100-國(guó)壽城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款

PAGE四國(guó)壽城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款（第PAGE三頁(yè)）中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款第一條保險(xiǎn)合同構(gòu)成國(guó)壽城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本合同)由保險(xiǎn)單及所附條款、批注、附貼批單、投保單，以及與本合同有關(guān)的投保文件、聲明和其他書(shū)面協(xié)議共同構(gòu)成。第二條投保范圍已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、五人以上特定團(tuán)體成員，可以作為被保險(xiǎn)人，由該特定團(tuán)體作為投保人向中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本公司）投保本保險(xiǎn)，該特定團(tuán)體的參保成員應(yīng)占團(tuán)體中符合參保條件成員總數(shù)的百分之七十五以上。第三條保險(xiǎn)合同成立、生效和保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起本合同生效，合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。生效對(duì)應(yīng)日以該日期計(jì)算。除另有約定外，本合同生效的日期為本公司開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的日期。第四條保險(xiǎn)期間本合同的保險(xiǎn)期間最長(zhǎng)為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定的終止日二十四時(shí)止，由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定。第五條保險(xiǎn)責(zé)任在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，本公司對(duì)其在保險(xiǎn)期間內(nèi)實(shí)際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，依下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：一、對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生并支出的住院和特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中經(jīng)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或補(bǔ)償后的剩余部分,本公司扣除住院和特定門(mén)診免賠部分后，按本合同約定的住院和特定門(mén)診給付比例給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以本合同約定的該被保險(xiǎn)人的住院和特定門(mén)診保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的住院和特定門(mén)診保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的住院和特定門(mén)診保險(xiǎn)責(zé)任終止。住院和特定門(mén)診免賠部分的范圍和水平、住院和特定門(mén)診給付比例由本公司根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定與投保人協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。二、對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生并支出的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中經(jīng)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或補(bǔ)償后的剩余部分,本公司扣除普通門(mén)診免賠部分后，按本合同約定的普通門(mén)診給付比例給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以本合同約定的該被保險(xiǎn)人的普通門(mén)診保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的普通門(mén)診保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的普通門(mén)診保險(xiǎn)責(zé)任終止。普通門(mén)診免賠部分的范圍和水平、普通門(mén)診給付比例由本公司根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定與投保人協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。三、若被保險(xiǎn)人已從當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他途徑獲得補(bǔ)償或給付，本公司僅對(duì)剩余未獲補(bǔ)償或給付的部分按上述一款或二款的規(guī)定給付保險(xiǎn)金。第六條責(zé)任免除因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：一、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；二、被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；三、被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；四、被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；五、被保險(xiǎn)人在臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門(mén)特別行政區(qū)或中國(guó)境外診療；六、保險(xiǎn)單中特別約定本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的疾病的診療；七、當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的其他事項(xiàng)。第七條保險(xiǎn)金額本合同被保險(xiǎn)人的住院和特定門(mén)診保險(xiǎn)金額、普通門(mén)診保險(xiǎn)金額分別由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。第八條保險(xiǎn)費(fèi)本合同的保險(xiǎn)費(fèi)由投保人在投保時(shí)一次交清。投保人與本公司約定保險(xiǎn)期間為一年的，也可以按本合同約定的分期交付方式交付保險(xiǎn)費(fèi)。分期交付分為半年交、季交和月交三種方式，保險(xiǎn)費(fèi)到期日分別為本合同半年、季和月的生效對(duì)應(yīng)日。分期交付保險(xiǎn)費(fèi)的，第一期以后的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)在保險(xiǎn)費(fèi)到期日前或在交費(fèi)寬限期內(nèi)交付。發(fā)生保險(xiǎn)金給付時(shí),本公司有權(quán)從給付的保險(xiǎn)金中扣除發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人應(yīng)交而未交付的保險(xiǎn)費(fèi)。第九條交費(fèi)寬限期分期交付保險(xiǎn)費(fèi)的，除另有約定外，每個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)到期日的次日起六十日為交費(fèi)寬限期。在交費(fèi)寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，本公司仍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但有權(quán)從給付的保險(xiǎn)金中扣除發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人應(yīng)交而未交付的保險(xiǎn)費(fèi)。超過(guò)交費(fèi)寬限期仍未交付保險(xiǎn)費(fèi)的，本合同自交費(fèi)寬限期屆滿的次日起終止。第十條明確說(shuō)明與如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。本公司可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)費(fèi)。本公司在本合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，本公司不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第十一條受益人除本合同另有指定外，醫(yī)療保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保本保險(xiǎn)的，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人。受益人為數(shù)人的，被保險(xiǎn)人或投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。第十二條保險(xiǎn)事故的通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知本公司。若因故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但本公司通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。第十三條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付一、在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由受益人作為申請(qǐng)人，填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明和資料或投保人與本公司協(xié)商確定予以認(rèn)可的其他證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：1．保險(xiǎn)單或投保人證明；2．申請(qǐng)人的法定身份證明；3．當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)出具的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明原件，以及當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證、診斷證明和病歷等相關(guān)資料；4．對(duì)于已經(jīng)從當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的，需提供相應(yīng)機(jī)構(gòu)或單位出具的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明；5．若由代理人代為申請(qǐng)保險(xiǎn)金，則還應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)、代理人法定身份證明等文件；6．本公司要求的申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。二、上述證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。三、本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及本條第一款所列的證明和資料后，將及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)作出核定，但本合同另有約定的除外。經(jīng)核定后確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司在與申請(qǐng)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司將自作出核定之日起三日內(nèi)向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。四、本公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及本條第一款所列的證明和資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任而給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的數(shù)額先予支付。本公司最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。五、申請(qǐng)人向本公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第十四條被保險(xiǎn)人的變動(dòng)一、投保人因所屬人員變動(dòng)需要增加被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書(shū)面通知本公司。除另有約定外，經(jīng)本公司審核同意后，于收取保險(xiǎn)費(fèi)的次日起開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。新增加被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)期間屆滿日與本合同的保險(xiǎn)期間屆滿日相同。二、投保人因被保險(xiǎn)人離職或其他原因需要減少被保險(xiǎn)人的，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任自通知到達(dá)時(shí)終止。對(duì)于未發(fā)生保險(xiǎn)金給付的，本公司向投保人退還該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的現(xiàn)金價(jià)值。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，本公司不退還現(xiàn)金價(jià)值。三、如果本合同被保險(xiǎn)人人數(shù)減少到五人以下或符合參加本保險(xiǎn)條件的人員總數(shù)的百分之七十五以下時(shí)，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。第十五條地址變更投保人的住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知本公司。投保人未以書(shū)面形式通知的，本公司將按本合同注明的最后住所或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知。第十六條合同內(nèi)容變更投保人和本公司可以協(xié)商變更本合同的內(nèi)容。變更本合同時(shí)，投保人應(yīng)填寫(xiě)變更合同申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)本公司審核同意后，由本公司在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或附貼批單，或由投保人和本公司訂立變更的書(shū)面協(xié)議。第十七條投保人解除合同的處理投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)解除合同申請(qǐng)書(shū)，并提交保險(xiǎn)合同和投保人證明。本合同自本公司接到解除合同申請(qǐng)書(shū)時(shí)終止，本公司于接到解除合同申請(qǐng)書(shū)之日起三十日內(nèi)向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。第十八條爭(zhēng)議處理本合同爭(zhēng)議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交×××仲裁委員會(huì)仲裁；二、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院提起訴訟。第十九條釋義本條款有關(guān)名詞釋義如下：生效對(duì)應(yīng)日：指本合同生效日每半年、季、月的對(duì)應(yīng)日。本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指本公司有關(guān)保險(xiǎn)單（憑證）、批單或批注中列明的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：指當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。住院：指被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實(shí)入住醫(yī)院正式病房接受治療的行為過(guò)程，但不包括入住門(mén)診觀察室、家庭病床、掛床住院，以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為。當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有特殊規(guī)定的，經(jīng)本公司認(rèn)可，以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定為準(zhǔn)。特定門(mén)診：指依照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定確定的、由當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用的大病門(mén)診等特殊疾病門(mén)診。免賠部分：指被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或補(bǔ)償后的剩余部分中，投保人與本公司約定的本公司不予給付的部分，包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線以下部分；（2）當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)起付線以上、封頂線以下被保險(xiǎn)人個(gè)人按比例承擔(dān)部分；（3）投保人與本公司依照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定協(xié)商確定的其他部分。普通門(mén)診：指依照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，除上述特定門(mén)診外的其他門(mén)診。其他途徑獲得補(bǔ)償或給付：指被保險(xiǎn)人從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、互助基金、保險(xiǎn)公司（含本公司）、工作單位或?qū)ζ涑袚?dān)民事責(zé)任的第三人等途徑獲得的補(bǔ)償、賠償或給付。毒品：指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成