液體療法2010的學習教案

液體療法2010的學習教案第1頁/共69頁重點內容小兒體液平衡有什么特點？什么是液體的張力?等張液體的標準是什么？為什么兒科補液需要配制？如何計算混合液體的張力？如何配制不同張力的混合液體？腹瀉病的液體療法？第2頁/共69頁小兒體液平衡特點體液總量及分布不同年齡的體液分布(占體重%)a年齡總量血漿間質液細胞內液足月兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55-6051540a1.年齡愈小,體液總量相對愈多,間質液比例相對愈大

2.電解質

組成與成人同

第3頁/共69頁水需要量大,交換率快生長發(fā)育需積蓄水不顯性失水大排泄水速度快,水交換率快,對缺水耐受性差每日水的交換量為細胞外液的1/2，成人為1/7，為成人的3~4倍。體液調節(jié)功能不成熟

腎濃縮稀釋功能不成熟：成人排泄1mmol溶質需水0.7ml，小兒1.0~2.0ml

攝入過多-------水中毒低鈉血癥攝入不足或失水過多----高滲脫水、代謝物潴留水代謝特點第4頁/共69頁不顯性失水影響因素

1）新生兒成熟度：年齡愈小，不顯性失水愈多。2）呼吸增快，肺排出增加4~5倍。3）體溫每升高1度，不顯性失水增加0.5ml/kg/h。4）環(huán)境濕度大，不顯性失水減少15%。環(huán)境濕度小，不顯性失水增加15%。5）光療：不顯性失水增加15~20ml/kg/d。不同年齡兒童的不顯性失水量見表。年齡越小，熱卡需要越多，液量也相對增加。體溫每升高1℃，液量增加10ml/kg。第5頁/共69頁水的交換

正常嬰兒每天失水量（需水量）ml/kg肺14ml皮膚不顯性汗28ml皮膚顯性汗20ml大便8ml尿50~80ml合計120~150ml

第6頁/共69頁滲透壓概念概念指溶液中溶質的多少（包括電解質和非電解質），用毫滲分子作單位（mmol/L、mOsm/L）即滲透壓

正常值280—310mmol/L（稱等滲液或等張液）腹瀉時如水=鈉則280—320為等滲水<鈉<280低滲水>鈉>320高滲第7頁/共69頁滲透壓的意義

代表溶液吸引水分的能力(水分由低向高移動）

例1發(fā)病機制——滲透性腹瀉例2脫水性質低滲性脫水高滲性脫水細胞外壓<細胞內壓細胞外壓>細胞內壓↓↓細胞外液→細胞內液細胞外液←細胞內液（減少）（水腫）（相對增多）（減少）↓↓↓↓休克抑制，不口渴少休克興奮，口渴第8頁/共69頁張力：溶液在體內維持滲透壓的能力

1、判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（280～310mOsm/Ｌ，計算時取平均值300mOsm/Ｌ）相比所得的比值。如正常滲透壓的1/2則為1/2張力。2、它是一個沒有單位但卻能夠反映物質濃度的一個數(shù)值。3、稀釋定律：稀釋前濃度×稀釋前體積=稀釋后濃度×稀釋后體積。即：Ｃ1×Ｖ1=Ｃ2×Ｖ2。

并且強調但凡涉及物質濃度的換算，均遵循此定律。

第9頁/共69頁計算體液平衡的國際制單位1．摩爾（mol）及摩爾濃度（mol/L）

mol、mmol、nmol，之間進位為1000

與質量濃度單位（mg%)換算：

mmol/L=mg%×10÷分子量2、滲透壓與張力單位mOSm/L（mOSmol/L）換算：

mOSm/L（mOSmol/L）=mmol/L×離子數(shù)

第10頁/共69頁血漿總滲透壓

陽離子mmol/L陰離子mmol/L

Na+

142Cl-103K+5

HCO3-27Ca++2.5

HPO3-

1Mg++1.5

SO4-

0.5

有機酸6

蛋白質0.8

總計151138.3第11頁/共69頁

*血漿中鈉離子有舉足輕重的作用

占血漿陽離子90%以上血漿滲透壓=（血鈉濃度+10）×2

臨床以檢查血漿含鈉量來推算體液的張力。

正常血鈉濃度為130-150mmol/L（等滲）

<130mmol/L低滲

>150mmol/L高滲

。第12頁/共69頁張力計算3︰2︰1溶液張力＝（2+1）/（2+3+1）=3/6=1/24︰3︰2溶液張力＝（4+2）/（4+3+2）=6/9=2/31:1液張力＝1/（1+1）=1/24：1液張力＝1/（4+1）=1/5第13頁/共69頁葡萄糖的作用C6H12O6分子量1805%=(5*1000*10/180)=277.8mmol/L進入體內后不久即分解成H2O、CO2及供給熱量。是供給水分、熱量，糾正酮癥毒和減少機體蛋白的消耗。第14頁/共69頁NS液體的配制0.9%NaCl=0.9*1000*10/58.5=154mmol/L0.9%NaCl(1ml)=0.154mmol1mmol=6.5ml0.9%NaCl10%NaCl配制NS100ml:0.9%*100=10%*XX=0.9%*100/10%=9ml,10%NaCl=9ml第15頁/共69頁張力配置(10%氯化鈉)GLU(ml)10%氯化鈉(ml)張力100911004.51/210031/31001.81/5（4：1）第16頁/共69頁張力配置(NS)GLU(ml)0.9%NS(ml)張力0100150501/2(1:1)60301/380201/5（4：1）30602/3第17頁/共69頁3:2:1液配制舉例（100ml）需0.9%NaCl=100*2/6=33ml需1.4%NaHCO3=100*1/6=17ml計算分式：

0.9%*33=10%*XX=3ml1.4%*17=5%*YY=5mlGS100ml、10％NaCl

3ml、5％S.B

5ml

3:2:1135第18頁/共69頁兒科常用的幾種混合液配制100ml（一）

張力糖:鹽:堿10%G.S0.9%NaCl1.4%NaHCO3

1:1液1/21:150502:1液1/32:165354:1液1/54:180202:1等張液等張2:165353:2:1液1/23:2:15033173:4:2液2/33:4:23345226:2:11/36:2:1672211混合液第19頁/共69頁常用溶液簡單配制(100ml)（二）溶液

5%或10%糖10%NaCl5%NaHCO3張力6:2:1100231/33:2:1100351/23:4:2100472/32:1等張液2467(0.9%)91第20頁/共69頁常用溶液簡單配制(500ml)溶液

5%或10%糖10%NaCl5%NaHCO3張力6:2:150010151/33:2:15001525?3:4:250020352/3第21頁/共69頁配制說明方法一能批量配制，適用于兒童專科醫(yī)院方法二適于病人較少的基層醫(yī)院，隨用隨配為配制簡便，加入的各種溶液量均取用整數(shù),各家醫(yī)院及醫(yī)生所取值可能有出入0.9%NaCl和1.4%NaHCO3所需的液量相對較大，配制很不方便。藥房不供應1.4%NaHCO3，必須轉換成5％NaHCO3進行配制葡萄糖不計算張力有人稱3:2:1液為2:3:1液，3:4:2液為4:3:2液

第22頁/共69頁液體療法常用液體

液體

等

滲

高

滲

用

途

葡萄糖

5%10%補充水分和熱量氯化鈉

0.9%3%,10%補充Na+碳酸氫鈉

1.4%5%糾正酸中毒氯化鉀

10%補充K第23頁/共69頁

混合液組成及用途

5%GS

0.9%氯化鈉1.4%SB

張力

用途2:1含鈉液

21等張

擴容

2:3:1溶液3211/2張等滲性脫水

4:3:2溶液3422/3張低滲性脫水

2:6:1溶液6211/3張高滲性脫水

第24頁/共69頁液體療法目的和應用

預防和糾正脫水目的糾正電解質.酸堿失衡維持正常的生理代謝應用內科疾病---如腹瀉外科疾病---如術后第25頁/共69頁腹瀉病的液體療法

中度以上脫水適應癥吐瀉明顯腹脹明顯途徑口服補液

靜脈補液第26頁/共69頁液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計劃一個24小時計劃二個步驟補充累積損失量，維持補液。三個確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，見驚補鈣。

第27頁/共69頁脫水患兒第28頁/共69頁程度輕中

重

精神狀態(tài)

尚好/稍煩躁

煩躁or萎靡嗜睡，朦朧or昏迷

前囟、眼窩

稍口干

明顯凹陷

極度凹陷

口唇、粘膜

稍干燥

明顯干燥

極度干燥

皮膚彈性

好or稍差

減低

明顯減低

眼

哭有淚

哭淚少呆滯，不靈活，哭無淚

尿量

稍少

明顯↓

少尿or無尿

末梢循環(huán)

無改變

稍差，脈速，四肢稍涼

四肢厥冷，脈速而弱，BP↓有花紋

占體重

3-5%5%～10%>10%代酸

無

輕～中

重

脫水程度判斷第29頁/共69頁水、電解質、酸堿平衡紊亂注意：1）輕，中度區(qū)別主要看皮膚彈性。2）中，重度區(qū)別主要看周圍循環(huán)。3）皮膚彈性時間，

a.很快平復——

好

b.1-2秒內——

稍差or差

c.>2秒——

極差。第30頁/共69頁

皮膚彈性改變第31頁/共69頁低滲等滲

高滲

原因

慢性病營養(yǎng)不良補液不當→失Na+為主

急性腹瀉

高熱，大汗補液不當→失水為主

Na+

<130mmol/l130～150mmol/l>150mmol/l失水區(qū)域

細胞外

細胞外

細胞內

口渴

不明顯

明顯

極明顯

皮膚彈性

極差

稍差

尚可

BP↓↓

↓

正常or稍低神志

嗜睡，昏迷（NC水腫）精神萎靡煩躁，驚厥占失水百分比

5%85%15%脫水性質判斷第32頁/共69頁水、電解質、酸堿平衡紊亂注意：1）脫水熱：高滲性脫水細胞內液↓→唾液、汗液↓→皮膚蒸發(fā)↓→散熱↓→體溫↑。

2）神經(jīng)細胞脫水：嗜睡、抽搐、昏迷、腦體積縮小，顱骨與腦皮質之間的血管張力↑→靜脈破裂→顱內出血→死亡。

3）低滲性脫水：神經(jīng)細胞水腫通→顱壓↑腦血流↓。第33頁/共69頁低鉀血癥

(hypokalemia)定義：血鉀濃度<3.5mmol/L時為低鉀血癥

病因①攝入不足長期不能進食②丟失過多消化道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流腎臟排鉀過多：酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期③異常分布堿中毒、胰島素治療鉀向細胞內轉移第34頁/共69頁低鉀血癥臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低②心血管癥狀：心肌興奮性增高、心率失常、心電圖改變。③腎臟損害：多尿、夜尿、口渴、多飲。治療⑴治療原發(fā)?、瓶诜a鉀：3-4mmol/kg（200-300mg/kg）⑶靜脈補鉀：4-6mmol/kg（300-450mg/kg）

①濃度：0.2%，≯0.3%

②速度：≮8小時/每天

③時間：持續(xù)4-6天

④見尿補鉀

注意事項第35頁/共69頁低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關系第36頁/共69頁

酸堿平衡紊亂酸堿平衡：生理狀態(tài)下，血液的pH值 穩(wěn)定在7.35-7.45（平均7.40） 之間，稱為酸堿平衡。酸堿平衡紊亂：病理過程時，此種平 衡遭到破壞，即為酸堿平衡紊亂。第37頁/共69頁符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 60-80mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 90-98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值第38頁/共69頁LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化第39頁/共69頁代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)病因：①堿性物質丟失：嚴重腹瀉，小腸、胰、膽管引流.②產(chǎn)酸過多：糖尿病酮癥酸中毒、進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥.③排酸障礙：腎功衰臨床表現(xiàn)：

呼吸深大，口唇櫻紅、蒼白或紫紺，惡心、嘔吐，心率增快，精神萎靡，煩躁不安，昏睡，進一步加重出現(xiàn)心力衰竭、休克。同時[H+]進入細胞內，[K+]向細胞外轉移，促發(fā)心率失常.第40頁/共69頁

不同程度代謝性酸中毒的臨床特點

輕度

中度

重度

呼吸改變

不明顯

深大

深大、嘆氣樣

唇櫻紅色

輕微

櫻紅色

紫紅（紺）

呼吸酮味

無

輕微

明顯

面

色

蒼白

蒼灰

灰色或發(fā)紺

休

克

無

無、輕

重

神志改變

無

無、輕

重

惡心嘔吐

無

無、有

明顯

CO2CPmmol/L18-1313-9<9Vol%40-3030-20<20+5%Soda3~5ml/Kg 5~7ml/Kg7~10ml/Kg

第41頁/共69頁酸堿平衡紊亂

代酸：在中、重度脫水時往往都有不同程度的酸中毒，它大致與脫水程度相平衡。

AGmmol/L=[Na+]-([CL-]+[HCO3-]①AG：正常（8—16mmol/Lor12±4）失堿性、酸性物攝入過多②高AG型代酸：獲得性代酸，酸性產(chǎn)生↑排出障礙。1）原因：

a堿性物質丟失過多

b酸性物質產(chǎn)生過多

c攝入酸性物質增多第42頁/共69頁

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

第43頁/共69頁

鈣平衡紊亂

（一）低鈣血癥:

血鈣<2.2mmol/L；新生兒<1.8mmol/L

（二）高鈣血癥

血鈣>2.75mmol/L,

血鈣正常值:9-11

mg%

2.25-2.75mmol/L第44頁/共69頁（1）靜脈補液原則先鹽后糖先濃后淡先快后慢見尿補鉀見驚補鈣

第45頁/共69頁第一步：定液量

輕度30-50ml/kg

累積損失量中度50-100ml/kg

重度100-120ml/kg補液總量包括生理需要量60-80ml/kg

繼續(xù)丟失量10-40ml/kg

輕度90—120ml/kg計算補液總量中度120—150ml/kg

重度150—180ml/kg根據(jù)脫水程度來決定以上為3歲以下,3歲以上減1/4,學齡兒減1/3。第46頁/共69頁

第二步：定成分

等滲性脫水1/2張(2:3:1)累積損失量低滲性脫水2/3張(4:3:2)

高滲性脫水1/3張-1/8張（根據(jù)脫水性質來決定）生理需要量1/3--1/5張繼續(xù)丟失量?--1/3張第47頁/共69頁第三步：定速度

擴容階段20ml/kg

<300

(0.5–1小時)補液速度累積8–10ml/kg/h(3*kg)

(8–12小時)

維持5ml/kg/h(1.5*kg)(12–16小時)

新生兒、肺炎3-5ml/kg/h(1-1.5*kg)第48頁/共69頁速度5號針（紫色）1ml=19滴（20滴）7號針（黑色）1ml=15滴微量輸液泵X*ml*kg/hGtt/min=(X*ml*kg*20gtt)/60min=X*kg/3Gtt/min=液量ml*20gtt/60min*Xh=液量/3X

第49頁/共69頁

1、缺鈉性低鈉血癥

（1）治療原發(fā)病，去除缺鈉原因（2)鈉的補充：

※血鈉120-130mmol/L,補生理鹽水。

※血鈉<120mmol/L，補高張鹽水。

※

嚴重癥狀，特別是有驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 血鈉顯著降低者，予3%NaCl。

第50頁/共69頁高滲鹽水計算方法

*3%NaCl12ml/kg,

提高血鈉10mmol/L。*所需鈉的mmol數(shù)

=[130-病人血鈉（mmol/L）]

×體重(kg)×0.60.9%NaCl1ml=0.154mmol3%NaCl1ml=0.5mmol第51頁/共69頁2、糾酸

正常AG型代謝性酸中毒PH<7.30時要補堿，重度酸中毒時可用1.4%NaHCO3代替2:1等張液擴容（用5%NaHCO3加糖稀釋而成）輕度酸中毒無需補SB，經(jīng)過補液，腎臟可以調節(jié)。1.糾酸補堿量計算(ml)

5%NaHCO3=(22–HCO3ˉ)值x

體重

5%NaHCO3

=(-BE)X0.5X體重

先用計算量的一半，再根據(jù)臨床癥狀及血氣等進行調整2.暫按提高血漿HCO3根5mmol/L計算:5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2%乳酸鈉3ml/kg5%SB1ml=0.6mmol第52頁/共69頁3、補鉀口服補鉀:（輕者）

10%KCl100-200mg(1-2ml)/（kg*d),分3-6次靜脈補鉀:（重者）

10%KCl300-400mg(3-4ml)/(kg*d),

其中(1-2ml）靜脈補充(1-2ml）口服補充參考量小兒1-3g/日(<3mmol/kg*d),成人5-10g/日

第53頁/共69頁

注意：1.濃度：氯化鉀應稀釋成濃度為0.15%-0.3%（20-40mmol/L)，不超過0.3%2.速度：宜慢補！每日量24小時均勻滴入,最快時間不應短于6-8h,<10mmol/h。3.腎功能：靜脈補鉀必須有尿后進行(見尿補鉀！)，少尿、無尿者禁用。第54頁/共69頁4、補鈣給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml/次,用等量的10%葡萄糖液稀釋緩慢靜推.第55頁/共69頁5.補鎂治療1、２５％硫酸鎂0.2~0.4ml/kg，肌內注射2-4次/日2、靜脈注射２.５％硫酸鎂2~4ml/kg，以每分鐘不超過１ml的速度緩慢注入。穩(wěn)定后以１０％硫酸鎂１~2ml/kg，分兩次靜脈滴。不可靜推3、完全糾正低鎂總療和需１~3周。有腸吸收不良時，口服劑量需加大，每日１０％硫酸鎂５ml/kg。第56頁/共69頁兒科常見病液體療法（一）1肺炎

1）一般：20~30ml/Kg/d2）重癥不能進食：60~80ml/Kg/d24h均勻輸入1/5張。

3）合并腹瀉：減量1/4，減張1/3，速度稍慢。

2營養(yǎng)不良

1）量：減1/32）張力：2/33）擴容：按實際體重

4）注意補Ca2+、Mg2+、K+

5）Pro、熱卡供給第57頁/共69頁兒科常見病液體療法（二）3新生兒

1）脫水表現(xiàn)不典型，酸中毒表現(xiàn)不典型。

2）液量比嬰兒稍少，張力稍低。

3）10日內不補K+，濃度<0.2%（若腹瀉3mmol/L/d）

4）注：補Ca2+、糾酸。第58頁/共69頁+注意事項1寧少勿多，量出為入。2一旦出現(xiàn)煩躁不安、P↑、肺啰音，按肺水腫處理。3一旦出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)熱，按輸液反應處理。4休克加重，循環(huán)不好，輸液過慢。5擴容：按實際體重計。第59頁/共69頁（2）口服補液適應癥預防脫水輕.中度脫水(無循環(huán)衰竭)

嚴重嘔吐.明顯腹脹禁忌癥休克.昏迷等并發(fā)癥新生兒途徑：口服與靜脈補液不同成分：ORS

速度：無擴容階段第60頁/共69頁口服補液方法

補充累積損失維持補液成分ORSORS+等量水

補液量