缺血性腦卒中靜脈溶栓治療體會(huì)

缺血性腦卒中靜脈溶栓治療體會(huì)第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二概況隨著人民生活水平的提高，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年上升，由于其較高的致殘率及致死率，給社會(huì)及家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。缺血性腦卒中急性期治療，實(shí)現(xiàn)血管的再通、挽救缺血半暗帶尤為重要，有時(shí)甚至可使疾病出現(xiàn)戲劇性的變化。但目前溶栓治療狀況堪憂，20%患者3小時(shí)內(nèi)到達(dá)急診，12.6%患者適合溶栓，只有2.4%進(jìn)行了溶栓治療。主要原因是大多數(shù)病人沒有在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)將我科2014年6月-2015年7月份以來6例急性缺血性腦卒中病人的靜脈溶栓的治療體會(huì)與大家共勉，不足之處，請(qǐng)予指導(dǎo)。6例病人中男性患者4人，女性2人。病人基本資料如下：第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二姓名年齡發(fā)病時(shí)間危險(xiǎn)因素癥狀陽性體征影像學(xué)檢查預(yù)后翟某某612小時(shí)吸煙頭暈伴惡心、嘔吐、言語不清昏睡、右側(cè)鼻唇溝變淺、咽反射消失，右側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差顱腦MRA\MRI顱腦CT出院時(shí)僅輕度頭暈，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征張某某624小時(shí)有腦梗塞病史半年左側(cè)肢體無力、言語不清左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體癱瘓，近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)顱腦CT左上肢肌力4級(jí)，下肢5級(jí)楊某某603小時(shí)高血壓病言語笨拙、左側(cè)肢體無力左側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)病理征陽性顱腦CT、MRI左側(cè)肢體肌力5-級(jí)第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二姓名年齡發(fā)病時(shí)間危險(xiǎn)因素癥狀陽性體征影像學(xué)檢查預(yù)后甘某某641.5小時(shí)高血壓病言語笨拙左側(cè)中樞性面癱，四肢肌力5-級(jí)顱腦CT右上肢肌力5-級(jí)，余正常。陳某某522小時(shí)高血壓吸煙

反復(fù)TIA頭暈、言語笨拙、左側(cè)肢體無力意識(shí)模糊左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體墜落試驗(yàn)陽性，左側(cè)巴氏征陽性顱腦CT無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。李某某672.5小時(shí)高血壓病左側(cè)肢體無力、言語不清左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力3級(jí)顱腦CT無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二總結(jié)以上患者均有溶栓適應(yīng)癥，且無禁忌癥，溶栓效果良好。6例病人均采用最小劑量尿激酶100萬單位入100ml生理鹽30min靜脈滴入,其中有2例為后循環(huán)卒中，均有輕度的意識(shí)障礙。2例發(fā)病前有反復(fù)的TIA發(fā)作?；颊咴诎l(fā)病前顱腦CT均無影像學(xué)改變。所有患者均在溶栓前進(jìn)行血常規(guī)及血凝系列的檢查。溶栓時(shí)均進(jìn)行了心電監(jiān)測(cè)及心電圖常規(guī)檢查。第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

盡早治療，盡早獲益第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二院前處理1、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分。應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血?dú)夥治觥５?0頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

卒中早期頭顱CT第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二再灌注治療的目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥：1）、年齡≥18歲使用尿激酶年齡＜80歲，2）、急性腦梗塞3）、發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（選擇全身靜脈內(nèi)溶栓），發(fā)病在4.5-6h以內(nèi)者（如懷疑為進(jìn)展性卒中可延至12小時(shí)，基底動(dòng)脈血栓可延至48小時(shí)）選擇動(dòng)脈內(nèi)局部介入溶栓。但有資料顯示發(fā)病4.5-6h內(nèi)可選用尿激酶進(jìn)行溶栓。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥：4）、腦功能損害體征持續(xù)1h以上，且比較嚴(yán)重（NIHSS在7-22分），如有明顯癱瘓等神經(jīng)定位體征者肌力低于Ⅳ級(jí)。5）、無明顯意識(shí)障礙，神志不應(yīng)差于嗜睡。但椎基底動(dòng)脈血栓形成有意識(shí)障礙者，也可采用溶栓治療。6）、腦CT無腦出血，未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶?；蜓茉煊白C實(shí)顱內(nèi)血栓及部位。7）、家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥：1）CT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦半球）2）近3個(gè)月內(nèi)有重大顱腦外傷史或卒中史

3）可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血4）近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺5）既往有顱腦出血6）顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤7）近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥：8）收縮壓≥180mmHg，或者舒張壓≥100mmHg9)活動(dòng)性內(nèi)出血10）急性出血情況，包括PLT＜100×109/l或其他情況11）48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）。12）已口服抗凝藥物INR＞1.7或PT＞15s13）正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感指標(biāo)異常（APTT、INR、PLT、ECT等）14）血糖＜2.7mmol/l第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P,R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.

呼吸與吸氧a.

必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障

礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二溶栓相關(guān)處理B.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)

或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二溶栓相關(guān)處理C.體溫控制a.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染

應(yīng)給予抗生素治療。b.

對(duì)體溫>38°C的患者應(yīng)給予退熱措施。

第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二溶栓相關(guān)處理D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二溶栓相關(guān)處理E.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過l0mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。第22頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二靜脈溶栓藥物rt-PA3-4.5小時(shí)以內(nèi)