骨科常見并發(fā)癥演示文稿

骨科常見并發(fā)癥演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期二

骨科病人不同于其它科病人，由于創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、復(fù)合傷、截癱病人，加之老年病人股骨頸、粗隆間骨折，因疼痛原因限制，給骨科基礎(chǔ)護(hù)理工作帶來一定難度，易發(fā)生并發(fā)癥。現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期二

骨科常見并發(fā)癥有：

◆應(yīng)激性潰瘍◆脂肪栓塞綜合癥◆泌尿系感染◆墜積性肺炎◆壓瘡◆下肢深靜脈血栓形成現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期二一應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍是一種骨折患者術(shù)后早期較為常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)較輕者可出現(xiàn)嘔血、黑便，臨床癥狀較重者可因失血性休克而危及生命。因此骨折患者術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍不容忽視，有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，積極控制消化道出血對控制病情，改善患者預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期二

病因（1）應(yīng)激性潰瘍發(fā)生于嚴(yán)重的外傷，創(chuàng)傷后機(jī)體處于休克、缺氧、低血容量的狀態(tài)下，在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用下，血液重新分配;優(yōu)先供應(yīng)心腦等所謂的“生命器官”，而使胃腸等內(nèi)臟器官處于缺氧狀態(tài)，從而破壞了胃粘膜屏蔽功能。（2）創(chuàng)傷后由于精神刺激和服用對胃粘膜有刺激的藥物及食物，使胃粘膜血液循環(huán)障礙，胃腸道分泌異常，胃粘膜受損而發(fā)生潰瘍。（3）創(chuàng)傷造成的疼痛，局部出血作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使腎上腺素分泌增加，組織胺釋放增多，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，二者作用于粘膜而出現(xiàn)胃腸道粘膜糜爛、壞死、甚至穿孔?，F(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期二

預(yù)防和護(hù)理1.詢問病史詳細(xì)詢問病史是預(yù)防該并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。在積極治療原發(fā)病的同時，注意保護(hù)胃粘膜。對胃粘膜有刺激作用的活血化瘀類藥物應(yīng)慎用或禁用，避免誘發(fā)因素。2.嚴(yán)密觀察病情

新入院病人除常規(guī)觀察生命體征的變化和骨折部位的血循環(huán)外，還要觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛的情況。嚴(yán)密觀察嘔吐物及排泄物的量、色、質(zhì)，定期做大便潛血試驗，以便及早發(fā)現(xiàn)病情及時處理，以防范于未然。3.采取有效的止痛措施

疼痛是骨折病人的主要癥狀，往往表現(xiàn)為煩躁、恐懼的心理。因此，應(yīng)針對病因施護(hù)。及時手法復(fù)位，矯正畸形，敷以具有活血通絡(luò)止痛的中草藥：認(rèn)真檢查牽引位置及傷肢放置是否正確、石膏托外固定及夾板外固定的松緊度是不是適宜，避免因位置不當(dāng)影響血運而致疼痛。必要時可肌注杜冷丁?，F(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期二4.做好心理護(hù)理

骨折病人早期由于局部腫脹，傷肢功能障礙，擔(dān)心骨折整復(fù)不好，終生殘疾而喪失勞動力。為此，應(yīng)做好解釋工作，多開導(dǎo)，并采用病房患者的現(xiàn)身說法解除其思想顧慮，保持心情愉悅。5.合理的膳食是避免該并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)

骨折筋傷，氣滯血瘀，氣血運行不暢，乃至脾胃功能閉阻，故骨折早期飲食以清淡易消化的半流質(zhì)和軟食為主，忌酸冷、油膩之品，更不能暴飲暴食?，F(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期二

總之，在骨科創(chuàng)傷應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率雖少見，但一旦發(fā)生可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，在護(hù)理工作中護(hù)士應(yīng)高度重視，做好預(yù)見性護(hù)理，做到早預(yù)防、勤觀察、早處理，是防止該并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期二二脂肪栓塞綜合癥（FES)

（一）定義：

脂肪栓塞綜合征（FES）是指骨盆或長骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點。很少發(fā)生于上肢骨折病人，本癥發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)１０％－１５％。兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期二（二）發(fā)病機(jī)制

脂肪栓塞上由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變。有機(jī)械性學(xué)說和化學(xué)性學(xué)說兩種。現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期二

脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。

（三）臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期二（三）臨床表現(xiàn)1.發(fā)生時間：一般在創(chuàng)傷后1-6天，尤以傷后12-48h為多。2.肺功能不全：有典型的臨床過程，經(jīng)復(fù)蘇治療，傷員全身情況逐漸好轉(zhuǎn)，但在第二天后第三天突然出現(xiàn)面色蒼白、心動過速（可至120-140次/分）、呼吸急促（30-40次/分）、體溫升高（多在38C°）。肺部聽診可聞及濕啰音，呼吸困難癥狀逐漸加重?，F(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期二3.神經(jīng)癥狀呈現(xiàn)多樣化：約有1/3肺栓塞者可發(fā)生腦脂肪栓塞，輕者有頭痛、煩躁；重者譫語、嗜睡、偏癱、甚至昏迷。4.皮膚粘膜出血點或瘀斑：大約50%的栓塞者可發(fā)生皮膚出血點，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結(jié)膜和眼底也可出現(xiàn)出血點。5.輔助檢查：典型者胸部X線示“暴風(fēng)雪”樣彌漫性大片浸潤陰影，化驗檢查血紅蛋白下降，無明顯原因的急性、進(jìn)行性貧血?，F(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期二診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1.皮下出血

可在傷后2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后1～2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。因此，對骨折病人入院數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意檢查。2.呼吸系統(tǒng)癥狀

主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機(jī)反復(fù)檢查。3.腦癥狀

主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當(dāng)有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時，應(yīng)懷疑脂肪栓塞?，F(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期二治療到目前為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。對有脂栓征病人所采取的種種措施，均為對癥處理和支持療法，旨在防止脂栓的進(jìn)一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和減輕重要器官的功能損害，促進(jìn)受累器官的功能恢復(fù)。脂栓征如能早期診斷，處理得當(dāng)，可以降低病死率和病殘率。1.糾正休克

補充有效循環(huán)血容量休克可誘發(fā)和加重脂栓征的發(fā)生和發(fā)展，必須盡早糾正。在休克沒有完全糾正之前，應(yīng)妥善固定骨折的傷肢，切忌進(jìn)行骨折的整復(fù)。否則不但會加重休克，而且將誘發(fā)或加重脂栓征的發(fā)生。在輸液和輸血的質(zhì)和量上，須時刻注意避免引起肺水腫的發(fā)生，應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，早期達(dá)到出入時的平衡。2.呼吸支持

輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適當(dāng)呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。一般輕癥者，可以鼻管或面罩給氧，使動脈血氧分壓維持在70～80mmHg（9.3～10.6kPa）以上即可。創(chuàng)傷后3～5天內(nèi)應(yīng)定時血氣分析和胸部X線檢查。對重癥病人，應(yīng)迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長期者應(yīng)作氣管切開。一般供氧措施若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應(yīng)作呼吸機(jī)輔助呼吸?，F(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期二3.減輕腦損害由于腦細(xì)胞對缺氧最敏感，因此腦功能的保護(hù)十分重要。對有因腦缺氧而昏迷的病人，應(yīng)作頭部降溫，最好用冰袋或冰帽，高熱病人尤應(yīng)如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝，從而相應(yīng)減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細(xì)胞損害。脫水有利于減輕腦水腫，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。有條件的病人可用高壓氧治療。4.抗脂栓的藥物治療（1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）

有助于疏通微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴(yán)重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對伴有心衰和肺水腫的病人，應(yīng)慎用。（2）腎上腺皮質(zhì)激素效果較好。有減輕或消除游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用，并減輕腦水腫。用量宜大，如氫化可的松，用2～3天，停用后副作用很小。（3）抑肽酶

其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過性高脂血癥，防止脂栓對毛細(xì)血管的毒性作用；抑制骨折血腫激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進(jìn)入血流速度；可以對抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動。（4）白蛋白

由于其和游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用大大降低，故對肺脂栓有治療作用。現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期二（四）護(hù)理要點1.對嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折的患者及時抗休克治療，改善缺氧癥狀。2.就地固定患肢，固定前禁止搬動，防止斷端之間的血管破裂出血，做到確實有效的固定，防止或減少局部損傷。3.病情觀察：a生命體征b意識c皮膚及粘膜4.癥狀的護(hù)理：（1）加強呼吸功能，保持呼吸道通暢（2）保護(hù)腦組織（3）皮膚護(hù)理緩和病情嚴(yán)重，不允許過多翻身，應(yīng)置于氣墊床上，加強骨突出的按摩5.心理護(hù)理現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期二三泌尿系感染骨科患者需手術(shù)的較多,下肢手術(shù)或腰部手術(shù)的患者多采用硬膜外麻醉或全麻等,而且需留置尿管.而留置尿管是引起醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染的主要危險因素。由于老年骨折患者具有基礎(chǔ)病多、臥床時間長、抗生素應(yīng)用廣泛及高齡身心等特點,骨折愈合較慢,易發(fā)生泌尿系感染等并發(fā)癥。因此在治療上除加強對骨折本身的復(fù)位固定等處理外,大量的護(hù)理工作恰當(dāng),也是預(yù)防泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期二泌尿系感染是由細(xì)菌引起的腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等病的總稱。一般以腰痛、尿頻、尿急、尿痛為主要臨床特點?；颊咧行罕瘸扇硕啵员饶行远?，且易反復(fù)發(fā)作。引起泌尿系炎癥的致病菌80%是腸道的大腸桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌?，F(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期二病因病理（一）致病菌任何致病菌均可引起尿路感染，絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。急性與無并發(fā)癥的尿路感染，約85％為大腸桿菌引起。球菌感染較少見，如葡萄球菌及糞鏈球菌等，主要為凝固酶陰性的白色葡萄球菌或稱腐生葡萄球菌，過去認(rèn)為這類細(xì)菌為非致病菌。由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，霉菌性尿路感染的發(fā)病率日益增加，應(yīng)引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性廣為流行的性傳染病，目前在我國有蔓延之趨勢。由衣原體引起的非淋菌性尿道炎也是性傳染病，60年代中期以來在歐美各國不斷擴(kuò)大流行，最近在我國也有發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期二（二）感染途徑

1.上行感染致病菌從尿道口上行，進(jìn)入膀胱而引起感染，然后再由膀胱經(jīng)輸尿管上行至腎臟而引起腎盂腎炎。這是膀胱和腎臟感染最主要的入侵途徑。女性尿道短而直，長約2～4cm，并接近陰道及直腸，易被污染。

2.血源性感染任何部位的細(xì)菌形成的感染病灶所產(chǎn)生的菌血癥或敗血癥，如果細(xì)菌毒力強而細(xì)菌數(shù)量多，加之腎組織有缺陷，則易引起腎盂腎炎。其主要致病菌常為金黃色葡萄球菌。

3.淋巴感染結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)淋巴管播散到腎臟。盆腔感染時，細(xì)菌可經(jīng)輸尿管周圍淋巴管播散至膀胱或腎臟。然而通過淋巴途徑所致的尿路感染較為少見。

4.鄰近組織感染的直接蔓延這種感染方式非常少見。如闌尾炎膿腫、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系統(tǒng)?，F(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期二（三）感染機(jī)制目前對此尚不十分清楚，有人認(rèn)為細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，大腸桿菌、變形桿菌可借助其菌傘與膀胱粘膜上的受體相結(jié)合，粘附于膀胱壁上滋長繁殖，引起膀胱炎，這種細(xì)菌粘附現(xiàn)象是引起尿路感染的一個重要環(huán)節(jié)。膀胱炎后可影響膀胱壁段輸尿管及其管口功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管回流，使感染尿液逆流而上。細(xì)菌的內(nèi)毒素可顯著地降低輸尿管蠕動，使輸尿管內(nèi)尿液郁滯，壓力增高，形成生理性梗阻，這都有助于腎盂腎炎的發(fā)生。例如大腸桿菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸桿菌，特別是K1抗原者易引起腎盂腎炎，因K抗原具有抵制細(xì)胞吞噬的作用?，F(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期二全身性因素糖尿病很易并發(fā)感染，尤其是尿路感染的發(fā)病率很高，主要是循環(huán)損害，糖代謝異常，血糖和尿糖濃度增高等因素，使機(jī)體抵抗力降低及對細(xì)菌的易感性增加。其他一些疾患如高血壓，或長期使用腎上腺皮質(zhì)類固醇等均易引起腎盂腎炎?，F(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期二人體對尿路感染既存在著不少易感因素，也存在著許多防御機(jī)制，因此，在日常生活中，要盡量避免各種易感因素，充分利用人體的防御機(jī)制。(1)堅持大量飲水

腎臟排泄的尿液，對膀胱和尿道起著沖洗作用，有利于細(xì)菌的排出，每天大量飲水，2～3小時排尿一次，能避免細(xì)菌在尿路的繁殖，可降低尿路感染的發(fā)病率，這是預(yù)防尿路感染最實用有效的方法。在疾病的發(fā)作或緩解階段，每天大量飲水，亦有利于疾病的恢復(fù)，飲茶水或淡竹葉代茶飲也有一定的預(yù)防作用。

預(yù)防措施現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期二(2)注意個人衛(wèi)生

女性陰部及尿道口寄居著大量細(xì)菌，是發(fā)生尿路感染的先決條件。因此，要經(jīng)常注意陰部的清潔，要勤洗澡，且不要用池浴或盆浴，要勤換內(nèi)褲，在新婚、月經(jīng)、妊娠和產(chǎn)褥期，尤應(yīng)注意。女嬰要勤換尿布。

現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期二(3)去除慢性感染因素

糖尿病、慢性腎臟疾病、高血壓等多種慢性疾病，全身抵抗力低，易發(fā)生尿路感染，因此，對上述疾病給予積極治療，是平素日常生活中不可缺少的一個措施，也是治療尿路感染的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期二如何護(hù)理留置導(dǎo)尿管的病人？1.防止泌尿系統(tǒng)逆感染:(1)保持尿道口清潔。女病人用消毒液棉球擦拭外陰和尿道口，男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1-2次。（2）每日定時更換集尿袋，及時排空集尿袋，并記錄尿量。（3）每周更換導(dǎo)尿管1次，硅膠導(dǎo)尿管可酌情延長更換周期。2.鼓勵病人多飲水，達(dá)到自然沖洗尿路的目的。3.訓(xùn)練膀胱反射功能，可采取間歇性夾閉導(dǎo)尿管的方式，每3-4小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。4.注意傾聽病人的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時，應(yīng)及時處理，每周尿常規(guī)檢查1次?，F(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期二五墜積性肺炎（一）定義

墜積性肺炎是一種多原因如中風(fēng)、骨折、腦損傷等導(dǎo)致患者長期臥床，呼吸道分泌物難于咯出淤積于中小氣管，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，從而誘發(fā)的肺部感染性疾病。它是老年患者常見的臨床并發(fā)癥?，F(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期二病因一年齡因素二長期臥床患者長期臥床，不能自主改變體位，胸廓活動度小，雙肺葉后不易蓄積分泌物。三呼吸肌麻痹T4以上脊髓損傷可造成肋間