溶栓病例分享

溶栓病例分享第1頁(yè)/共37頁(yè)

許建萍,女,61歲,因“六小時(shí)內(nèi)發(fā)作性右側(cè)肢體乏力三次”入院.否認(rèn)“高血壓、糖尿病及冠心病”病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。患者今日下午約15點(diǎn)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴神志淡漠，約10余分鐘后癥狀好轉(zhuǎn)，至夜間17點(diǎn)左右再次發(fā)作右側(cè)肢體活動(dòng)不利，行走不穩(wěn)，10余分鐘后再次好轉(zhuǎn)，家屬將其送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，約19點(diǎn)轉(zhuǎn)入我院急診，查CT提示顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，在急診觀察，約20：30左右，患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)二便失禁，急診請(qǐng)我科會(huì)診后考慮“腦梗死”收入院。第2頁(yè)/共37頁(yè)

入院查體：心電監(jiān)護(hù)示心率54次/分，呼吸16次/分，BP124/63mmHg，SPO2100%，，NIHSS15分，體重60kg.神志嗜睡，呼喊能醒，反應(yīng)遲鈍，不全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光敏，雙眼稍向左凝視，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌右偏，頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音粗，兩肺未及干濕性啰音，心率54次/分，律齊，未及明顯雜音；腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛及包塊；右側(cè)肢體肌力3-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性，感覺(jué)共濟(jì)檢查不能配合。第3頁(yè)/共37頁(yè)輔助檢查：CT：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯改變，中線結(jié)構(gòu)居中。葡萄糖(GLU)：5.06mmol/L。心電圖：竇性心律。血常規(guī)電解質(zhì)腎功能凝血功能基本正常。第4頁(yè)/共37頁(yè)

入院診斷：腦梗死。考慮左側(cè)MCA主干病變。21:30予r-tpa50mg溶栓治療。溶栓后1小時(shí)查體患者神志轉(zhuǎn)清，凝視障礙消失，肢體乏力及言語(yǔ)不清好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分6。出院時(shí)NIHSS2分。改良Rankin量表評(píng)分1分。第5頁(yè)/共37頁(yè)入院時(shí)CT第6頁(yè)/共37頁(yè)第二日復(fù)查CT第7頁(yè)/共37頁(yè)4日后MRI第8頁(yè)/共37頁(yè)一周后DSA結(jié)果第9頁(yè)/共37頁(yè)第10頁(yè)/共37頁(yè)鎖骨下動(dòng)脈盜血病例蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張?zhí)沟?1頁(yè)/共37頁(yè)查火林,男,67歲.“頭暈半月余”入院。既往有“高血壓病”病史十余年，現(xiàn)服用“美托洛爾、依那普利”等控制，具體血壓控制不詳；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好?；颊甙朐虑伴_(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，訴時(shí)有左上肢麻木，以左側(cè)肢體活動(dòng)時(shí)明顯。無(wú)暈厥意識(shí)障礙，無(wú)言語(yǔ)不清肢體乏力。今來(lái)我院門(mén)診就診，測(cè)兩側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)，為求進(jìn)一步診治收住入院。入院查體：T36.7℃，BP170/100mmHg（右），BP120/80mmHg（左），神志清，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，兩側(cè)眼球活動(dòng)正常，未及眼震，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，光敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角不偏，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心律齊，HR68次/分，未及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛。四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，四肢腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征(-)，深淺感覺(jué)及共濟(jì)檢查無(wú)異常。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑。輔助檢查：頭顱CT（2017-02-28，本院）：顱腦平掃未見(jiàn)明顯異常改變。第12頁(yè)/共37頁(yè)查血生化：尿酸(UA)：465.5umol/L：甘油三酯(TG)：2.09mmol/L：低密度脂蛋白膽固醇：3.03mmol/l；查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血等未見(jiàn)明顯異常。查頭顱MRI：顱腦MRI未見(jiàn)異常。顱腦MRA未見(jiàn)明顯異常。查頸動(dòng)脈B超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊形成?？紤]左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。查頭顱CTA：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，符合盜血綜合癥表現(xiàn)；顱內(nèi)CTA未見(jiàn)異常。全腦血管造影示（03-07）：II型主動(dòng)脈弓，弓上血管走形迂曲。頸動(dòng)脈系統(tǒng)走形迂曲，呈動(dòng)脈粥樣硬化改變，散在頸內(nèi)外血管斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部斑塊，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處粥樣斑塊形成伴重度狹窄，狹窄率約70%，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部中度狹窄約50%，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部重度狹窄約70%。椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，其遠(yuǎn)分支顯影良好。毛細(xì)血管期和靜脈期未見(jiàn)特殊異常。第13頁(yè)/共37頁(yè)第14頁(yè)/共37頁(yè)第15頁(yè)/共37頁(yè)第16頁(yè)/共37頁(yè)第17頁(yè)/共37頁(yè)第18頁(yè)/共37頁(yè)第19頁(yè)/共37頁(yè)第20頁(yè)/共37頁(yè)第21頁(yè)/共37頁(yè)患者取平臥位置，常規(guī)消毒、鋪巾和局麻右側(cè)腹股溝下穿刺點(diǎn)后，以Seldinger技術(shù)穿刺置入8F動(dòng)脈鞘，同軸技術(shù)將8F指引導(dǎo)管置于L-SCA狹窄近端，先以Viatrac14Plus7.0*30mm球囊以10ATM壓力預(yù)擴(kuò)病變，后再將ev3ProtegeRX10-7mm*30mm自膨支架于病變處釋放，狹窄緩解，血流重建良好。后再將8F指引導(dǎo)管同軸技術(shù)置于L-ICA近分叉處，微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將SpiderFX5.0mm保護(hù)傘通過(guò)病變處置于近巖骨段釋放，形態(tài)良好，沿保護(hù)傘微導(dǎo)絲將ev3ProtegeRX8-6mm*30mm支架于病變處釋放，血運(yùn)重建良好，撤出保護(hù)傘。整個(gè)操作過(guò)程順利，患者無(wú)特殊不適主訴，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)查體較前無(wú)明顯改變。拔鞘后加壓包扎，安返病房。三日后行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架成形術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)第22頁(yè)/共37頁(yè)患者術(shù)后頭暈明顯緩解，左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)頭暈發(fā)作，左側(cè)肢體麻木消失。查體：右側(cè)140/85mmHg,左BP130/80mmHg，神志清，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，兩側(cè)眼球活動(dòng)正常，未及眼震，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，光敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角不偏，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率72次/分，心律齊，未及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛。四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，四肢腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征(-)，深淺感覺(jué)及共濟(jì)檢查無(wú)異常。第23頁(yè)/共37頁(yè)阿司匹林0.1qd波立維75mgqd瑞舒伐他汀10mgqn厄貝沙坦氫氯噻嗪162.5mgqd出院帶藥：第24頁(yè)/共37頁(yè)延髓梗死病例

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張?zhí)沟?5頁(yè)/共37頁(yè)潘道云,男,52歲,因“頭暈伴行走不穩(wěn)10余小時(shí)”入院.否認(rèn)既往有“高血壓病、2型糖尿病、心臟病”史，否認(rèn)“消化性潰瘍、上消化道出血”史，否認(rèn)食物與藥物過(guò)敏史。患者今日晨起后稍覺(jué)頭暈，伴嚴(yán)重行走不穩(wěn)，有惡心，嘔吐數(shù)次，至下午癥狀進(jìn)行性加重，至我院就診，攝頭顱CT示顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，為進(jìn)一步診治收住入院。體格檢查：T36℃，BP135/80mmHg，神志清，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光敏，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，未及眼震，雙側(cè)鼻唇溝變淺，口角不偏，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，四肢腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征(-)，深淺感覺(jué)無(wú)異常，指鼻試驗(yàn)基本正常，跟膝脛試驗(yàn)基本正常。兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音，心律齊，HR60次/分，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈滑。閉目難立征陽(yáng)性，向右傾倒。輔助檢查：頭顱CT(本院，2017-07-14)：未及明顯異常。第26頁(yè)/共37頁(yè)入院第二日MRI：右側(cè)半卵圓中心腔隙性改變。顱腦MRA未見(jiàn)明顯異常。入院第二日CTA未見(jiàn)明顯異常。入院第五日復(fù)查1.延髓梗死（急性期）；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。予抗血小板調(diào)脂穩(wěn)定斑塊活血化瘀適當(dāng)脫水等治療2周后好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)體征基本消失，共濟(jì)檢查基本正常，行走平穩(wěn)。第27頁(yè)/共37頁(yè)入院第二日MRI第2