結(jié)核合并糖尿病的護(hù)理

結(jié)核合并糖尿病的護(hù)理第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二課程內(nèi)容專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)123結(jié)核合并糖尿病的護(hù)理結(jié)核合并糖尿病現(xiàn)狀及相互影響第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3月24日是“世界結(jié)核病日”，世界衛(wèi)生組織以“短程督導(dǎo)化療治愈了我，也將治愈你”作為今年世界防治結(jié)核病日的主題。根據(jù)我國(guó)的情況，衛(wèi)生部確定主題為“防治結(jié)核，造福人民中國(guó)糖尿病人總數(shù)超過(guò)美國(guó)和歐洲糖尿病人的總和每年我國(guó)糖尿病病人至少增加3000～4000人中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患病人數(shù)位居全球第二位

據(jù)估計(jì)，全世界每年新發(fā)肺結(jié)核患者有800萬(wàn)人，因肺結(jié)核致死的大約有200萬(wàn)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每秒鐘即有一個(gè)人受結(jié)核菌感染。第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病的患病率急劇增高全球結(jié)核病上升全球艾滋病的急劇流行發(fā)展中國(guó)家人口增加過(guò)快結(jié)核病化療缺乏管理致使耐藥病例增多糖尿病發(fā)病高峰年齡與結(jié)核病發(fā)病高峰年齡相吻合。

糖尿病合并結(jié)核病逐年增加第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)核合并糖尿病的發(fā)病近年來(lái)有增加的趨勢(shì)，以男性居多。往往起病急、病情發(fā)展迅速、癥狀難以控制、預(yù)后較差。肺結(jié)核可進(jìn)一步促使糖尿病代謝紊亂，而代謝紊亂又加重肺結(jié)核，形成惡性循環(huán)。兩病相互影響對(duì)患者極為不利。因此，必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上治療肺結(jié)核才能奏效。

第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床調(diào)查

糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病，糖尿病人是結(jié)核病的易感者，而結(jié)核病又是誘發(fā)加重糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的重要的常見(jiàn)原因，兩病合并相互影響，互為因果。臨床上糖尿病合并肺結(jié)核的現(xiàn)象更為常見(jiàn)，糖尿病人肺結(jié)核患病率10倍于普通人群。第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核所致發(fā)熱等中毒癥狀可使胰腺調(diào)節(jié)功能障礙，胰島素受體功能下降，影響胰島素分泌?？菇Y(jié)核藥異胭肼、利福平、吡嗪酰胺對(duì)糖代謝或降糖有一定的影響。糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者因組織內(nèi)血糖含量高，為結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖提供了有利的條件。又因糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，細(xì)胞免疫功能下降，抗體減少?？墒菇Y(jié)核感染加重，使病情惡化。肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核的護(hù)理第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，兩病宜同步治療?！锍Ｓ每菇Y(jié)核藥對(duì)口服降糖藥的療效有一定影響。

因此多數(shù)患者應(yīng)首選胰島素，抗結(jié)核治療時(shí)應(yīng)在積極控制糖尿病的基礎(chǔ)上至少要選用3種以上敏感的抗結(jié)核藥，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、合理的原則）療程要長(zhǎng)于單純性肺結(jié)核，以達(dá)到提高治愈率降低復(fù)發(fā)率的目的。第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

療程以12～18個(gè)月為宜,強(qiáng)化期2個(gè)月,治療2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性者,強(qiáng)化期延長(zhǎng)1個(gè)月,鞏固期應(yīng)延長(zhǎng)至10～16個(gè)月

因糖尿病常并發(fā)眼部病變而乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎、視力模糊,因此對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者我們主張慎用乙胺丁醇治療關(guān)鍵取決于控制血糖，將空腹血糖維持在8.0mmol/L以下時(shí)，抗結(jié)核藥物才能發(fā)揮良好效果用藥臨床動(dòng)態(tài)第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二注意觀(guān)察降糖藥物反應(yīng)

肺結(jié)核患者多消瘦，對(duì)降糖藥物較敏感，特別是在強(qiáng)化治療時(shí)更應(yīng)注意低血糖的出現(xiàn)。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素劑量，防止發(fā)生低血糖。嚴(yán)密觀(guān)察患者有無(wú)頭暈、四肢乏力、全身出汗、抽搐等低血糖反應(yīng)。第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二飲食護(hù)理

飲食護(hù)理是肺結(jié)核合并糖尿病治療中的重要組成部分，糖尿病為代謝性疾病，需嚴(yán)格控制飲食。肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，往往表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)狀況差、貧血甚至低蛋白血癥等，故要解決嚴(yán)格控制飲食與保證足量營(yíng)養(yǎng)供給之間的矛盾，使之既能有效控制血糖，又有利于肺結(jié)核的治療及康復(fù)。適當(dāng)限制鈉鹽，提倡高纖維食物，補(bǔ)充各種維生素和微量元素。有條件者應(yīng)堅(jiān)持少量多餐、定時(shí)進(jìn)餐。

第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二原則：二者在營(yíng)養(yǎng)需求上有明顯差異，因此，在飲食需求上應(yīng)比單純糖尿病適當(dāng)放寬第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二飲食的一般原則肺結(jié)核（高能量滿(mǎn)足機(jī)體需要）：香菇燉雞糖尿?。ㄏ剩ǖ吞恰⒌望}、低膽固醇）：蕎麥片粥、蘑菇瘦肉湯等★要求：①學(xué)會(huì)食物篩選

②學(xué)會(huì)根據(jù)病情，變換能量要求第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二食物的篩選第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二能量要求（由病情而定的）對(duì)發(fā)熱、消瘦、咯血、活動(dòng)期病人

每人每天不低于30Kcal/kg，個(gè)別人還可以適當(dāng)提高穩(wěn)定期病人

不低于每人每天25Kcal/kg，活動(dòng)量增加的可以增加到每人每天30Kcal/kg恢復(fù)期病人

該病人的總熱量以滿(mǎn)足病人的生理需要略高即可。

注意點(diǎn)：如果是靠藥物穩(wěn)定血糖，適當(dāng)放寬對(duì)碳水

化合物的限制。

第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病情觀(guān)察

注意觀(guān)察有無(wú)糖尿病酮癥酸中毒、感染、低血糖、氣胸、咯血、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二預(yù)防感染

糖尿病患者機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力低，易導(dǎo)致細(xì)菌感染。護(hù)理上要做到：

1做好基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)重癥臥床者勤翻身、拍背，預(yù)防繼發(fā)感染和壓瘡的發(fā)生。2保持病房空氣新鮮，每日通風(fēng)，空氣消毒機(jī)消毒，用消毒液擦拭地面、床頭柜等，勸告患者不能到他人病房，以減少交叉感染。

第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二預(yù)防感染

3嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止發(fā)生感染等并發(fā)癥。

4必要時(shí)使用抗生素治療及合理應(yīng)用免疫抑制劑。

5加強(qiáng)對(duì)患者結(jié)核病知識(shí)的健康教育

第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二降糖藥的分類(lèi)胰島素相關(guān)知識(shí)及安全注射專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)口服降糖藥第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二降糖藥物的分類(lèi)降糖藥物目前分為三大類(lèi)：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不同口服降糖藥的作用機(jī)制有差別第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)DPP-4抑制劑1.以促進(jìn)胰島素分泌為主:雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)α-糖苷酶抑制劑2.通過(guò)其他機(jī)制降低血糖：口服降糖藥根據(jù)作用效果不同的分類(lèi)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二磺脲類(lèi)屬于胰島素促分泌劑，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素作用機(jī)理：可使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥降糖特點(diǎn)：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二磺脲類(lèi)2型糖尿病患者，特別是針對(duì)老年患者和肝、腎功能不全者，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生可導(dǎo)致體重增加安全性：特別提醒：各種磺脲類(lèi)藥物在體內(nèi)作用強(qiáng)度和時(shí)間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二格列奈類(lèi)通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖作用機(jī)理：可將糖化血紅蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用時(shí)間短餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥聯(lián)合（磺脲類(lèi)除外）降糖特點(diǎn)：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二格列奈類(lèi)常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類(lèi)藥物輕可以在腎功能不全的患者中使用安全性：格列奈類(lèi)是我國(guó)指南推薦的2型糖尿病的一線(xiàn)備選用藥，其中瑞格列奈與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用。中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二雙胍類(lèi)減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗作用機(jī)理：使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%，可使體重下降可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一線(xiàn)用藥，聯(lián)合用藥中的基本用藥降糖特點(diǎn)：鹽酸二甲雙胍代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二甲雙胍單獨(dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性主要副作用：胃腸道反應(yīng)，從小劑量開(kāi)始逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法禁忌癥：肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)安全性：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖作用機(jī)理：降糖特點(diǎn)：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇可使糖化血紅蛋白降低0.5%，并使體重下降可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)或胰島素合用代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二α-糖苷酶抑制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法單獨(dú)服用本類(lèi)藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖合用α-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差安全性：服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二總結(jié)—各類(lèi)降糖藥服用時(shí)間磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)通過(guò)促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，而降低血糖，所以，磺脲類(lèi)、格列類(lèi)藥物要餐前半小時(shí)服用。雙胍類(lèi)二甲雙胍類(lèi)降糖藥因?yàn)榭梢砸鹈黠@的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐時(shí)或餐后服用，它不是通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌起作用，所以進(jìn)餐不會(huì)影響它的降糖作用。α—糖苷酶抑制劑α—糖苷酶抑制劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸刷狀緣的α—糖苷酶，減慢碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。因此，α—糖苷酶抑制劑應(yīng)在餐前數(shù)分鐘或與第一口食物一起服用。第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素分類(lèi)

超短效胰島素類(lèi)似物：

門(mén)冬胰島素（諾和銳?）、賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）

短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈?R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R

中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，諾和靈?N長(zhǎng)效胰島素魚(yú)精蛋白鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:

諾和平（地特胰島素）、來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）

第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素作用時(shí)間對(duì)比表藥名作用類(lèi)型作用開(kāi)始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）門(mén)冬胰島素超短效10—15min1--24--6普通胰島素短效0.5--12--45--7諾和靈R短效0.5--11--38優(yōu)泌靈R短效0.5--11--38中性魚(yú)精蛋白胰島素中效1--26--1224--48諾和靈N中效1--24--1224優(yōu)泌靈N中效1--24--1224特慢鋅胰島素長(zhǎng)效4--818--2436+魚(yú)精蛋白鋅胰島素長(zhǎng)效4--812--2436+30R諾和靈預(yù)混1--22--82430R優(yōu)泌靈預(yù)混1--22--824第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素注射部位選擇選擇皮下脂肪豐富并沒(méi)有較多神經(jīng)分布的部位可減少注射疼痛感，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生腹部除臍周5cm以?xún)?nèi)，在肚臍兩側(cè)約一個(gè)手掌寬的部位上臂外側(cè)手臂三角肌下外側(cè)需要捏皮注射臀部從髖骨上緣往下至少10厘米處大腿前側(cè)和外側(cè)避開(kāi)大腿內(nèi)側(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第83,84頁(yè)第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我萌嗎？第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二正確輪換注射部位A.Fr，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版).第36頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第85頁(yè)任何部位注射時(shí)，每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1厘米，以避免重復(fù)的組織損傷腹部注射部位等分為4個(gè)區(qū)域大腿或臀部可等分為2個(gè)區(qū)域每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q“小輪換”“大輪換”第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第41頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二減少注射疼痛注射常溫胰島素避免在皮膚感染或硬結(jié)處注射避免在體毛根部注射待酒精揮發(fā)后囑患者放松肌肉再注射筆芯內(nèi)無(wú)氣泡進(jìn)針要快，進(jìn)針和拔針的方向相同中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第87頁(yè)第42頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二正確注射胰島素的方法正確注射胰島素的方法是什么？第43頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二正確注射第1步