精神分裂癥臨床與治療

精神分裂癥臨床與治療第1頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容主要的精神病性癥狀精神分裂癥的診斷和處理其它精神病性障礙的表現(xiàn)和處理第2頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是精神障礙？精神障礙=腦部障礙器質(zhì)性障礙、功能性障礙精神病性障礙、心境障礙、神經(jīng)癥精神分裂癥、其它精神病性障礙第3頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二幻覺(jué)妄想言語(yǔ)散漫行為怪異激越性行為什么是精神病性障礙？第4頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神病性障礙的特征現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p害—幻覺(jué)、妄想等自知力缺乏—沒(méi)有病感第5頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是精神分裂癥？一組病因未明的精神病思維、情感、行為等多方面障礙精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)不能區(qū)別現(xiàn)實(shí)和想象第6頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二定義

一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。無(wú)意識(shí)及智能障礙，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第7頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥流行病學(xué)資料精神病性障礙中最常見(jiàn)的形式緩慢起病多在青壯年發(fā)病通常意識(shí)清晰、智能正常病程遷延、反復(fù)加重時(shí)點(diǎn)患病率5.31‰,終生患病率6.55‰(93)第8頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

患病率1％±

年發(fā)病率0.1/1000±

性別與患病率: 國(guó)內(nèi)流行學(xué)調(diào)查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān): 經(jīng)濟(jì)水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75/1000第9頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因和發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素

家系調(diào)查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā)病率越高

第10頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對(duì)照組高第11頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）器質(zhì)性因素 1、病理形態(tài)學(xué)研究：

CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)， 萎縮部位DA神經(jīng)元減少，抑制DA 活動(dòng)的神經(jīng)元損害較多DA活 動(dòng)過(guò)度第12頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、生理生化研究：

中腦邊緣系統(tǒng)DA活動(dòng)過(guò)度陽(yáng)性癥狀

苯丙胺和其他DA激動(dòng)劑能使正常人產(chǎn)生類(lèi)似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽(yáng)性癥狀的機(jī)理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽(yáng)性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質(zhì)下DA受體↓

第13頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

慢性S患者M(jìn)AO活性低于正常人

皮質(zhì)下DA亢進(jìn)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說(shuō)：PCP模擬S癥狀

5-HT假說(shuō):5-HT受體拮抗劑使A10DA神經(jīng)元放電減少中腦皮質(zhì)及中腦邊緣系統(tǒng)的DA釋放,發(fā)揮抗精神病作用.減少EPS. 3、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷4、神經(jīng)發(fā)育的病因?qū)W假說(shuō)第14頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）心理社會(huì)因素

性格因素:表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、多疑。

社會(huì)應(yīng)激因素：國(guó)內(nèi)調(diào)查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個(gè)月可有相應(yīng)的生活事件。第15頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的癥狀有哪些陽(yáng)性癥狀—正常功能的歪曲或者過(guò)度陰性癥狀—相關(guān)的正常行為、功能的缺乏第16頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)

妄想怪異行為思維障礙陽(yáng)性癥狀第17頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二陰性癥狀情感淡漠、遲鈍意志缺乏注意損害思維貧乏社會(huì)隔離、愉快感缺乏第18頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（一）思維障礙 思維內(nèi)容障礙－妄想： 特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)松散、無(wú)系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒謬離奇 對(duì)診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 第19頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是妄想？是一種病理信念堅(jiān)信不移、不能通過(guò)擺事實(shí)講道理說(shuō)服與病人的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化背景不符常見(jiàn)被害、關(guān)系、夸大、影響、鐘情、嫉妒第20頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強(qiáng)制性思維病理性象征性思維、語(yǔ)詞新作第21頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是思維障礙？思維過(guò)程沒(méi)有邏輯性觀念之間沒(méi)有聯(lián)系常見(jiàn)思維散漫、破裂、貧乏、中斷、病理性象征性思維、語(yǔ)詞新作思維插入、被竊、洞悉、廣播第22頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是思維貧乏？對(duì)問(wèn)題反應(yīng)遲鈍回答簡(jiǎn)單、難于深入言語(yǔ)內(nèi)容單調(diào)乏味第23頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）知覺(jué)障礙 以聽(tīng)幻覺(jué)最常見(jiàn)：意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn) 幻聽(tīng)是S重要特征；內(nèi)容如為命令 性、評(píng)論性或爭(zhēng)論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺(jué)第24頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是幻覺(jué)？缺乏客觀刺激的知覺(jué)體驗(yàn)涉及各個(gè)感覺(jué)器官最常見(jiàn)聽(tīng)幻覺(jué)、視幻覺(jué)病人視幻覺(jué)為真實(shí)體驗(yàn)威脅、侮辱、譴責(zé)等評(píng)論、命令、回響等第25頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是錯(cuò)覺(jué)？對(duì)刺激的錯(cuò)誤知覺(jué)是一種歪曲的知覺(jué)可見(jiàn)于正常人如光線(xiàn)暗淡時(shí)錯(cuò)視最常見(jiàn)第26頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感淡漠、情感不協(xié)調(diào)（四）意志障礙 意志活動(dòng)減退或缺乏 意向倒錯(cuò) 內(nèi)向癥 矛盾癥狀：有診斷意義第27頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是情感淡漠？缺乏正常表達(dá)情緒的能力表現(xiàn)刻板面容很少有姿勢(shì)改變或隨意動(dòng)作沒(méi)有眼神交流缺乏情感反應(yīng)缺乏語(yǔ)言音調(diào)的變化第28頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是愉快感缺乏表現(xiàn)社會(huì)娛樂(lè)活動(dòng)興趣和活動(dòng)減退同事和朋友關(guān)系衰退難于親密交流社會(huì)隔離第29頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是意志缺乏/減退？缺乏動(dòng)力/動(dòng)力不足表現(xiàn)缺乏勤奮和堅(jiān)忍不拔衛(wèi)生差、不修邊幅情感平淡、冷淡缺乏能量/動(dòng)力第30頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是注意損害？病人不能集中工作或不能維持持久的興趣和努力來(lái)完成工作表現(xiàn)注意容易被外界吸引如鳥(niǎo)鳴、幻覺(jué)第31頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（五）行為動(dòng)作障礙 精神運(yùn)動(dòng)性興奮 精神運(yùn)動(dòng)性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動(dòng)作、作態(tài)第32頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是怪異行為？不協(xié)調(diào)性興奮—做鬼臉、叫喊木僵、蠟樣屈曲、違拗模仿、刻板沖動(dòng)/攻擊行為第33頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的臨床分型偏執(zhí)型青春型緊張型單純型未分化型第34頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床類(lèi)型（一）單純型

第35頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二單純型臨床表現(xiàn)以陰性癥狀為主要臨床表現(xiàn)情感淡漠、思維貧乏、注意損害、社會(huì)隔離、意志減退/缺乏早期類(lèi)神經(jīng)衰弱表現(xiàn)、性格改變內(nèi)向等起病緩慢發(fā)病年齡早預(yù)后差第36頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）青春型

發(fā)病于青春期，以思維、情感和行為的 不協(xié)調(diào)為主要臨床相。第37頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二青春型的臨床表現(xiàn)聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、行為障礙為主思維散漫、破裂、幼稚或沖動(dòng)行為伴有片段的幻覺(jué)、妄想起病較急年齡較輕預(yù)后較好第38頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）緊張型：現(xiàn)少見(jiàn) 多發(fā)病于青年期，緊張性興奮和木僵單獨(dú)或交替出現(xiàn)第39頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二緊張型的臨床表現(xiàn)緊張癥狀群為主要臨床表現(xiàn)緘默、木僵、蠟樣屈曲、違拗、刻板言語(yǔ)和動(dòng)作等可以有沖動(dòng)行為起病急預(yù)后好第40頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（四）偏執(zhí)型：第41頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二偏執(zhí)型臨床表現(xiàn)幻覺(jué)、妄想為主要臨床表現(xiàn)起病緩慢青年和中年為主繼發(fā)情緒和行為異常最常見(jiàn)的類(lèi)型預(yù)后較好第42頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（五）其它類(lèi)型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽(yáng)性型）與Ⅱ型 （陰性型）第43頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病程、預(yù)后（一）病程： 持續(xù)發(fā)作－導(dǎo)致精神衰退 間斷發(fā)作－精神癥狀急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期第44頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）預(yù)后

有誘因

病前性格無(wú)缺陷

無(wú)家族史

發(fā)病年齡較晚

陽(yáng)性癥狀明顯

治療及時(shí)

監(jiān)護(hù)好 預(yù)后好，反之預(yù)后差第45頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的診斷診斷程序評(píng)估工具診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷第46頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷程序精神異常病史（主述、誘因、起病、變化、目前狀況）體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）精神檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（包括腦電圖、腦誘發(fā)電位、神經(jīng)心理測(cè)定、影像學(xué)檢查）第47頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用評(píng)估工具簡(jiǎn)易精神癥狀評(píng)定量表（BPRS）陽(yáng)性癥狀群評(píng)估量表（SAPS）陰性癥狀群評(píng)估量表（SANS）陽(yáng)性陰性癥狀群評(píng)估量表（PANSS）臨床大體印象量表（CGI）第48頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)第49頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二癥狀標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)明顯的思維散漫、破裂、言語(yǔ)不連貫；思維貧乏思維插入、被竊、被廣播、思維中斷被動(dòng)、被控制，被洞悉體驗(yàn)原發(fā)性妄想或其它荒謬的妄想思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維語(yǔ)詞新作第50頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二癥狀標(biāo)準(zhǔn)情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為明顯的意志減退或缺乏以上癥狀至少2項(xiàng)，并非其它所致。第51頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二嚴(yán)重和病程標(biāo)準(zhǔn)自知力缺乏，并有社會(huì)功能?chē)?yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少1個(gè)月第52頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性疾病所致排除精神活性物質(zhì)所致排除其它功能性精神障礙第53頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二單純型精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)以思維貧乏、情感淡漠、意志減退等陰性癥狀為主，從無(wú)明顯的陽(yáng)性癥狀社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，趨向精神衰退起病隱襲、緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。第54頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷與腦器質(zhì)性精神障礙鑒別與軀體疾病所致精神障礙鑒別與精神活性物質(zhì)所致精神障礙鑒別與心境障礙鑒別與神經(jīng)癥鑒別與其它精神病性障礙鑒別與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別第55頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二器質(zhì)性精神障礙一般有腦器質(zhì)性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學(xué)表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)

病程

第56頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥狀的表現(xiàn)形式及內(nèi)容患者的情感體驗(yàn)有無(wú)自知力是否主動(dòng)求治第57頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的治療治療原則治療方法治療選擇治療療程治療注意事項(xiàng)第58頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療原則藥物治療為主在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用小劑量開(kāi)始，逐漸加量達(dá)到治療劑量掌握所用藥物的主要不良反應(yīng)劑量個(gè)體化用足療程再評(píng)判藥物的療效安全、有效、不良反應(yīng)少、方便、價(jià)廉第59頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二靜脈點(diǎn)滴肌肉注射口服藥物門(mén)診治療住院治療藥物治療物理治療（電休克/電抽搐治療）治療方法第60頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療選擇住院治療病情重、病人不合作、有沖動(dòng)行為、家庭支持少、對(duì)自己、他人和社會(huì)有危險(xiǎn)門(mén)診治療病情輕、病人合作治療、家庭支持好第61頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物治療治療原則：1、根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)可選擇一種非典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復(fù)發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達(dá)治療劑量仍無(wú)效者，可換另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物。治療個(gè)體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿(mǎn)意，可合并治療。以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當(dāng)。達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后，仍以單一用藥為宜。

第62頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、從小劑量開(kāi)始逐漸加到有效推進(jìn)劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。要足量足程治療。4、定期評(píng)價(jià)療效調(diào)整治療方案，認(rèn)真觀察藥物不良應(yīng)并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線(xiàn)藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線(xiàn)用藥。第63頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期治療至少4～6周恢復(fù)期（鞏固期）治療至少3～6個(gè)月維持期（康復(fù)期）繼續(xù)治療療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2～5年治療階段第64頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療療程藥物足量治療6-8周無(wú)效應(yīng)該換藥治療有效維持使用癥狀完全消除，病情緩解后仍需要維持原劑量治療1-3月，方可緩慢減量鞏固/維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療劑量是原劑量，或原劑量的1/4-2/3。時(shí)間2-5年，反復(fù)者長(zhǎng)期治療第65頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療目標(biāo)急性期治療

緩解精神分裂癥主要癥狀：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度。防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生：如粒細(xì)胞缺乏癥，惡性綜合癥、抗膽堿能性意識(shí)障礙等

第66頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

恢復(fù)期（鞏固期）治療

防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。預(yù)防自殺控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等第67頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二維持期（康復(fù)期）治療

預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進(jìn)一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激第68頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用藥物典型的抗精神病藥物多受體作用，D2受體為主不典型抗精神病藥物雙受體作用，5-HT2/D2第69頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型抗精神病藥物主要包括吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長(zhǎng)效劑、三氟拉嗪等硫雜蒽類(lèi)：氯哌噻噸及其長(zhǎng)效劑、三氟噻噸及其長(zhǎng)效劑、泰爾登等丁酰苯類(lèi)：如氟哌啶醇及其長(zhǎng)效劑、五氟利多等苯甲酰胺類(lèi)：舒必利等口服，針劑第70頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥理作用主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑其它藥理作用包括對(duì)1、2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用第71頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類(lèi)：泰爾登2/3100~600丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇506~40第72頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二主要治療適應(yīng)癥急慢性精神分裂癥和分裂情感性精神障礙；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；躁狂發(fā)作；抑郁障礙、譫妄和癡呆患者的行為障礙；軀體疾病伴發(fā)的精神病性癥狀；精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；妄想性障礙；邊緣性人格障礙；兒童精神分裂癥；廣泛性發(fā)育障礙；Tourette綜合征；Huntington病等第73頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二缺點(diǎn)及不足不能改善認(rèn)知功能對(duì)核心的陰性癥狀作用微??；有時(shí)可產(chǎn)生繼發(fā)性陰性癥狀約有30％的患者其陽(yáng)性癥狀不能有效緩解引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的比例較高患者用藥的依從性不好藥物對(duì)患者工作能力的改善作用較小第74頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不典型抗精神病藥物氯氮平利培酮奧氮平奎的平齊哌齊酮舍頂多阿米舒必利第75頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不典型抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600第76頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥理作用具有較高的5-HT2受體阻斷作用，稱(chēng)DA－5-HT受體拮抗劑（SDAs）對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性這類(lèi)藥物臨床作用譜廣、引發(fā)EPS比率較小或不明顯，在精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)⒂懈鼜V闊的應(yīng)用前景第77頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氯氮平治療適應(yīng)癥：200～600mg/d難治性精神分裂癥患者嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生閾值低的患者分裂情感性障礙、難治性躁狂和嚴(yán)重精神病性抑郁癥繼發(fā)于抗帕金森病藥物的精神癥狀，使用小劑量氯氮平（25～75mg/日）有效嚴(yán)重自殺的精神分裂癥患者其它難治性精神疾?。簭V泛性發(fā)育障礙、孤獨(dú)癥或強(qiáng)迫性障礙的難治性患者第78頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二利培酮治療適應(yīng)癥：2～6mg/d急慢性精神?。豪嗤獙?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)錐體外系不良反應(yīng)閾值比較低的患者器質(zhì)性精神病難治性精神分裂癥其它疾?。喝缗c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙，特別是躁狂發(fā)作第79頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二奧氮平治療適應(yīng)癥：5～20mg/d急慢性精神?。簥W氮平對(duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者難治性精神分裂癥器質(zhì)性精神病其它疾?。号c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙第80頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二奎硫平治療適應(yīng)癥：300～750mg/d急慢性精神疾病：首次發(fā)作或急性惡化的精神分裂癥和分裂情感障礙患者帕金森病性精神障礙或抗帕金森病藥物引發(fā)的精神障礙精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)器質(zhì)性精神病其它疾病：與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙第81頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)過(guò)度鎮(zhèn)靜：H1體位性低血壓:?流涎:M錐體外系不良反應(yīng)催乳素水平變化:DA體溫調(diào)節(jié)紊亂抗膽堿能副作用體重改變:5-HT2c/H1肝臟心血管系統(tǒng):迷走/?第82頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)惡性綜合征：DA功能下降？誘發(fā)癲癇發(fā)作：劑量相關(guān)性血液系統(tǒng)改變：毒性代謝產(chǎn)物和毒性自由基假說(shuō)猝死：阿-斯綜合征可能第83頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗精神病藥物的不良反應(yīng)系統(tǒng)第一代藥物氯氮平利培酮奧氮平奎硫平CNSEPS0++0+0+0TD+++0+??癲癇發(fā)作0++++0++鎮(zhèn)靜、嗜睡++++++++++其他惡性綜合征++++？直立性低血壓++++0+++（？）++0第84頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)第一代藥物氯氮平利培酮奧氮平奎硫平QTc延長(zhǎng)0++00+00+肝酶升高0++0+0+0+0+抗膽堿能樣反應(yīng)0++++++0+0粒細(xì)胞缺乏癥++++000催乳素升高+++++0+++0+0射精量減少0+0000體重增加0+++++++++++鼻充血0+0+0+0+0+第85頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥藥物治療程序第86頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期藥物治療程序（1）

以幻覺(jué)妄想為主要臨床相的首發(fā)患者幻覺(jué)妄想狀態(tài)不合作患者合作患者注射典型抗精神病藥物非典型藥物＋注射苯二氮卓類(lèi)藥物口服非典型或典型藥物治療如果有效，口服相應(yīng)藥物繼續(xù)治療有效繼續(xù)無(wú)效維持治療換用另一種非典型藥物或典型藥物；若仍無(wú)效可換用第三種非典型藥物或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或ECT有效繼續(xù)無(wú)效典型或非典型藥物合并使用典型或非典型藥物合并增效劑氯氮平無(wú)效，*ECT治療第87頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期藥物治療程序（2）

以興奮激越為主要臨床相的首發(fā)患者興奮激越注射典型抗精神病藥物有效繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物＋注射苯二氮卓類(lèi)藥物同幻覺(jué)妄想狀態(tài)無(wú)效有效繼續(xù)無(wú)效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉無(wú)效*ECT第88頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期藥物治療程序（3）

以緊張癥狀群為主要臨床相的首發(fā)患者緊張癥狀群靜脈注射舒必利有效繼續(xù)治療無(wú)效口服舒必利口服非典型藥物無(wú)效*ECT第89頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期藥物治療程序（4）

以陰性癥狀為主要臨床相的首發(fā)患者陰性癥狀口服非典型抗精神病藥物，或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效繼續(xù)無(wú)效換用另一種非典型抗精神病藥物，或換用氯氮平有效繼續(xù)無(wú)效氯氮平＋其它非典型抗精神病藥物第90頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期藥物治療程序（5）

以陽(yáng)性癥狀為主，同時(shí)伴有抑郁癥狀的首發(fā)患者陽(yáng)性癥狀伴抑郁有效繼續(xù)非典型或典型藥物或謹(jǐn)慎使用氯氮平無(wú)效換用另一種典型或非典型藥物有效繼續(xù)無(wú)效合并使用抗抑郁劑有效繼續(xù)無(wú)效*ECT第91頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期藥物治療程序（6）

以陽(yáng)性癥狀為主，同時(shí)伴有躁狂癥狀的首發(fā)患者陽(yáng)性癥狀伴躁狂有效繼續(xù)典型或非典型藥物或謹(jǐn)慎使用氯氮平無(wú)效換用另一種典型或非典型藥物合并心境穩(wěn)定劑有效繼續(xù)無(wú)效考慮*ECT第92頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性期藥物治療程序（7）

慢性患者急性惡化治療過(guò)程同首次發(fā)作患者，但在藥物選擇上要參考患者以往的用藥史首選患者過(guò)去反應(yīng)最好的藥物和有效劑量，可適當(dāng)增高藥物劑量，如果治療有效，繼續(xù)治療；同時(shí)進(jìn)行家庭教育，取得家屬和患者的積極配合，提高服藥依從性如果治療無(wú)效，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和用藥史接受首次發(fā)作患者的第二步和第三步治療第93頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二恢復(fù)期藥物治療急性期患者經(jīng)上述治療有效，繼續(xù)以該有效藥物和有效劑量治療合并適當(dāng)?shù)男睦碇委煟龠M(jìn)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)療程至少3～6個(gè)月。慢性患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，6個(gè)月～1年。難治性精神分裂癥患者以最有效藥物有效劑量繼續(xù)治療，以穩(wěn)定療效，療程1～2年第94頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二維持治療患者精神癥狀消失三個(gè)月（慢性復(fù)發(fā)患者消失6個(gè)月）以上，自知力恢復(fù)，對(duì)將來(lái)有適當(dāng)計(jì)劃，可以考慮降低藥物劑量減藥緩慢，維持劑量為最小有效劑量，繼續(xù)治療1～2年（多次復(fù)發(fā)患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病復(fù)發(fā)的先兆癥狀，以便及時(shí)處理幫助患者認(rèn)識(shí)藥物的治療作用和常見(jiàn)不良反應(yīng)，提高依從性幫助患者應(yīng)對(duì)社會(huì)應(yīng)激性事件督促患者積極鍛練，預(yù)防軀體疾病發(fā)生及所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于依從性不好的患者可選用典型抗精神病藥物的長(zhǎng)效制劑第95頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二難治性患者治療程序難治性精神分裂癥非典型藥物非典型或典型藥物+增效劑ECT第96頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)的處理程序抗精神病藥物不良反應(yīng)EPS靜坐不能NMS嚴(yán)重TD粒細(xì)胞缺乏癥抗膽堿能藥物萘心安支持對(duì)癥治療緩慢停藥減藥、停藥、監(jiān)測(cè)血象選擇適宜抗精神病藥物治療選擇適宜抗精神病藥物治療溴隱亭5mg/4h支持對(duì)癥治療停藥、嚴(yán)防感染，隔離ECT氯氮平升白細(xì)胞藥物選擇適宜抗精神病藥物治療輸白細(xì)胞混懸液輸血病人恢復(fù)后，換一種致粒細(xì)胞缺乏癥危險(xiǎn)性小的藥物治療第97頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療并發(fā)癥的處理程序抗精神病藥物治療并發(fā)癥激越失眠抑郁強(qiáng)迫必要時(shí)口服或肌注BZDs或抗精神病藥物必要時(shí)給予BZDs或佐匹克隆SSRIs、奈法唑酮文拉法新SSRIs氯丙咪嗪換用適宜的抗精神病藥物治療曲唑酮重新審視診斷，排除共病物質(zhì)濫用換用適宜的抗精神病藥物治療換用適宜的抗精神病藥物治療第98頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療其它問(wèn)題的處理程序抗精神病藥物治療出現(xiàn)的其它問(wèn)題閉經(jīng)體重增加病情穩(wěn)定時(shí)，減量適量控制飲食中藥治療酌情加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)人工周期酌情減量換用閉經(jīng)危險(xiǎn)性小的藥物換用危險(xiǎn)性小的藥物第99頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物超量中毒的處理程序抗精神病藥物超量中毒明確診斷、確定過(guò)量藥物洗胃、開(kāi)放靜脈解毒、支持治療防痙、防感染防止肝功能損害對(duì)癥拮抗治療、觀察監(jiān)測(cè)第100頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二特殊人群第101頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二老年期精神分裂癥藥物選擇非典型抗精神病藥物利培酮、奧氮平、奎硫平，能同時(shí)有效治療陰性和陽(yáng)性癥狀，對(duì)認(rèn)知缺損也有療效，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較小，錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生率低，為老年患者的首選藥物典型抗精神病藥物的選擇并非取決于療效，而是以不良反應(yīng)為選擇根據(jù)，要考慮患者軀體情況能否耐受該藥不良反應(yīng)，弄清患者是否合并軀體疾病而須服用其他藥物，這些藥物與抗精神病藥物是否有相互作用。甲硫達(dá)嗪、舒必利等錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生率較低，奮乃靜作用較緩慢，為老年患者常選用對(duì)治療不合作者可慎重考慮使用長(zhǎng)效劑，如五氟利多第102頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二劑量調(diào)整起始劑量宜低，一般不超過(guò)年輕成人患者的1/4劑量滴定速度應(yīng)緩慢有效劑量為成人劑量的1/3至1/2，有些老人可能需要與年輕患者同樣的劑量才能奏效，關(guān)鍵在于個(gè)體化和緩慢加量在治療過(guò)程中達(dá)到癥狀的淡化，便應(yīng)視為達(dá)到治療目的，有些癥狀，特別是某些妄想，難以徹底根除老年患者多伴有軀體疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，合并用藥常見(jiàn)，應(yīng)注意藥物的相互作用第103頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二兒童精神分裂癥疾病早期及精神癥狀活躍期間應(yīng)給予積極的抗精神病藥物治療，住院治療效果更好起始從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，取得一定療效后鞏固治療，病情緩解后再緩慢減量，進(jìn)行維持治療，一般需2-3年或更長(zhǎng)時(shí)間如足量治療4-6周精神癥狀無(wú)改善，可考慮調(diào)換藥物治療過(guò)程中切忌不規(guī)律服藥或驟加驟停藥物定期復(fù)查肝功、血常規(guī)和心電圖等，以防軀體不良反應(yīng)。第104頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女

的精神分裂癥

婦女孕、產(chǎn)、哺乳期精神科用藥總的原則：凡育齡婦女，在使用精神科藥物之前應(yīng)詳細(xì)了解其病史，并采取可靠、有效的避孕措施用藥過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應(yīng)首先考慮終止，待病情完全穩(wěn)定，并咨詢(xún)精神科醫(yī)生被認(rèn)可后再懷孕。如來(lái)不及終止妊娠，且病情穩(wěn)定者可考慮停藥第105頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥患者在孕期的內(nèi)分泌變化可使病情趨于穩(wěn)定，故對(duì)于過(guò)去無(wú)復(fù)發(fā)史和臨床緩解水平很高的病例可以暫時(shí)停藥，待妊娠12周后再用藥對(duì)確實(shí)需要維持治療的病例，可考慮選用對(duì)母體及胎嬰毒性最小、最安全的藥物，且用量宜減少到最低有效量（相當(dāng)于原藥維持量的1/2或1/3），也可維持原劑量，但應(yīng)實(shí)行周末停藥的方法最好不作具體建議第106頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二合并軀體疾病患者的藥物治療心臟病患者首選已知對(duì)心臟副作用小的藥物，如奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥物。盡量避免使用強(qiáng)抗膽堿能作用藥物及對(duì)腎上腺素能受體作用強(qiáng)的藥物。用藥劑量應(yīng)盡可能減低，監(jiān)測(cè)EKG等

腎臟病患者精神藥物由腎臟排泄，腎功能受損時(shí)，藥物排泄減慢，抗精神病藥物治療時(shí)應(yīng)減少劑量第107頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肝臟病患者精神藥物均在肝臟內(nèi)代謝，肝功能受損時(shí)藥物代謝將受到影響。需用抗精神病藥物治療時(shí)，宜選擇低毒性高效價(jià)藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等，劑量宜減少糖尿病患者精神分裂癥患者糖尿病患病率高于一般人群，現(xiàn)已知氯丙嗪、氯氮平等藥物治療引發(fā)高血糖、II型糖尿病。如果發(fā)現(xiàn)糖尿病宜換用其他藥物治療，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診第108頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其他合用藥物苯二氮卓類(lèi)改善睡眠和焦慮抗抑郁藥物改善繼發(fā)性抑郁和焦慮癥狀第109頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物不良反應(yīng)服藥后開(kāi)始定期體格檢查（心率、血壓、體重）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（EPS、鎮(zhèn)靜、記憶）胃腸道（惡心、嘔吐、便秘、口干）實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能、心電圖、腎功能、血象、血糖、血脂等）其它如性功能第110頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電抽搐治療（ECT）

包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強(qiáng)直期陣攣期恢復(fù)期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導(dǎo)靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好第111頁(yè)，共125頁(yè)，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥及療程適用于嚴(yán)重的興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)行為、木僵、違拗、拒食、行為紊亂、情緒低落、嚴(yán)重緊張不安、情感衰退等療程通常10-12次，根據(jù)病情不