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急性胸痛快速診療院內(nèi)綠色通道第一頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter內(nèi)容?急性胸痛早期快速甄別?對(duì)明確診斷為STEMI患者的再灌注流程?對(duì)初步診斷為NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療?對(duì)低?;颊叩脑u(píng)估和處理?院內(nèi)發(fā)生ACS的救治?主動(dòng)脈夾層及肺動(dòng)脈栓塞的評(píng)估第二頁(yè),共26頁(yè)。急性胸痛處理原則12首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病
對(duì)危及生命的胸痛一旦確診, 即應(yīng)納入快速通道 對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察, 嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件
剔除低危胸痛,避免盲目住院, 降低醫(yī)療費(fèi)用3 4中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter第三頁(yè),共26頁(yè)。急性心肌梗死
1小時(shí)內(nèi)死亡率1.6%
6小時(shí)6%主動(dòng)脈夾層發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率增加1%急性肺梗塞
死亡多在早期確診前 明確診斷后極少死亡
時(shí)間就是生命!!!高危胸痛的時(shí)間依賴性中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter第四頁(yè),共26頁(yè)。急性胸痛的早期快速甄別?制定急性胸痛分診流程圖?分診人員及首次接診急性胸痛 患者醫(yī)護(hù)人員熟悉分診流程圖?制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖?指引一線醫(yī)師選擇最有價(jià)值且 本院具備的輔助檢查快速完成 診斷和鑒別診斷中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter第五頁(yè),共26頁(yè)。–所有急性高危胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(分診臺(tái)或 掛號(hào))后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診–急診科護(hù)士或醫(yī)師或其它急診檢驗(yàn)人員應(yīng)熟練掌握床 旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白的方法,確保能在20分鐘內(nèi)獲得 檢測(cè)結(jié)果–制訂ACS診治總流程圖,當(dāng)心電圖提示為ACS時(shí),該流
程圖能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過程;–所有急性胸痛患者均應(yīng)錄入認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)急性胸痛的早期快速甄別中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter第六頁(yè),共26頁(yè)。所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間,努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘;–確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的 醫(yī)師解讀,若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力,心血 管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 進(jìn)行確認(rèn),或通過遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)或微信
傳輸?shù)确绞竭h(yuǎn)程確認(rèn)心電圖診斷急性胸痛的早期快速甄別中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter第七頁(yè),共26頁(yè)。制訂ACS診治總流程圖
中國(guó)胸痛中心
ChinaChestPainCenter?根據(jù)最新專業(yè)指南 制定診治流程圖?流程圖兼顧理想化 和實(shí)際情況?建立相關(guān)制度保障 流程圖的實(shí)施第八頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenterSTEMI患者的再灌注流程?具有PPCI能力的醫(yī)院應(yīng)以PPCI為主要再灌注策略
–以最新的STEMI診治指南為依據(jù),結(jié)合本院實(shí)際情況制訂
STEMI再灌注治療策略的總流程圖
–制訂了各種不同來院途徑的STEMI再灌注治療的關(guān)系流程 圖,以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時(shí)間 限定
–制訂了本院STEMI患者的藥物治療方案,包括發(fā)病后早期
用藥及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案
–制訂了明確的PPCI治療的適應(yīng)癥和禁忌癥第九頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenterSTEMI患者的再灌注流程制訂繞行的相應(yīng)流程:–經(jīng)本地120救護(hù)車入院的STEMI患者繞行急診和CCU直達(dá)
導(dǎo)管室–自行來院的STEMI患者繞行CCU,從急診科直達(dá)導(dǎo)管室, 急診科及心內(nèi)科相關(guān)人員必須熟悉流程和聯(lián)絡(luò)機(jī)制–從非PCI醫(yī)院首診、實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI(包括直接轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI和 補(bǔ)救性PCI)的STEMI患者能在到達(dá)醫(yī)院前確認(rèn)診斷、啟
動(dòng)導(dǎo)管室,并實(shí)施繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室。至少與
5家以上的非PCI醫(yī)院實(shí)施了上述流程第十頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenterSTEMI患者的再灌注流程–建立并落實(shí)了PPCI手術(shù)的先救治后收費(fèi)機(jī)制;–有標(biāo)準(zhǔn)版本的PPCI知情同意書,有開始知情同意 時(shí)間及簽署知情同意時(shí)間,其中簽字時(shí)間應(yīng)精確 到分鐘–建立了旨在縮短知情同意時(shí)間的有效方法–建立了導(dǎo)管室激活機(jī)制,包括備用導(dǎo)管室激活流 程以及值班人員不能及時(shí)到位時(shí)應(yīng)急機(jī)制,確保
在啟動(dòng)后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者第十一頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenterSTEMI患者的再灌注流程?首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間:溶栓≤30分 鐘,直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘 之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院,則≤60分鐘)?制訂將STEMI患者從急診科轉(zhuǎn)送到導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運(yùn)
流圖,在確?;颊甙踩那疤嵯卤M快到達(dá)導(dǎo)管室第十二頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenterSTEMI患者的再灌注流程–制訂溶栓治療方案,包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物
選擇及劑量、用法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷 、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等–制訂溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖,指引一線醫(yī)師進(jìn)
行溶栓治療–建立流程優(yōu)化機(jī)制,確保自行來院或經(jīng)120入院
的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸到開始溶栓時(shí)間
(FMC-to-N)小于等于30分鐘第十三頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenterSTEMI患者的再灌注流程–有規(guī)范的溶栓篩查表,其中包括STEMI的確診條 件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥–有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書,醫(yī)患雙方 簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘第十四頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter基層醫(yī)院STEMI患者再灌注流程–具備PPCI能力的醫(yī)院(但未達(dá)到認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)者)應(yīng)以PPCI為 首選治療策略–對(duì)于不具備PPCI能力的醫(yī)院,應(yīng)根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi) 完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不 能實(shí)施優(yōu)先選擇策略時(shí)的次選策略,并明確定義優(yōu)選及次 選策略的選擇條件,以指引一線醫(yī)師選擇–制訂溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、與
PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的 應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施第十五頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter基層醫(yī)院STEMI患者的轉(zhuǎn)運(yùn)基層版:轉(zhuǎn)運(yùn)–根據(jù)最快到達(dá)的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建 立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系,并需簽署
聯(lián)合救治協(xié)議(加蓋醫(yī)院公章),原則上應(yīng)建立
雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制–與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立信息共享平臺(tái),建立心電圖
遠(yuǎn)程傳輸和遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制,申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)需提交流 程圖及實(shí)際應(yīng)用證據(jù)第十六頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter基層醫(yī)院STEMI患者的轉(zhuǎn)運(yùn)基層版:轉(zhuǎn)運(yùn)–與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制,包括轉(zhuǎn)運(yùn)救 護(hù)車的派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案以及達(dá)到
接受醫(yī)院的目標(biāo)科室,其中應(yīng)包括繞行PPCI醫(yī)院急診
科和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制,–與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制中應(yīng)建立一鍵啟動(dòng)的快速 響應(yīng)機(jī)制,轉(zhuǎn)診決策者及參與轉(zhuǎn)診人員熟悉該電話號(hào)
碼;–建立流程優(yōu)化機(jī)制,確保轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者從入門至轉(zhuǎn)出
(Door-inandDoor-out)的時(shí)間小于30分鐘。第十七頁(yè),共26頁(yè)。NSTEMI/UA患者危險(xiǎn)分層及治療中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter制訂對(duì)NSTEMI/UA患者進(jìn)行初步評(píng)估及再次評(píng)估的流程圖,其中必須明確評(píng)估內(nèi)容、危險(xiǎn)分層工具及再次評(píng)估時(shí)間:–NSTEMI/UA初始評(píng)估和再次評(píng)估流程圖必須符合指南精神–流程圖應(yīng)有首次、再次評(píng)估的具體內(nèi)容–應(yīng)有公認(rèn)的危險(xiǎn)分層工具,包括缺血和出血評(píng)分工具–流程圖中應(yīng)明確根據(jù)情況確定心電圖和肌鈣蛋白復(fù)查 時(shí)間和再次評(píng)估的間隔時(shí)間–流程圖中應(yīng)明確首次或再次評(píng)估為極高危、高危和中危的
患者能在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)實(shí)施PCI治療,低?;颊邞?yīng)進(jìn) 行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等進(jìn)一步評(píng)估后確定后續(xù)治療策略第十八頁(yè),共26頁(yè)。NSTACS的分層及進(jìn)行細(xì)化管理中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter第十九頁(yè),共26頁(yè)。NSTEMI/UA患者危險(xiǎn)分層及治療中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter–制訂了各種不同來院途徑的NSTEMI/UA從確診到完成關(guān)鍵 診療過程的關(guān)系流程圖,以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的 具體工作內(nèi)容和時(shí)間限定–各類相關(guān)人員熟悉NSTEMI/UA的初始及再次評(píng)估、危險(xiǎn)分 層及再灌注治療原則–應(yīng)盡可能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),防止過度檢查和治療–依據(jù)指南制訂了藥物治療規(guī)范–對(duì)ACS患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)–為患者提供冠心病急救、預(yù)防的知識(shí)性宣教小冊(cè)第二十頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估及處理–在胸痛鑒別診斷的流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其 他非心源性疾病–診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛 患者,應(yīng)制訂復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白的時(shí)間間隔,
確保病情變化或加重時(shí)能被及時(shí)評(píng)估,又避免醫(yī) 療資源的浪費(fèi)–對(duì)于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者,
急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù) 臨床判斷進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查,以便盡快明確或 排除可能的診斷,同時(shí)盡可能避免醫(yī)療資源浪費(fèi);第二十一頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter院內(nèi)發(fā)生ACS的救治–制訂院內(nèi)發(fā)生ACS時(shí)的救治流程圖,該流程圖應(yīng) 包括從明確診斷到實(shí)施關(guān)鍵救治的全部過程,明 確患者所在科室的現(xiàn)場(chǎng)處理要點(diǎn)、會(huì)診機(jī)制及緊 急求助電話–通過培訓(xùn)、教育、演練、發(fā)放口袋卡片、墻上流 程圖等形式使全院各科室人員均能熟悉ACS現(xiàn)場(chǎng)
救治的基本流程和會(huì)診機(jī)制,熟練掌握心肺復(fù)蘇
的基本技能,熟悉緊急聯(lián)系電話第二十二頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估及處理–低危胸痛的評(píng)估流程中應(yīng)包含心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為首選的
心臟負(fù)荷試驗(yàn)–除開展運(yùn)動(dòng)心電圖外,尚應(yīng)開展至少一項(xiàng)以上其它心臟負(fù) 荷試驗(yàn)(基層版不要求)–對(duì)于從急診直接出院的低危胸痛患者,醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制 訂后續(xù)診療和隨訪計(jì)劃,并進(jìn)行冠心病的知識(shí)宣傳教育–對(duì)于未完成全部評(píng)估流程而提前離院的急性胸痛患者,急 診醫(yī)師應(yīng)告知潛在風(fēng)險(xiǎn)、再次癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理、預(yù)
防措施等注意事項(xiàng),簽署并保存相關(guān)的知情文件第二十三頁(yè),共26頁(yè)。中國(guó)胸痛中心ChinaChestPainCenter對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷及處理–經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的 患者,能在30分鐘內(nèi)(從通知CT室到患者開始掃描)進(jìn)行 “增強(qiáng)CT掃描”–懷疑A型夾層、急性心包炎者
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