老年病人麻醉

老年病人麻醉2023/4/161第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Preface社會(huì)發(fā)展，壽命提高，人口老齡化WHO：中年：49～59歲；較老年：60～74歲；老年：75～89歲；長(zhǎng)壽老年：≥90歲。普遍：老年：≥65歲2010～2020年：＞60歲者將達(dá)到32%；＞65歲者，25%～50%一次以上手術(shù)治療經(jīng)過(guò)。2023/4/162第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Preface我國(guó)1999年，10%2009年，1.69億70歲以上，生理變化顯著，麻醉影響較大。2023/4/163第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)老年生理及藥理特點(diǎn)2023/4/164第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、生理特點(diǎn)器官功能儲(chǔ)備低下機(jī)體活力降低易損性增加循環(huán)、呼吸和CNS2023/4/165第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動(dòng)脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足。（一）循環(huán)系統(tǒng)2023/4/166第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退。5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退

循環(huán)系統(tǒng)2023/4/167第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加（二）呼吸系統(tǒng)2023/4/168第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼吸系統(tǒng)4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時(shí)下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱2023/4/169第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、腦萎縮：腦平均重量和神經(jīng)原減少，神經(jīng)原減少15%~50%；2、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降，對(duì)抑制性藥物更敏感；4、周圍神經(jīng)纖維退化萎縮，神經(jīng)遞質(zhì)和受體減少。（三）神經(jīng)系統(tǒng)2023/4/1610第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、身體成分和解剖改變：肌肉↓、脂肪↑、水↓、骨質(zhì)松，韌帶鈣化。2、消化系統(tǒng)和肝臟：胃腸排空延長(zhǎng)；肝功能減退，合成降解慢。3、腎臟：功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能減退。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差，腎排泄慢。（四）其他2023/4/1611第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其他4、內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖耐量低、腎上腺皮質(zhì)功能差5、基礎(chǔ)代謝和體溫調(diào)節(jié)：甲狀腺功能減退、交感活性下降，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制減退，易致高熱和低溫。

2023/4/1612第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、藥理特點(diǎn)1.脂肪含量高，脂溶性藥物分布容積增大，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)；2.血漿蛋白含量減少，藥物在血漿內(nèi)與蛋白結(jié)合減少，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加；3.肝功能減退，肝藥酶水平降低，肝血流減少，藥物代謝消除慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，半衰期明顯延長(zhǎng)；4.腎功能減退，排泄減慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。2023/4/1613第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二老年和青年各藥的半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達(dá)唑侖1.8h4.3h維庫(kù)溴胺16min45min2023/4/1614第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥理特點(diǎn)吸入麻醉藥：MAC隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低靜脈麻醉藥與阿片類藥物：代謝消除慢，半衰期延長(zhǎng)，少給藥慢給藥局麻藥：易擴(kuò)散，劑量減小，嚴(yán)防中毒肌松弛藥：消除慢，時(shí)間長(zhǎng)，慎用拮抗2023/4/1615第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)老年病人的麻醉特點(diǎn)高齡不是手術(shù)和麻醉的禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥、死亡率高2023/4/1616第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估（一）老年人麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素年齡相關(guān)性疾病：主要因素心臟?。荒I功能不全；糖尿??；癡呆年齡引起的功能減退手術(shù)因素：顱腦、胸、腹腔內(nèi)手術(shù)2023/4/1617第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二風(fēng)險(xiǎn)因素（一）美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估圍術(shù)期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。2、失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。2023/4/1618第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全2023/4/1619第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓2023/4/1620第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估高危中危低危急癥大手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（＞3h）腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢2023/4/1621第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、麻醉前病情評(píng)估和準(zhǔn)備目的：全面了解身體狀況、病情及治療情況，積極準(zhǔn)備，減少風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性。關(guān)鍵：正確判斷器官系統(tǒng)的功能儲(chǔ)備和并存的疾病情況。重點(diǎn)：心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)2023/4/1622第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)評(píng)估1.心血管系統(tǒng)：冠心病、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩2.呼吸系統(tǒng)：控制感染，改善呼吸功能3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管疾病，帕金森病4.糖尿病：控制血糖5.骨關(guān)節(jié)?。褐w活動(dòng)受限，激素的應(yīng)用2023/4/1623第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、PreanestheticMedication

避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥劑量減少阿托品、東莨菪堿可不用注意合并藥物的應(yīng)用2023/4/1624第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、麻醉處理及選擇原則：根據(jù)病人情況及手術(shù)方式，選擇對(duì)機(jī)體生理擾亂輕、安全性最有保障的麻醉方法。目標(biāo)：維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)，包括氧供/需平衡；水、電平衡及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2023/4/1625第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二麻醉選擇（一）局部麻醉短小手術(shù)防止局麻藥中毒（二）椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)格適應(yīng)證：高血壓、冠心病韌帶鈣化，穿刺困難特點(diǎn)：起效快、擴(kuò)散廣、作用時(shí)間長(zhǎng)，可聯(lián)合腰麻，主要適于下腹部，會(huì)陰及下肢手術(shù)2023/4/1626第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二麻醉選擇（三）全身麻醉適應(yīng)證：重大手術(shù)、合并重大疾病1.全麻誘導(dǎo)與氣道管理誘導(dǎo)給藥少、慢、嚴(yán)密觀察避免口內(nèi)、頸椎等的損傷控制插管反應(yīng)注意體位的安放2023/4/1627第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）全身麻醉2.麻醉維持不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，防止術(shù)中知曉維持生命體征的生理狀態(tài)，維護(hù)重要器官功能，滿足手術(shù)需要，預(yù)防有害反射加強(qiáng)呼吸、循環(huán)及代謝管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)注意適當(dāng)輸液、輸血，防止負(fù)荷過(guò)度2023/4/1628第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）全身麻醉3.蘇醒期易發(fā)生意外：通氣不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳驟停蘇醒延遲：藥物代謝消除慢完全清醒拔管，慎用拮抗藥充分鎮(zhèn)痛2023/4/1629第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二麻醉選擇（四）全麻復(fù)合硬膜外阻滯減少心臟負(fù)荷、改善冠脈血流、減少全麻藥用量PCEA:patientcontrolepiduralanalgesia2023/4/1630第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、麻醉處理原則1.做好術(shù)前評(píng)估，正確判斷器官功能；2.積極術(shù)前準(zhǔn)備，改善疾病造成的影響；3.保障安全與手術(shù)需要，選擇最佳麻醉；4.選擇最適麻醉藥物，少給藥、慢給藥；5.誘導(dǎo)期維持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧；6.維持期維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，控制輸液量；7.蘇醒期防止呼吸功能不全的發(fā)生。2023/4/1631第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)Complications

嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥控制呼吸道感染及心肌缺血的發(fā)生2023/4/1632第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、呼吸功能障礙常見(jiàn)并發(fā)癥：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流誤吸、感染、呼吸衰竭拔管時(shí)機(jī)：肌力完全恢復(fù)，SPO2＞94%，清醒，反射恢復(fù)充分鎮(zhèn)痛，充分排痰，防止肺內(nèi)感染2023/4/1633第33頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、循環(huán)功能障礙常見(jiàn)并發(fā)癥：血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常1.高血壓：術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理2.低血壓：血容量不足、心輸出量低、外周血管擴(kuò)張3.心律失常：阿托品、艾司洛爾等4.心功能不全：控制輸液、洋