頸肩痛的診療思路演示文稿

頸肩痛的診療思路演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期二優(yōu)選頸肩痛的診療思路現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期二傳統(tǒng)診斷新認(rèn)識(shí)頸椎病頸椎綜合征頸椎骨質(zhì)增生斜角肌綜合征肩周炎網(wǎng)球肘椎基動(dòng)脈供血不足現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期二困惑一、什么才是正確診斷？癥狀病史影像體征？現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期二二、傳統(tǒng)非手術(shù)療法無法改變組織的結(jié)構(gòu)，比如突出、增生，但也能取得一定的療效，但有時(shí)靈有時(shí)不靈，為什么？現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期二困惑三、手術(shù)成功，但有時(shí)仍然無效或反復(fù)發(fā)作，為什么？如何正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥？現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期二解決問題的關(guān)鍵是思路，思路決定出路！

現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期二國(guó)外研究進(jìn)展《肌筋膜疼痛與機(jī)能障礙激痛點(diǎn)手冊(cè)》。由美國(guó)學(xué)者DSVIDG.SIMONS和JANETG.TRAVELL編著?，F(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期二主要觀點(diǎn)：1、病理生理學(xué)特點(diǎn)：是骨骼肌纖維內(nèi)功能障礙的運(yùn)動(dòng)終板。2、激痛點(diǎn)的特征：是局限在可觸摸緊繃肌帶的結(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀壓痛，壓迫此壓痛點(diǎn)可引發(fā)患者可識(shí)別的、似曾相識(shí)的疼痛。而針刺激痛點(diǎn)會(huì)引發(fā)局部抽搐反應(yīng)?，F(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期二宣蟄人的《宣蟄人軟組織外科學(xué)》現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期二什么是軟組織外科學(xué)？是西醫(yī)骨科和中醫(yī)傷科發(fā)展到一定階段時(shí)，其部分內(nèi)容相結(jié)合的產(chǎn)物，它不僅僅是一種治療方法，而是一種醫(yī)學(xué)上的全新認(rèn)識(shí)，是一個(gè)新的理論體系！現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期二軟組織外科學(xué)的發(fā)展進(jìn)程

宣蟄人從1954~2008年的54年間，潛心研究人體頭頸肩背臂腰骶臀腿軟組織疼痛，通過超大量的臨床研究（軟組織松解手術(shù)6700多例、銀質(zhì)針治療6000多例、壓痛點(diǎn)推拿40000例），在軟組織損害性疼痛的發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)、征象學(xué)（舊稱脊柱相關(guān)疾病、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)）、診斷與鑒別診斷學(xué)、治療學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等方面取得了舉世卓越的成就，最終形成和創(chuàng)立了宣蟄人軟組織外科學(xué)。1974年成立上海市腰背痛協(xié)作組，1983年擴(kuò)建為中華軟組織疼痛研究會(huì)。后并入中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)軟組織疼痛學(xué)組?，F(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期二椎管內(nèi)外軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說椎管內(nèi)外軟組織損害性病變引起頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿的發(fā)病機(jī)制，與由于硬膜外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪急性損傷后遺或慢性勞損形成的原發(fā)性無菌性炎癥病變的化學(xué)性刺激，作用于鞘膜外神經(jīng)末梢有密切關(guān)系。重新解釋單純腰椎間盤突出物的漸增的慢性機(jī)械性壓迫刺激神經(jīng)根可能產(chǎn)生的四種不同臨床現(xiàn)象：1、無征象2、有麻無痛3、有痛無麻4、既痛又麻現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期二慢性軟組織疼痛的發(fā)病機(jī)制急性損傷后遺發(fā)病機(jī)制

慢性勞損未知因素現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期二椎管外軟組織損害的發(fā)病機(jī)制原發(fā)因素：急性損傷后遺（局部）慢性勞損形成（局部）------軟組織骨骼

未知因素（全身）附著處產(chǎn)生菌性炎癥刺激神經(jīng)末梢-----疼痛------早期繼發(fā)因素：反射性（保護(hù)性）肌痙攣--------炎性粘連、炎性纖維組織增生-------代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙、動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)----------傳導(dǎo)征象-------軟組織相關(guān)征象--------晚期繼發(fā)因素：肌攣縮的初期（輕度的組織變性和攣縮及輕度的血管和神經(jīng)壓迫現(xiàn)象）------------肌攣縮的后期（重度組織變性和攣縮及重度血管和神經(jīng)壓迫現(xiàn)象）現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期二椎管外軟組織損害疼痛的病理

發(fā)展過程一、對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)和系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)：肌痙攣破壞了身體的動(dòng)力性平衡，機(jī)體為了重建平衡而進(jìn)行調(diào)節(jié)。一組肌肉的痙攣，必然引起對(duì)應(yīng)肌肉發(fā)生與其相適應(yīng)的變化，以達(dá)到補(bǔ)償原發(fā)部位肌痙攣引起的功能障礙和功能失調(diào)。二、規(guī)律性的壓痛點(diǎn)及傳導(dǎo)痛和傳導(dǎo)征象：

三、痛則不松、不松則痛，因痛增痙、因痙增痛現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期二診斷學(xué)上的突破一、通過椎管內(nèi)和椎管外的軟組織松解手術(shù)，認(rèn)識(shí)了先天性骨骼畸形、后天性骨骼畸形、退變性骨質(zhì)增生等均非疼痛的原發(fā)因素。重新認(rèn)識(shí)了“腰椎間盤突出癥”和“頸椎病”的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。無論是頭頸肩臂或腰骶臀腿痛，均應(yīng)按解剖分型，分為椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型三種診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、創(chuàng)用腰脊柱“三種試驗(yàn)”檢查（即脊柱側(cè)彎試驗(yàn)、俯臥腰脊柱伸屈加壓試驗(yàn)和脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)）和頸脊柱“六種活動(dòng)（即前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)）結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿”檢查，同時(shí)輔以現(xiàn)代影像學(xué)（椎管造影、CT掃描、核磁成像MRI等檢查，顯著地提高診斷正確率?，F(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期二治療學(xué)上的重大突破---去痛致松、以松治痛一、系統(tǒng)的軟組織松解術(shù)軟組織松解術(shù)的治療原理主要是通過椎管外松解骨骼肌、筋膜或松解椎管內(nèi)硬膜外或神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織等無菌性病變的軟組織，完全阻斷了化學(xué)性刺激對(duì)神經(jīng)末梢的傳遞，以達(dá)到無痛。基于該原理，進(jìn)行了以下非手術(shù)療法的探索。現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期二二、壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿療法：對(duì)椎管外早期初發(fā)的軟組織損害性疼痛有顯著的治痛效果。對(duì)中期的患者只有改善作用，但可作為療效預(yù)示性診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期二三、密集型壓痛點(diǎn)銀質(zhì)針針刺療法“點(diǎn)與面相結(jié)合”可以改變嚴(yán)重變性攣縮的損害性軟組織的病理變化?，F(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期二最新診療思路定位、定性、定量----精確診斷、全面評(píng)估現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期二精確診斷與全面評(píng)估

傳導(dǎo)線路功能評(píng)測(cè)壓痛點(diǎn)檢查精確診斷全面評(píng)估現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期二最新診療思路----診療原則

多角度，多層面評(píng)估，陽性重疊率越高，準(zhǔn)確性就越高。診斷上能精確不模糊，能簡(jiǎn)單不復(fù)雜；治療上精確打擊與全面出擊相結(jié)合。個(gè)性化治療方案與精準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，確保遠(yuǎn)期療效?，F(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期二最新診療思路----定位分清椎管內(nèi)外，判斷原發(fā)繼發(fā)。方法：1、病史、癥狀、影像、"脊柱三個(gè)試驗(yàn)"----分清椎管內(nèi)外。

2、傳導(dǎo)線路評(píng)估、壓痛點(diǎn)檢查、動(dòng)態(tài)評(píng)估----綜合評(píng)估，相互驗(yàn)證，精確問責(zé)。舉例：肩前疼痛現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期二最新診療思路----定性組織炎癥程度（炎癥反應(yīng)、過度炎癥反應(yīng)）----綜合疼痛的性質(zhì)（銳痛、鈍痛、酸痛、持續(xù)痛、間歇痛、體位痛等）特點(diǎn)（夜間痛、白日痛）壓痛點(diǎn)敏感度（不敏感、輕度敏感、中度敏感、高度敏感）。

組織變性程度（粘連、纖維組織增生、纖維組織變性和攣縮）----病史長(zhǎng)短、關(guān)節(jié)受限程度、組織變性狀況（通過觸診、肌肉主被動(dòng)功能測(cè)試）現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期二最新診療思路----定量主要指損害部位的范圍。主要通過癥狀提示、關(guān)節(jié)肌肉功能測(cè)試、壓痛點(diǎn)檢查以及治療時(shí)的反饋隨時(shí)做出動(dòng)態(tài)評(píng)估，從而正確制定全面、有效的治療方案?，F(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期二頸肩部傳導(dǎo)線路現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期二局部檢查1、肩部及上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能、肌力、腱反射、皮膚感覺的測(cè)定現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期二局部檢查2、雙上肢外展高伸試驗(yàn)：要求健側(cè)與患側(cè)同時(shí)進(jìn)行，除了有對(duì)比性外，還可避免單臂外展高伸試驗(yàn)時(shí)會(huì)因脊柱側(cè)彎產(chǎn)生代償性高伸的錯(cuò)覺?，F(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期二局部檢查3、觀察體態(tài)及頸脊柱形態(tài)，前凸弧度有無變化？有無側(cè)凸？有無頭前伸、圓肩、高低肩等?，F(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期二局部檢查4、頸脊柱六種活動(dòng)功能測(cè)定：被動(dòng)性頸脊柱過度前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)。如果上述六種檢查中無顱腦、頸項(xiàng)或臂手等征象加重，說明椎間孔內(nèi)既無椎動(dòng)脈受累的供血紊亂，也無頸神經(jīng)根受累的功能障礙存在，基本上可以排除“椎動(dòng)脈型或神經(jīng)根型頸椎病”?，F(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期二局部檢查5、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試：?jiǎn)纹矫孢\(yùn)動(dòng)測(cè)試、多平面運(yùn)動(dòng)測(cè)試。舉例：頸前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)六項(xiàng)功能即為單平面測(cè)試，頸后伸+側(cè)屈、頸前屈+旋轉(zhuǎn)、頸旋轉(zhuǎn)+前屈即為多平面測(cè)試?，F(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期二6、抗阻功能測(cè)試：肌肉損傷后縮短，除可出現(xiàn)牽拉痛外，還可出現(xiàn)抗阻測(cè)試陽性（包括肌肉過分離心收縮而變長(zhǎng)而無力，測(cè)試時(shí)出現(xiàn)肌耐力下降）。如：屈腕內(nèi)旋伸肘試驗(yàn)和伸腕背伸抗阻試驗(yàn)?，F(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期二壓痛點(diǎn)檢查現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期二壓痛點(diǎn)的概念原發(fā)性壓痛點(diǎn)繼發(fā)生壓痛點(diǎn)現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期二枕項(xiàng)部壓痛點(diǎn)檢查（13個(gè)）

枕外隆凸壓痛點(diǎn)（項(xiàng)韌帶附著處，外緣有一斜方肌上端的腱性組織附著）——枕骨上項(xiàng)線和項(xiàng)平面壓痛點(diǎn)（上項(xiàng)線的內(nèi)三分之一段，系斜方肌筋面附著處，深層為頭半棘肌，附著于上項(xiàng)線和下項(xiàng)線之間的項(xiàng)平面上，上項(xiàng)線外二分之一段直到顳骨乳突附著和系胸鎖乳突肌上端，其下方為頭夾肌，其深層是頭最長(zhǎng)?。D骨乳突壓痛點(diǎn)——下頜支和顴弓壓痛點(diǎn)——頸椎棘突壓痛點(diǎn)——

項(xiàng)伸肌群和項(xiàng)筋膜壓痛點(diǎn)——頸椎板壓痛點(diǎn)——頸椎后關(guān)節(jié)突壓痛點(diǎn)（切記頸6—胸2后關(guān)節(jié)）——頸椎橫突間壓痛點(diǎn)——胸骨頸切跡壓痛點(diǎn)——胸鎖乳突肌下端壓痛點(diǎn)——胸大肌鎖骨前方壓痛點(diǎn)——第一肋骨上緣里面（前斜角肌下端壓痛點(diǎn)）。現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期二背部壓痛點(diǎn)（5個(gè)）胸椎棘突（側(cè)方）壓痛點(diǎn)——背伸肌群和背筋膜壓痛點(diǎn)——胸椎板壓痛點(diǎn)——胸椎后關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)（切記頸6——胸2后關(guān)節(jié)）——胸椎橫突尖壓痛點(diǎn)?，F(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期二

肩胛壓痛點(diǎn)檢查（10個(gè)）

肩胛骨上角壓痛點(diǎn)——肩胛骨脊柱緣壓痛點(diǎn)（菱形?。獙霞〖珉喂菈和袋c(diǎn)——斜方肌肩胛岡-肩峰-鎖骨壓痛點(diǎn)——岡下肌肩胛骨壓痛點(diǎn)——小圓肌和大圓肌肩胛骨壓痛點(diǎn)——三角肌鎖骨-肩峰-肩胛岡壓痛點(diǎn)——肱三頭肌長(zhǎng)頭肩胛下唇壓痛點(diǎn)——肩胛骨喙突壓痛點(diǎn)?，F(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期二上臂壓痛點(diǎn)檢查（13個(gè)）岡上肌肱骨壓痛點(diǎn)——岡下肌肱骨壓痛點(diǎn)和小園肌肱骨壓痛點(diǎn)——肱三頭肌外側(cè)頭肱骨壓痛點(diǎn)——肩胛下肌肱骨壓痛點(diǎn)——大圓肌肱骨壓痛點(diǎn)和背闊肌肱骨壓痛點(diǎn)——胸大肌肱骨壓痛點(diǎn)——三角肌肱骨壓痛點(diǎn)——肱骨內(nèi)上髁壓痛點(diǎn)和尺神經(jīng)溝壓痛點(diǎn)——肱骨外上髁壓痛點(diǎn)和肱骨遠(yuǎn)端橈屈側(cè)肘關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)?，F(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期二壓痛點(diǎn)推拿現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期二壓痛點(diǎn)推拿的治痛原理單純的機(jī)械性按壓的強(qiáng)刺激----病變處的神經(jīng)未梢及其周圍具有無菌性炎癥反應(yīng)和炎性粘連的病變軟組織----間接松解作用和神經(jīng)未梢的破壞作用----消除該處的椎管處軟組織損害的早期病理變化并阻斷疼痛的傳導(dǎo)----去痛致松，改善血循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況----以松治痛?，F(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期二壓痛點(diǎn)推拿的臨床療效

壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿對(duì)軟組織損害絕大多數(shù)輕癥或中癥病例有比較滿意的治療作用。對(duì)急性初發(fā)的重癥病例（軟組織病變僅屬無菌性炎癥反應(yīng)或炎性粘連）更為有效，往往一次推拿可使癥狀霍然消失，其中有些病例觀察20年左右還未曾復(fù)發(fā)過。但也有不少病例療效不夠理想，治療后常后遺或多或少的殘余癥狀，且容易經(jīng)常突發(fā)。還有少數(shù)病例療效不顯，可以說連暫時(shí)性療效都沒有。為什么會(huì)出現(xiàn)這些差別?按照我們的認(rèn)識(shí)，這與軟組織損害的診斷、治療方法、發(fā)病部位的情況以及病變程有密切關(guān)系?，F(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期二壓痛點(diǎn)推拿療效預(yù)示性測(cè)定將壓痛點(diǎn)推拿法用作椎管外軟組織損害的預(yù)示性療效測(cè)定，是宣蟄人先生的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如果通過壓痛點(diǎn)推拿能使軟組織局限痛和相應(yīng)的功能紊亂或失調(diào)的臨床表現(xiàn)即刻消失或顯著改善（就是取得“即時(shí)療效”），那么可以肯定這種臨床表現(xiàn)主要由于椎管外軟組織損害而來，并且往往可以通過椎管外軟組織松解手術(shù)，或“以針代刀”的密集型銀質(zhì)針療法，或“以手代針”的壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿法徹底治愈。如果壓痛點(diǎn)推拿無效（連即時(shí)效果也沒有），那么這類疼痛可能就不是銀質(zhì)針療法和軟組織松解手術(shù)的適應(yīng)證，而應(yīng)考慮其他病變。現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期二壓痛點(diǎn)推拿的注意事項(xiàng)

久病體弱、年老體差者盡量臥位推拿，手法宜輕。因患軟組織損害者多伴有血小板減少，經(jīng)強(qiáng)刺激推拿后也常易形成出血，而皮膚可見較大瘀斑，需要提前與病人溝通。一個(gè)痛點(diǎn)強(qiáng)推半分鐘后經(jīng)驗(yàn)證有效后再依次對(duì)下個(gè)壓痛點(diǎn)推拿，直至推完所有壓痛點(diǎn)病人自覺癥狀減輕為止。同一痛點(diǎn)上兩次推拿的間隔時(shí)間為3-4天。因?yàn)閺?qiáng)刺激推拿后壓痛點(diǎn)上的軟組織受到或多或少的損傷，需2-3天方能復(fù)原。一般慢性輕癥病例，經(jīng)3-4次推拿后，痛點(diǎn)可消退。為女性患者作特殊部位如大腿根部推拿時(shí)應(yīng)有女護(hù)士或家屬陪伴。操作時(shí)要從容并作簡(jiǎn)要說明?，F(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期二掌握壓痛點(diǎn)推拿的關(guān)鍵正確認(rèn)識(shí)并掌握頭、頸、背、肩、臂、腰骶、臀、腿的檢查方法和診斷技術(shù)，全面認(rèn)識(shí)椎管外軟組織損害的一系列有規(guī)律的敏感壓痛點(diǎn)，以及由此引起的局限痛、傳導(dǎo)痛或并發(fā)的傳導(dǎo)征象。正確掌握強(qiáng)刺激推拿的操作技巧：在病變部位選準(zhǔn)壓痛點(diǎn)后，在其上作持續(xù)性滑動(dòng)按壓。由輕而重，間歇放松?，F(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期二手法操作的要領(lǐng)指型正確：在按壓中拇指指端是唯一的診療接觸部位，不要指腹著力。關(guān)節(jié)鎖定：在壓痛點(diǎn)上作滑動(dòng)按壓時(shí)，只能利用肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)起作用，指、腕、肘均應(yīng)一起制動(dòng)。垂直用力：滑動(dòng)的方向一般與肌纖維走向垂直。由輕而重：手法力度一定要由輕而重，先行持續(xù)按壓引出高度疼痛后不動(dòng)和壓力不變，半分鐘后再行滑動(dòng)按壓主?；瑒?dòng)時(shí)不要在表皮摩擦，要帶動(dòng)皮下組織一起動(dòng)。間歇放松：在小幅度高頻率的滑動(dòng)按壓中，拇指尖端要有間歇性的放松，使局部的軟組織恢復(fù)血循，以免組織損傷。忍受為度：手法力度由輕到重，以患者忍受為度?，F(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期二禁忌癥嚴(yán)