12月份醫(yī)務(wù)科質(zhì)控通報(bào)

鹿泉人民醫(yī)院

月度考核結(jié)果通報(bào)2017年12月#/13醫(yī)務(wù)科12月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)2017年12月份醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各臨床科室進(jìn)行了逐項(xiàng)檢查，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：一、主要容（一）統(tǒng)計(jì)12月與2017年全年各臨床科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況。（二）血庫(kù)對(duì)臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)情況。（三）病歷質(zhì)控：重點(diǎn)知情同意書(shū)填寫(xiě)、病案首頁(yè)填寫(xiě)。（四）處方、醫(yī)囑檢查。二、檢查結(jié)果（一）臨床科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況科室病歷7日歸檔率％臨床路徑入徑率％完成率％剖宮產(chǎn)率一胎剖宮產(chǎn)率％住院患者抗菌素使用率％住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs門(mén)診患者抗菌素使用率％培訓(xùn)參會(huì)率％2017年第四季度不良事件（例） .9810091.3 21.911.714.4866二10010090.9 45.2615.81001三100100100 39.2228.11003外一100100100 63.24420.7503外二99100100 34.42611.51001外三100100100 50.017.814.8750婦產(chǎn)10098.383.1635788.647.222.21004兒科10010097.7 82.950.326.610018五官100100100 65.250.625.21000腫瘤100100100 25.010.901002中醫(yī)100 44.429.718.11000急診 11.51000

血透 1匯總9999.490.6635755.326.917.99239科室繼教達(dá)標(biāo)率（%）甲級(jí)病歷率（％）全年不良事件報(bào)告例數(shù)醫(yī)療糾紛投訴例數(shù)新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況（項(xiàng)目名稱、完成例數(shù)） .96.431003201.胃功能三項(xiàng)25例二96100130.經(jīng)皮冠脈造影與介入治療30例.心臟0：口監(jiān)護(hù)病房設(shè)立與啟用30例三95.45100100無(wú)外一10010094無(wú)外二9596.2161無(wú)外三10010061中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療蹲外翻2例婦產(chǎn)10010092無(wú)兒科100100560.新生兒神經(jīng)行為測(cè)評(píng)與早期干預(yù)576例.阿奇霉素布地奈德氨溴索聯(lián)合治療鼻竇炎46例五官10010000無(wú)腫瘤81.2510040無(wú)中醫(yī)100 00無(wú)急診80 12無(wú)血透100 10無(wú)檢驗(yàn)100 10B族鏈球菌監(jiān)測(cè)6例手術(shù)室100 10輕比重椎管麻醉用于老年骨科手術(shù)95例體檢科100 0無(wú)放射科100 0無(wú)心電圖100 0無(wú)藥劑科93.33 0無(wú)供應(yīng)室85.71 0無(wú)功能科88.89 0無(wú)CT室100 0無(wú)口腔科100 0無(wú)彩超室100 0無(wú)匯總94.7299.616010810指標(biāo)分析:本月全院7日歸檔率99%,未達(dá)標(biāo)科室：一科（98%）、外二科（99%）。存在原因：外二科王全生病歷拖沓，一科宇軒新進(jìn)人員，工作經(jīng)驗(yàn)不足，書(shū)寫(xiě)病歷不太熟悉。臨床路徑入徑率、完成率全部達(dá)標(biāo)。全院門(mén)診患者抗菌藥物使用率11.5%達(dá)到衛(wèi)生部要求（20%）、全院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度26.9DDDS達(dá)到衛(wèi)生部要求（40DDDs），全院住院患者抗菌藥物使用率55.3%達(dá)到衛(wèi)生部要求（60%）。門(mén)診患者抗菌藥物使用率科室未達(dá)標(biāo)的科室：一科、二科、三科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科；住院患者抗菌藥物使用率未達(dá)標(biāo)的科室：三科、外一科。本月由省二院專家主講的“腦血管病的診斷與規(guī)治療”參會(huì)率92%，參會(huì)率達(dá)標(biāo)的科室：二科、三科、外二科、婦產(chǎn)科、JL科、中醫(yī)、五官科、急診科、腫瘤科；一科；參會(huì)率不達(dá)標(biāo)的科室：外一科（50%）、外三科（75%）。本月婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率63%，一胎剖宮產(chǎn)率57%，較上月分別降低2%、5%，未達(dá)標(biāo)（＜50%）。繼教達(dá)標(biāo)率不達(dá)標(biāo)的科室：腫瘤科、急診科、供應(yīng)室、功能科。甲級(jí)病歷率除外二科（96.2%）其他科室均為100%。全年不良事件報(bào)告例數(shù)不達(dá)標(biāo)的科室：婦產(chǎn)科、五官科、中醫(yī)科。新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況：兒科、一科、二科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室完成了新技術(shù)、新項(xiàng)目指標(biāo)；外三科開(kāi)展了新技術(shù)、新項(xiàng)目，但未達(dá)到規(guī)定的例數(shù)；其他科室均無(wú)新技術(shù)、新項(xiàng)目。（二）血庫(kù)對(duì)臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)情況本月輸血人次56人次，輸血申請(qǐng)單合格率96.4%，存在問(wèn)題如下表：科室住院號(hào)申請(qǐng)醫(yī)師審核醫(yī)師存在問(wèn)題一科1712820宇軒玲申請(qǐng)醫(yī)師無(wú)資質(zhì)外一科1712233姬建峰土更海血紅蛋白填寫(xiě)錯(cuò)誤（三）病歷檢查情況1.第一次檢查情況檢查歸檔病歷共225份，檢查知情同意書(shū)簽署情況，共簽署知情同意書(shū)558份，合格528份，漏簽24份,知情同意書(shū)簽署合格率89%。存在主要問(wèn)題：（1）漏簽知情同意書(shū)（自動(dòng)出院轉(zhuǎn)院、臨床路徑、大型檢查MRI、病情較重一級(jí)護(hù)理）。（2）知情同意書(shū)簽署不規(guī)（體植入物知情同意書(shū)未勾選項(xiàng)、知情同意書(shū)無(wú)患者簽字時(shí)間或簽字時(shí)間非本人書(shū)寫(xiě)為打印時(shí)間、關(guān)系欄、等漏項(xiàng)）。（3）家屬簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)或授權(quán)委托書(shū)不填寫(xiě)容未劃“—”。具體問(wèn)題如下表：科室住院號(hào)主管醫(yī)師存在問(wèn)題一科1711545郭威I級(jí)護(hù)理無(wú)談話記錄。1711598聶海濤轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)記錄容“目前患者生命體征平穩(wěn)，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療，簽字出院?！睙o(wú)向患者或家屬交代轉(zhuǎn)診可能導(dǎo)致的后果描述。1711371利利大型檢查MRI無(wú)知情同意書(shū)。

1711341利利授權(quán)委托書(shū)中患者簽字時(shí)間為打印時(shí)間非本人填寫(xiě)。1712239琮轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)記錄容無(wú)向患者或家屬交代轉(zhuǎn)診可能導(dǎo)致的后果描述。1711296宇軒1.授權(quán)委托書(shū)中增加委托人簽字不規(guī)。2.輸血知情同意書(shū)中妊娠史、免疫六項(xiàng)欄空項(xiàng)。二科1711873封向坤病歷中CT報(bào)告單非CT室簽發(fā)報(bào)告單。1711373梁曉麗無(wú)臨床路徑知情同意書(shū)，授權(quán)委托書(shū)中委托人2與患者關(guān)系欄空項(xiàng)。1711648武江濤無(wú)冠脈造影知情同意書(shū)；手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽字。1711637封向坤無(wú)臨床路徑知情同意書(shū)。三科1711859虹1.授權(quán)委托書(shū)不填寫(xiě)容未劃“一”。2.2次骨穿，簽1次知情同意書(shū)。1711570林松1.授權(quán)委托書(shū)沒(méi)有填寫(xiě)的項(xiàng)目未劃“一”。2.11月19日17:43考慮心肌梗塞無(wú)談話記錄。1711862虹無(wú)轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)。1712313虹1.無(wú)臨床路徑知情同意書(shū)。2.授權(quán)委托書(shū)不填寫(xiě)容未劃“一”。外一科1711198姬建峰體植入物知情同意書(shū)未勾選項(xiàng)1711026姬建峰手術(shù)同意書(shū)中是否同意欄空項(xiàng)1712225姬建峰使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)療耗材告知同意書(shū)未勾選項(xiàng)，是自費(fèi)還是貴重藥品不明確。1712233姬建峰1.輸血治療知情同意書(shū)中擬實(shí)施的輸血方案位置填寫(xiě)錯(cuò)誤。2.授權(quán)委托書(shū)空項(xiàng)處未劃“一”。1711900學(xué)智患者簽字時(shí)間非本人書(shū)寫(xiě)為打印時(shí)間。1711679學(xué)智.無(wú)臨床路徑知情同意書(shū)。.患者簽字時(shí)間為打印時(shí)間非本人填寫(xiě)。1711369學(xué)智無(wú)臨床路徑知情同意書(shū)。1711914學(xué)智1..檢查MRI無(wú)知情同意書(shū)，2.手術(shù)同意書(shū)簽字時(shí)間非本人書(shū)寫(xiě)為打印時(shí)間。1711052曉峰無(wú)臨床路徑知情同意書(shū)。1711633美昂無(wú)轉(zhuǎn)科知情同意書(shū)。1711934良家屬簽字關(guān)系欄、欄空項(xiàng)，無(wú)授權(quán)委托書(shū)。1712215良自動(dòng)轉(zhuǎn)院無(wú)知情同意書(shū)外二科1712146杜秀坤1.頭顱、頸椎MRI大型檢查無(wú)知情同意書(shū)。2..口腔科會(huì)診意見(jiàn)：10天進(jìn)軟食，未執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)。1711714杜秀坤出院前無(wú)查體情況。1712213石紹華診斷“少量蛛網(wǎng)膜下腔出血”，一級(jí)護(hù)理，無(wú)知情同意書(shū)。1712238石紹華拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)無(wú)患者簽字。1711632石紹華手術(shù)同意書(shū)無(wú)醫(yī)師簽字。1710939王孟剛非患者本人簽字無(wú)委托書(shū)。

1711670牛岳龍出院前無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。1711655牛岳龍硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，一級(jí)護(hù)理，無(wú)知情同意書(shū)。外三科1711107武彥增手術(shù)同意書(shū)無(wú)患者簽字時(shí)間。1711792武彥增1.手術(shù)同意書(shū)患者簽字時(shí)間空項(xiàng)，描述“固定無(wú)松動(dòng)”應(yīng)為“固定物松動(dòng)”。2.體置入物知情同意書(shū)未勾選項(xiàng)。1711571武彥增.手術(shù)同意書(shū)、體置入物知情同意書(shū)、使用術(shù)后告知書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等代理人簽字無(wú)日期、通訊地址空項(xiàng)。.授權(quán)委托書(shū)不填寫(xiě)的項(xiàng)目未劃一。3其它：出院記錄未在出院24小時(shí)完成。1711923武彥增自動(dòng)轉(zhuǎn)院無(wú)知情同意書(shū)。1711536祎病情談話記錄名稱空項(xiàng)。1711661封杰手術(shù)同意書(shū)復(fù)制粘貼模板、容不全，診斷尺神經(jīng)損傷，無(wú)術(shù)后可能出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷相關(guān)的并發(fā)癥。1711962封杰自動(dòng)出院無(wú)知情同意書(shū)。1711656封杰自動(dòng)出院無(wú)知情同意書(shū)。1711313封杰.“清創(chuàng)縫合術(shù)+脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)”無(wú)知情同意書(shū)。.談話記錄前面名稱空項(xiàng)。腫瘤科1712149王坤自動(dòng)出院無(wú)知情同意書(shū)。1711512新書(shū)1.授權(quán)委托書(shū)本人于“X年X月X日因病入院”，“由作為我的代理人”未填寫(xiě)。2.11月19日輸血治療知情同意書(shū)擬實(shí)施輸血方案填寫(xiě)錯(cuò)誤。1711662艷茹穿刺記錄非操作人書(shū)寫(xiě)亦無(wú)操作人簽字。五官科1712160駱?gòu)够純?0歲10月無(wú)需授權(quán)委托書(shū)。1711925高永紅轉(zhuǎn)院（自動(dòng)出院）未簽署知情同意書(shū)。婦產(chǎn)科1711865王雅娟術(shù)中二次簽字時(shí)間不具體。兒科1711562愛(ài)紅使用干擾素，超說(shuō)明書(shū)用藥無(wú)知情同意書(shū)。麻醉科1711630解秀菊麻醉知情同意書(shū)中不用填寫(xiě)的項(xiàng)目劃了斜杠不規(guī)，應(yīng)為“一”；手術(shù)室基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)患者簽字無(wú)日期。

從上圖中可以看出合格率最低的三個(gè)科室依次為外三科、外二科、外一科。各項(xiàng)知情同意書(shū)書(shū)耳合格率C%)知情同意書(shū)存在問(wèn)題較多的項(xiàng)目為：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、大型檢查漏簽知情同意書(shū)、體置入物知情同意書(shū)簽署不規(guī)，未勾選項(xiàng)。.本月知情同意書(shū)簽署與10份檢查對(duì)比持續(xù)改進(jìn)情況項(xiàng)目10月份檢查合格率(%)12月份合格率(％)目前病情或病情變化10097輸血77.880手術(shù)知情同意書(shū)57.184麻醉知情同意書(shū)33.398體植入物知情同意書(shū)10076大型檢查5070

超說(shuō)明書(shū)用藥10093轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院10046自動(dòng)出院10086臨床路徑8078授權(quán)委托書(shū)10086合計(jì)81.789從上表中可以看出：麻醉知情同意書(shū)有了顯著的改進(jìn)，較前提高了64.7%；輸血知情同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、大型檢查知情同意書(shū)也有了不同程度的改進(jìn)，其它項(xiàng)目無(wú)明顯改進(jìn)。合格率下降較多的項(xiàng)目主要有：體植入物知情同意書(shū)，合格率76%，存在問(wèn)題為容未勾選項(xiàng)，存在科室主要為外三科，其次是外一科；轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院合格率46%，存在主要問(wèn)題為漏簽，其次是雖簽署了知情同意書(shū)，但未告知轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的意外，科室分布無(wú)特異性。.追蹤檢查持續(xù)改進(jìn)情況本月將上述檢查結(jié)果與時(shí)反饋到問(wèn)題科室，進(jìn)行了追蹤檢查，抽取近期歸檔病歷共68份，簽署知情同意書(shū)146份，合格率93%,漏簽4份。較上次檢查合格率增長(zhǎng)了4%，具體情況如下：科室住院號(hào)主管醫(yī)師存在問(wèn)題一科1712743聶海濤.知情同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)委托書(shū)。.首頁(yè)“醫(yī)囑離院”與實(shí)際不符。二科1712198王芙蕊使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)未勾選項(xiàng)。1712374武江濤一級(jí)護(hù)理無(wú)知情同意書(shū)。1712525武江濤其它：首頁(yè)“醫(yī)囑高院”與實(shí)際不符。外一科1712434姬建峰手術(shù)同意書(shū)無(wú)患者或代理人意見(jiàn)。外二科1712094牛岳龍一級(jí)護(hù)理無(wú)知情同意書(shū)。1711955牛岳龍一級(jí)護(hù)理無(wú)知情同意書(shū)。1712401牛岳龍知情同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)委托書(shū)。外三科1712448武彥增手術(shù)同意書(shū)患者簽字無(wú)時(shí)間。1712144武彥增使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)未勾選項(xiàng)且無(wú)患者與醫(yī)生簽字。婦產(chǎn)科1712509麗使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)未勾選項(xiàng)。兒科1712350婦科病歷新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)無(wú)日期。腫瘤科1712626艷茹自動(dòng)出院無(wú)知情同意書(shū)。知情同意書(shū)簽署合格率改進(jìn)情況對(duì)比圖（附第一校檢壹合格率C知情同意書(shū)簽署合格率改進(jìn)情況對(duì)比圖（附第一校檢壹合格率C/）——第二度檢查含稻率（其）知情同意書(shū)各項(xiàng)目合格率改進(jìn)情況對(duì)比圖（%）授權(quán)查托書(shū)特殊治療超說(shuō)明書(shū)用藥輸血臨床路徑手術(shù)知情同意書(shū)自動(dòng)出院麻駕知情同意書(shū)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院體內(nèi)植入物知情同意書(shū)操作知情同意書(shū)大型^外用藥持護(hù)理目前病情或病情變化授權(quán)查托書(shū)特殊治療超說(shuō)明書(shū)用藥輸血臨床路徑手術(shù)知情同意書(shū)自動(dòng)出院麻駕知情同意書(shū)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院體內(nèi)植入物知情同意書(shū)操作知情同意書(shū)大型^外用藥持護(hù)理目前病情或病情變化第一次檢直含格率＜ ——第二次檢查合格率t堯）從上圖中可以看出知情同意書(shū)的簽署合格率提高的科室：一科、三科、外一科、外二科、外三科、婦產(chǎn)科、五官科、麻醉科；合格率提高的項(xiàng)目包括：目前病情或病情變化、輸血、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、體植入物知情同意書(shū)、操作知情同意書(shū)、大型檢查、超說(shuō)明書(shū)用藥、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院、臨床路徑，合格率未提高的項(xiàng)目：一級(jí)護(hù)理（主要存在科室外二科）、目錄外用藥知情同意書(shū)存在問(wèn)題為“使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)”未勾選項(xiàng)，科室分布無(wú)特異性。.病案首頁(yè)、附頁(yè)存在問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn)情況2017年12月檢查病案首頁(yè)共1058份。存在主要問(wèn)題：編碼不準(zhǔn)確，首頁(yè)個(gè)別信息（入院途徑欄、血型欄、地址欄等）填寫(xiě)不準(zhǔn)確。

(1)12月各科室綜合錯(cuò)誤率分析如以下圖:上圖中顯示：損傷中毒的外部原因編碼欄出錯(cuò)率最高，主要存在于外三科，外二科，三科；其次是主要診斷編碼欄、入院途徑欄、手術(shù)編碼欄(ICD-9-CM-3)錯(cuò)誤主要存在于外三科。具體問(wèn)題如下：①主要診斷編碼錯(cuò)誤原因：主要診斷選擇錯(cuò)誤與編碼不準(zhǔn)確。②損傷中毒的外部原因編碼錯(cuò)誤原因：編碼未填寫(xiě)。③病理診斷的病理編碼錯(cuò)誤原因：填寫(xiě)上炎癥疾病的編碼。④手術(shù)編碼錯(cuò)誤原因：編碼不準(zhǔn)確。(2)首頁(yè)編碼持續(xù)改進(jìn)情況ICD-10編碼填寫(xiě)中，主要診斷的疾病編碼、損傷中毒的外部原因編碼和病理診斷的病理編碼第三季度檢查情況如以下圖：12月份編碼準(zhǔn)確率前后對(duì)比，主要診斷編碼與損傷中毒的外部原因編

碼錯(cuò)誤率12月呈上升趨勢(shì)，病理診斷編碼錯(cuò)誤率降低。（3）首頁(yè)附頁(yè)上病人的信息填寫(xiě)情況第四季度首頁(yè)出錯(cuò)信息填寫(xiě)錯(cuò)誤率對(duì)比圖2.00%1.50S1.00350.50%0.00^—L12月 1口耳1月1口月1月 1耳.月 —■川 「匚1月『日 ,武1鏟月口」內(nèi)7 —■d 壯」_1inH 月 ,d.—,1 ■~, ——, 1 1入院途徑地址關(guān)系血型身份證號(hào)尸檢□1。月1.63%0.10%0.38%Cl."%o.cm0.29%■11月1.5弱0.20%0.20%a.59%0.￡跳0.20%口12月1.42%0.66%0.28%a.io^o.cm0.38%存在具體問(wèn)題：.入院途徑欄填入“一”。.血型欄填寫(xiě)與化驗(yàn)單不符，填寫(xiě)“血型未查、RH不詳”。.地址欄錯(cuò)誤原因是空項(xiàng)。）處方、醫(yī)囑合理用藥存在問(wèn)題1.I類切口預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間偏長(zhǎng)（外二科）。2.I類切口預(yù)防用抗菌藥物選擇種類不適宜（外二科）。3.I類切口預(yù)防用抗生素?zé)o指征（外三科、五官科）。4.毒麻藥品處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)（二科、腫瘤科）。科室存在問(wèn)題一科門(mén)診患者抗菌藥物使用率未達(dá)標(biāo)14.4%（責(zé)任狀10%）二科門(mén)診患者抗菌藥物使用率未達(dá)標(biāo)15.8%（責(zé)任狀15%）1712002224：麻醉電子處方門(mén)診號(hào)（1712000779）與紙質(zhì)處方門(mén)診號(hào)（）不符三科門(mén)診患者抗菌藥物使用率未達(dá)標(biāo)8.1%（責(zé)任狀7%）住院患者抗菌藥物使用率未達(dá)標(biāo)39.2%（責(zé)任狀63%）外一科住院患者抗菌藥物使用率未達(dá)標(biāo)63.2%（責(zé)任狀53%）外二科1711595：預(yù)防用抗生素時(shí)間偏長(zhǎng)，病程中未詳細(xì)記錄指征1711100：I類切口預(yù)防用抗生素選擇不適宜外—■科