥物不良反應(yīng)等。第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二（二）尚存在爭(zhēng)議的問題1.HP“檢測(cè)和治療”策略共識(shí)推薦對(duì)新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實(shí)施檢測(cè)和治療策略。具體方法為年齡<45（因地制宜）且無報(bào)警癥狀的患者可先采用非侵入性方法（尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原試驗(yàn)），陽性者即可根除治療。第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二這一策略的益處是可以減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高，上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)，但我國的情況是內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低，普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實(shí)施這一策略漏診的風(fēng)險(xiǎn)大，因此不予推薦。第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二2.胃食管反流?。℅ERD）根除Hp是否增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性尚有爭(zhēng)議，西方國家，根除不增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性，也不加重已存在的GERD，但在東方國家（中日韓等），根除HP可能會(huì)增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性。第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二推測(cè)原因可能是東方國家胃癌的發(fā)生率高，因此以胃體胃炎為主的胃炎發(fā)病率比西方國家人群高，胃體胃炎根除HP后，胃酸分泌從低酸恢復(fù)至正?；蛟黾?，從而增加GERD危險(xiǎn)性。以胃體為主胃炎者根除HP可能會(huì)增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性，不根除HP長(zhǎng)期PPI治療會(huì)增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性，兩害相權(quán)取其輕，長(zhǎng)期服用PPI者還是應(yīng)該根除Hp。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二二.根除HP的適應(yīng)癥強(qiáng)烈推薦：1.消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有否并發(fā)癥）2.胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二推薦：1.慢性胃炎伴消化不良癥狀2.慢性胃炎伴萎縮.糜爛3.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除4.長(zhǎng)期口服PPI抑制劑5.胃癌家族史6.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAID）包括低劑量阿司匹林7.不明原因缺鐵性貧血8.特發(fā)性血小板減少性紫癜9.其他HP感染相關(guān)性疾病（淋巴細(xì)胞性胃炎，增生性息肉，Menetrier?。?0.個(gè)人要求治療者。第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二三.實(shí)施中需要注意的問題治療所有HP陽性者，但如無意治療，就不要進(jìn)行檢測(cè)，這是世界胃腸病組織制定的“發(fā)展中國家HP感染臨床指南”中提出的良好實(shí)踐要點(diǎn)。因此應(yīng)該根據(jù)根除適應(yīng)癥進(jìn)行HP檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二第二部分HP感染的檢測(cè)一.(一)HP感染檢測(cè)方法1.侵入性依賴胃鏡活組織檢查，包括快速尿素酶試驗(yàn)，胃黏膜直接涂片染色鏡檢，胃黏膜組織切片染色鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)，基因方法檢測(cè)（PCR，基因芯片檢測(cè)等）。2.非侵入性不依賴胃鏡，包括碳13，碳14尿素呼氣試驗(yàn)，糞便HP抗原檢測(cè)和血清HP抗體檢測(cè)等。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二（二）各種檢測(cè)方法的特點(diǎn)1.胃鏡下快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）受試劑PH值，取材部位，組織大小，細(xì)菌量，觀察時(shí)間，環(huán)境溫度等因素影響。同時(shí)取2塊（胃竇.胃體各一塊）可提高敏感性。該方法快速，方便。應(yīng)用良好試劑，準(zhǔn)確性高。患者接受胃鏡檢查時(shí)，建議常規(guī)行RUT。第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二2.組織學(xué)檢測(cè)檢測(cè)HP同時(shí)，可對(duì)胃黏膜病變進(jìn)行診斷（HE染色）。不同染色檢測(cè)結(jié)果存在一定差異。免疫組化特異性高，但費(fèi)用高。HE染色可同時(shí)做病理診斷，熒光原位雜交檢測(cè)HP感染具有較高敏感性，也被用于HP對(duì)克林霉素耐藥的檢測(cè)。第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二3.細(xì)菌培養(yǎng)復(fù)雜，耗時(shí)，需要實(shí)驗(yàn)室條件，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)需要特定的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。培養(yǎng)檢測(cè)特異性高，可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二4.碳13，碳14尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）檢測(cè)準(zhǔn)確性高，易于操作，可反映全胃HP感染狀況，克服因細(xì)菌呈灶狀分布而造成的RUT假陰性，但該檢測(cè)對(duì)處于臨界值附近時(shí)，結(jié)果不可靠，可間隔一段時(shí)間后再次檢測(cè)或其他方法檢測(cè)。第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二5.糞便HP抗原檢測(cè)經(jīng)過驗(yàn)證的單克隆抗體法檢測(cè)具有較好的敏感度和特異度，可用于HP治療前診斷和治療后復(fù)查，操作安全，簡(jiǎn)便，不需口服任何試劑，適用于所有年齡和類型的患者，國際共識(shí)認(rèn)為準(zhǔn)確性可與UBT媲美，但國內(nèi)目前尚缺乏相應(yīng)的試劑。第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二6.血清抗體檢測(cè)檢測(cè)抗體是IgG，反映一段時(shí)間內(nèi)HP感染情況，部分試劑盒可同時(shí)檢測(cè)CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測(cè)的準(zhǔn)確性差異大。HP根除后血清抗體可維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年，因此不能用于治療后復(fù)查。主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二7.分子生物學(xué)檢測(cè)可用于檢測(cè)糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。適應(yīng)于HP過少或存在大量其他細(xì)菌干擾HP檢測(cè)的情況，還可用于HP分型和耐藥基因突變的檢測(cè)。目前國際上有檢測(cè)HP對(duì)克林霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒，國內(nèi)研究和開發(fā)了可檢測(cè)耐藥基因突變的基因芯片，已開始在臨床試用。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二（三）HP耐藥性檢測(cè)的主要方法1.通過細(xì)菌培養(yǎng)2.分子生物學(xué)檢測(cè)第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二二.HP感染的檢測(cè)1.HP感染的診斷符合下述3項(xiàng)之一可診斷HP現(xiàn)癥感染。①胃黏膜組織RUT，組織切片染色或培養(yǎng)仍一項(xiàng)陽性癥②碳13.14呼氣試驗(yàn)UBT陽性者③HpSA檢測(cè)陽性。血清Hp抗體檢測(cè)陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二2.HP感染根除治療后的判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT呼氣試驗(yàn)。符合下述3項(xiàng)之一者可判斷HP根除：①UBTC13.14呼氣試驗(yàn)陰性②HpSA檢測(cè)陰性③基于胃竇.胃體2個(gè)部位取材的RUT均陰性。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二三.實(shí)施中需注意的問題1.不同檢測(cè)試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需要經(jīng)過驗(yàn)證。2.檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受操作人員和操作方法差異的影響。3.避免某些藥物對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生影響，鉍劑及抗菌類藥物至少停藥4周，抑酸劑至少停藥2周后進(jìn)行檢測(cè)。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二4.不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，消化性潰瘍出血，嚴(yán)重萎縮性胃炎，胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)假陰性，不同時(shí)間，采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)的方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。5.殘胃者用UBT（呼氣試驗(yàn)）檢測(cè)HP結(jié)果不可靠，推薦RUT(活檢)，組織切片或HpSA方法。第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢測(cè)率低。存在活動(dòng)性炎癥高度提示有Hp感染，活動(dòng)性消化性潰瘍者排除NASID或阿司匹林因素后，Hp感染可能性>95%，因此，若上述情況下，若Hp檢測(cè)陰性，需高度懷疑假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二三.第三部分：Hp根除治療背景1.流行病學(xué)及耐藥率調(diào)查：我國總體感染率高，成人達(dá)40%-60%，推薦的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率60%-70%，克林霉素20%-38%，左氧30%-38%，耐藥影響根除率，阿莫西林.呋喃唑酮.四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%-5%）。第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率隨著耐藥率的上升，報(bào)道的三聯(lián)療法（PPI+克林霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于80%，療程從7天延長(zhǎng)至10天或14天，根除率僅能提高約5%。第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二3.為提高根除率，國際上新推薦方法：1.序貫療法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克林霉素+甲硝唑）共10天。2.伴同療法（同時(shí)服用PPI+克林霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二我國多中心研究，序貫療法和標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比未顯示優(yōu)勢(shì)。伴同療法缺乏我國資料，鉍劑四聯(lián)療法療效可與伴同療法媲美。伴同療法需服用三種抗菌藥物，有增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減少。因此，除非有鉍劑禁忌，不推薦。左氧三聯(lián)在我國多中心隨機(jī)對(duì)照研究中也未顯示優(yōu)勢(shì)，這與我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二4.高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)療法受重視經(jīng)典鉍劑四聯(lián)（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）療效再次得到確認(rèn)，最新MaastrichtⅣ共識(shí)中，一線方案在克林霉素耐藥>15%-20%地區(qū)，首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫或伴同療法。在克林霉素耐藥率低的地區(qū)，推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)，也推薦鉍劑四聯(lián)。面對(duì)耐藥率上升，鉍劑四聯(lián)再次受重視，我國普遍可獲得鉍劑，是一大優(yōu)勢(shì)。第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二5.鉍劑的安全性目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得鉍劑（早年較高不良反應(yīng)退出市場(chǎng)）。但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀.四環(huán)素.甲硝唑置于同一膠囊）在試驗(yàn)和推廣。鉍劑Meta分析表明，在根除治療中，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示鉍劑（1-2周）短期治療有相對(duì)高的安全性。臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意鉍劑劑量.療程.禁忌癥。第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二6.抗菌藥物（6種抗HP）的選擇阿莫西林，呋喃唑酮，四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥性（可重復(fù)選擇），而克林霉素，甲硝唑，氟喹諾酮等耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。選擇時(shí)需充分考慮耐藥特性。鉍劑+PPI聯(lián)合抗菌藥物可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐藥，對(duì)是否克服喹諾酮耐藥，尚不清楚。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二7.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)拓展除上述經(jīng)典四聯(lián)，鉍劑還可加入①PPI+阿莫西林+克林霉素②PPI+阿莫西林+呋喃唑酮③PPI+阿莫西林+氟喹諾酮等組成四聯(lián)方案①和②研究證明，根除率提高8%-14%，且可較大程度上克服克林霉素耐藥鉍+③缺少直接對(duì)照研究，但可作為補(bǔ)救措施治療，在多項(xiàng)研究中顯示安全，有效。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二二.根除方案的推薦組成：推薦鉍劑+PPI+2種抗菌素四聯(lián)療法①阿莫西林1.0Bid克林霉素0.5Bid②阿莫西林1.0Bid左氧氟沙星0.5Qd或0.2Bid③阿莫西林1.0Bid呋喃唑酮0.1Bid④a四環(huán)素0.75Bid甲硝唑0.4Bid或Tid④b四環(huán)素0.75Bid呋喃唑酮0.1Bid第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二這4種抗菌藥物組成方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑，克林霉素，左氧）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林和呋喃唑酮有重復(fù)。優(yōu)點(diǎn)：①均有較高的清除率②任一方案治療失敗后，不行藥物敏感試驗(yàn)，也可再選擇另一方案治療。方案③和④有療效穩(wěn)定.廉價(jià)，但潛在的不良反應(yīng)可能稍高，方案①不良反應(yīng)率低，費(fèi)用取決于選擇的克林霉素，方案②費(fèi)用和不良反應(yīng)取決于選擇的左氧氟沙星。第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二青霉素過敏者推薦方案：①克林霉素+左氧氟沙星②克林霉素+呋喃唑酮③四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮④克林霉素+甲硝唑抗菌藥劑量和用法同阿莫西林治療方案。需要注意，青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率。第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)鉍劑有禁忌癥或證實(shí)Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案，序貫療法或伴同療法。第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二2.一線和二線治療方案問題：上述4種方案均有較高的根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線.二線方案。具體操作可根據(jù)藥品獲得性，費(fèi)用，潛在不良反應(yīng)等綜合考慮，選擇其中一種作為初次治療，若初次失敗，則在剩余方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。第45頁，