炎癥性腸病病人護(hù)理

炎癥性腸病病人護(hù)理第1頁/共51頁炎癥性腸病—概述炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease,IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative

colitis,UC）和克羅恩?。–rohn’sdisease,CD）。第2頁/共51頁潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項(xiàng)目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎膿血便多見病變呈連續(xù)性分布絕大多數(shù)受累少見少見,中心性罕見潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩膿腫,杯狀細(xì)胞減少癥狀病變分布直腸受累末段回腸受累腸腔狹窄瘺管形成有腹瀉,少膿血便呈節(jié)段性少見多見多見,偏心性多見縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變內(nèi)鏡表現(xiàn)病理改變節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫第3頁/共51頁

發(fā)病率持續(xù)增高

低齡化趨勢，發(fā)病高峰年齡15~25歲

病程漫長，遷延難愈嚴(yán)重影響患者的生理、心理、社會(huì)功能終身性疾病炎癥性腸病—概述第4頁/共51頁護(hù)理評估病 史患病經(jīng)過檢查治療經(jīng)過目前病情主要不適病情變化一般情況體重食欲睡眠排便習(xí)慣心理社會(huì)支持狀況生活史個(gè)人史生活方式飲食方式身體

評估一般狀態(tài)生命體征意識(shí)狀態(tài)營養(yǎng)狀況皮膚、黏膜腹部檢查外形腸鳴音腹壁緊張度腹塊腹水實(shí)驗(yàn)室及

其他檢查化驗(yàn)糞便血液腹水內(nèi)鏡病理影像學(xué)其 他疼痛跌倒/墜床壓瘡自殺DVT第5頁/共51頁病情評估臨床類型病變部位范圍疾病活動(dòng)性 嚴(yán)重程度腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥第6頁/共51頁CarterMJ,LoboAJ,TravisSP.Gut.2004Sep;53Suppl5:V1-16.IBD臨床特點(diǎn)：易復(fù)發(fā)?約有50%的UC患者在任何一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)一次?UC診斷后的2-3年內(nèi)易復(fù)發(fā)第7頁/共51頁ü

合并肛周病變ü

廣泛性病變（病變累及腸段累及100cm）ü

食管胃十二指腸病變ü

發(fā)病年齡輕ü

首次發(fā)病即需激素治療“病情難以控制”高危因素：2個(gè)或以上高危因素

應(yīng)早

期積極治療炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見

2012

廣州第8頁/共51頁IBD治療目標(biāo)2007我國IBD共識(shí)意見?誘導(dǎo)并維持緩解?防治并發(fā)癥－疾病相關(guān)－治療相關(guān)?改善患者生存質(zhì)量2012我國IBD共識(shí)意見?誘導(dǎo)并維持緩解?防治并發(fā)癥－疾病相關(guān)－治療相關(guān)?改善患者生存質(zhì)量?粘膜愈合2010世界胃腸組織全球IBD指南第9頁/共51頁治療與護(hù)理目標(biāo)的演變傳統(tǒng)誘導(dǎo)和維持

臨床緩解現(xiàn)在

無激素緩解粘膜愈合

減少住院與手術(shù)率未來

減少腸道損害

避免并發(fā)癥（瘺管、膿腫、狹窄）控制疾病活動(dòng)阻止腸道結(jié)構(gòu)損傷

提高患者生活質(zhì)量D’HaensG,etal.Inflamm

BowelDis2009;15:1599–04ParienteB,etal.Inflamm

BowelDis2011;17:1415-21第10頁/共51頁內(nèi)科治療與護(hù)理的原則原則：

個(gè)體化、綜合性處理。包括：一般治療（休息、飲食、對癥支持）、藥物、營養(yǎng)治療及心理干預(yù)等。第11頁/共51頁IBD藥物治療?

活動(dòng)期治療藥物?

－氨基水楊酸制劑?

－糖皮質(zhì)激素?

－營養(yǎng)支持藥物?

－免疫抑制劑? （環(huán)孢素，硫唑嘌呤）?

－生物制劑緩解期治療藥物－氨基水楊酸制劑－免疫抑制劑，慢起效藥物（硫唑嘌呤、氨甲

喋呤）－生物制劑第12頁/共51頁藥物治療—水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶（SASP）（1）適應(yīng)征：輕、中型患者，重型激素治療已有緩解者（2）用法

活動(dòng)期：4g/d,qid,3-4周

病情緩解：減量使用3-4周維持量2g/d，維持1-2年（3）其他水楊酸制劑

美沙拉嗪（5-ASA）

奧沙拉嗪

陂得斯安

巴柳氮第13頁/共51頁全球最新指南推薦BernsteinCN,FriedM,KrabshuisJH,etal.InflammBowelDis2010;16:112-124.歐陽欽等，《胃腸病學(xué)》2007;12:488-495.第14頁/共51頁惡心

嘔吐食欲減退頭痛

皮疹白細(xì)胞減少

再生障礙性貧血餐后服藥定期復(fù)查

立即停藥水楊酸制劑注意事項(xiàng)第15頁/共51頁藥物治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素（1）適應(yīng)征：對氨基水楊酸制劑療效不佳；活動(dòng)期UC、CN的誘導(dǎo)緩解（2）用法

潑尼松：40mg/d

重癥：氫化可的松200~300mg/d或地塞米松10mg/d，靜滴7~14天，改為潑尼松60mg/d口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥。

其他：布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)第16頁/共51頁腎上腺糖皮質(zhì)激素用藥護(hù)理解釋使用激素的目的、重要性、使用過程中的注意事項(xiàng)。嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，按時(shí)間給藥，不能自行加、減藥量或停藥。服藥期間定期到醫(yī)院復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。第17頁/共51頁藥物治療—免疫調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的難治性IBD。起效慢，臨床顯效需3-6月。藥

物硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d6-巰基嘌呤（6-MP）：1-1.5mg/kg/d環(huán)孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d氨甲喋呤（MTX）：25mg/w第18頁/共51頁0102030405監(jiān)測白細(xì)胞用藥初期每隔3日查1次白細(xì)胞以后每周查1次白細(xì)胞降至5×10/L以下減量降至3×l0／L以下停止用藥，使用升白細(xì)胞的藥免疫調(diào)節(jié)劑注意事項(xiàng)第19頁/共51頁腫瘤壞死因子—α單克隆抗體（TNF-α）

英夫利昔單抗（類克）--希望所在

治療IBD的首個(gè)生物制劑，人-鼠嵌合的IG單克隆抗體有效誘導(dǎo)緩解UC和CD的緩解停用后復(fù)發(fā)者，再次使用IFX仍然有效藥物治療—生物制劑第20頁/共51頁生物制劑能達(dá)到更高的粘膜愈合率Clinical

Trail Biologics Endpoint Mucosal

healing rate13% 40%AdalimumabRemission rate24%52%SONICEXTENTACCENTInfliximabInfliximab52WeeksNCT0029768Certolizumab54WeeksRugeerts.etalGastroenterology

2012;42:1102-11111

Hebuterne

X.

etal.

Gut2013;62:201-208生物制劑與CD治療26

Weeks30%44%54Weeks53%59.6%第21頁/共51頁?維持劑量：IFX0，2，6周誘導(dǎo)緩解后，5mg/kg

靜脈滴注，每隔8周一次做長程維持?療程：IFX何時(shí)停藥尚無足夠資料IFX維持治療1年，保持撤離激素緩解伴粘膜愈合及CRP正常，可以考慮停用IFX續(xù)以免疫抑制劑維持治療?正在激素治療的，使用IFX時(shí)應(yīng)繼續(xù)原治療，在取得完全臨床緩解后激素逐漸減量至停用?原已用免疫抑制劑無效者用IFX時(shí)不必繼續(xù)用生物制劑與CD維持治療炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見

2012

廣州第22頁/共51頁隨后每隔8周相同劑量給藥做維持治療期于第0、2、6周給予5mg/kg作為誘導(dǎo)緩解使用方法根據(jù)患者體重計(jì)算使用劑量英夫利西單抗在2～6℃冷

藏條件下儲(chǔ)

存第23頁/共51頁英夫利西單抗使用流程第24頁/共51頁感染/TB

淋巴瘤/癌癥針對化合物的抗體－輸液/注射部位反應(yīng)其他：－自身抗體－脫髓鞘－肝毒性－血液系統(tǒng)異常TNFα抑制劑的安全性問題第25頁/共51頁SLE/狼瘡

輸液反應(yīng)綜合征多發(fā)性硬化脊髓炎視神經(jīng)炎格林巴利綜合征嚴(yán)重感染惡性腫瘤 神經(jīng)脫髓風(fēng)險(xiǎn)增加 鞘病變腸道淋巴瘤肝脾淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤血液系統(tǒng)全血細(xì)胞白細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板骨質(zhì)疏松英夫利西單抗不良反應(yīng)結(jié)核敗血癥機(jī)會(huì)性感染呼吸時(shí)感到胸口疼痛，面頰或手臂陽光照射后出現(xiàn)紅疹其他注射過程中：皮膚出現(xiàn)紅疹、瘙癢、發(fā)熱至喉頭水腫、

呼吸困難、胸部疼痛、血壓過高或過低；注射后3~12天內(nèi)發(fā)生

—遲發(fā)性過敏反應(yīng)第26頁/共51頁保持空氣流通，不要到人多擁擠的地方必須去門診、在人多擁擠、空氣渾濁的地方或

需接觸感染者必須戴口罩適量運(yùn)動(dòng)、充足睡眠均衡飲食預(yù)防感染（特別是TB）第27頁/共51頁

監(jiān)測患者的生命體征和急性輸液反應(yīng)，每30分鐘一次

3%非特異性癥狀（發(fā)熱或寒戰(zhàn)）

1%心肺反應(yīng)

(胸痛，低血壓，高血壓或呼吸困難)

<1%紅斑

(搔癢/蕁麻疹)

<1%嚴(yán)重輸液反應(yīng)

(過敏反應(yīng)，抽搐)類克輸液反應(yīng)第28頁/共51頁發(fā)生中度輸液反應(yīng)↓停止輸液↓未給予預(yù)防藥物的患者:抗組胺藥10

mg

&

皮質(zhì)醇100mg

靜脈注射

→

休息30分鐘→

密切監(jiān)控生命體征↓按照以上的要求重新輸注：10,

20,40,80ml/hr,

患者能耐受的速度↓重度的反應(yīng)

:

停止輸液

→

通知類醫(yī)生

→

密切監(jiān)控生命體征

或分析反應(yīng)

&

完成輸注急性輸液反應(yīng)的處理第29頁/共51頁局部治療—保留灌腸

體位直腸、乙狀結(jié)腸病變左半結(jié)腸：左側(cè)臥位廣泛結(jié)腸：左側(cè)臥位、平臥位及右側(cè)臥位各15min

時(shí)機(jī)：晚上臨睡前第30頁/共51頁局部給藥解釋灌腸的目的與效果、可能出現(xiàn)的不適患者在灌腸前半小時(shí)解清大便12根據(jù)患者病變部位不同采取不同的體位一次性吸痰管減輕不適，易于藥液保留抬高臀部10~15cm，利藥液保留灌腸后靜臥，保留數(shù)小時(shí)3456原則：細(xì)、深、少、慢、溫、靜局部治療—保留灌腸第31頁/共51頁其他治療方法—糞菌移植（FMT)將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具

有正常功能的腸道菌群，主要用于治療難治性炎癥性腸病?？?/p>

速改變腸道茵群環(huán)境，快速糾正腸道免疫狀態(tài)，在短時(shí)間內(nèi)消

除膿血便、腹瀉、腹痛、腸氣過多等癥狀。第32頁/共51頁IBD患者營養(yǎng)狀況—概述IBD與營養(yǎng)不良?

IBD病人營養(yǎng)不良常見，CD較UC病人更為突出。?

文獻(xiàn)報(bào)道IBD致營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)40%，在良性疾病中居高位。研究證實(shí)，無論是活動(dòng)期還是緩解期的CD病人，均存在多種營養(yǎng)素和能量缺乏。?

營養(yǎng)不良通常表現(xiàn)為體重下降、低蛋白血癥、貧血、維生素和微量元素缺乏、負(fù)氮平衡等，青少年病人可致生長發(fā)育遲緩、成熟期推遲。第33頁/共51頁營養(yǎng)不良的原因攝入量減少丟失過多吸收障礙需求增加藥物影響IBD患者營養(yǎng)狀況—概述第34頁/共51頁營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響病變愈合，延長住院時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低生活質(zhì)量 IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因妨礙治療效果，影響患者的免疫功能和長期存活率營養(yǎng)不良后果炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)(2013·深圳)第35頁/共51頁?

改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。?

減少并發(fā)癥，能夠誘導(dǎo)和維持

CD

緩解。?

促進(jìn)黏膜愈合，改善自然病程。IBD的營養(yǎng)支持稱為營養(yǎng)支持治療更為合適。營養(yǎng)支持治療的目的炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)(2013·深圳)IBD

患者的營養(yǎng)支持，是IBD

患者的迫切需要，應(yīng)得到廣泛關(guān)注第36頁/共51頁?

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002營養(yǎng)不良篩查表(

NＲS-2002)

。NＲS-2002評分≥3分提示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，

需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)(2013·深圳)營養(yǎng)支持治療第37頁/共51頁營養(yǎng)評定：包括主觀和客觀兩個(gè)部分?

主

觀

全

面

評

定

（

S

G

A

）

:

是

美

國

腸

外

腸

內(nèi)

營

養(yǎng)

學(xué)

會(huì)（ASPEN）推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具?

下述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持治療第38頁/共51頁綜

合評價(jià)指標(biāo)A級B級C級近期（2周）體重改變無/升高減少＜5減少＞5飲食改變無減少不進(jìn)食/熱量流食胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐活動(dòng)能力改變無/減退能下床走動(dòng)臥床應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度肌肉消耗無輕度重度三頭肌皮脂厚 正常度輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度第39頁/共51頁客觀部分包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種測定方法靜態(tài)營養(yǎng)評定包括人體測量指標(biāo)，如身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(

BMI)

、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白以及其他用于評估慢性營養(yǎng)不良的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)評定指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。營養(yǎng)支持治療第40頁/共51頁制定營養(yǎng)支持治療

方案實(shí)施方案

監(jiān)測治療效果營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評價(jià)營養(yǎng)支持小組(nutrition

support

teamNST)營養(yǎng)師護(hù)士醫(yī)師藥劑師指導(dǎo)家庭營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持實(shí)施—成立NST營養(yǎng)支持治療第41頁/共51頁營養(yǎng)支持途徑只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道原

則首選腸內(nèi)營

養(yǎng)（EN）

維持胃腸道正常的運(yùn)動(dòng)功能

避免胃腸道黏膜萎縮

黏膜屏障與免疫功能的維持與改善

各種腸道菌群的合理分布及穩(wěn)定

腸道各種主要激素水平的穩(wěn)定功能第42頁/共51頁充足的營養(yǎng)物質(zhì) 減少炎性介質(zhì)釋放1 2 3 4 5調(diào)整腸道菌群梯度代替普通飲食，去除的可疑食物病原腸黏膜修復(fù)提供原料EN對IBD的意義第43頁/共51頁要素膳與非要素膳誘導(dǎo)緩解率無差異碳水化合物總量、種類（單糖和雙糖）或淀粉

攝入與否均與CD或

UC發(fā)病無關(guān)。狹窄性病變不推薦不可溶膳食

纖維，可加重梗阻低脂

EN可能提高EN誘導(dǎo)緩解效果

高脂可誘導(dǎo)產(chǎn)生牛黃膽酸鈉,可促進(jìn)致病菌生長。高油酸、低亞油酸

EN

誘導(dǎo)緩解效果低于低油酸、高亞油酸組腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇第44頁/共51頁胃腸道并發(fā)癥EN不良反應(yīng)感染并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹脫水、電解質(zhì)異常、高血糖癥鼻咽部黏膜損傷、喂養(yǎng)管堵塞、易位、PEG造口旁瘺第45頁/共51頁EN使用注意事項(xiàng)第46頁/共51頁? IBD患者出現(xiàn)抑郁焦慮的概率研究顯示，IBD患者出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀的概率在IBD活動(dòng)期［5］和緩解期都很高? 抑郁焦慮影響研究表明，抑郁和心理社會(huì)壓力可能會(huì)增加CD

和UC的發(fā)病抑郁癥與臨床復(fù)發(fā)密切相關(guān)，抑郁癥的發(fā)生似乎縮短了臨床復(fù)發(fā)的時(shí)間，更加容易導(dǎo)致病情發(fā)作和出現(xiàn)并發(fā)癥。［1］

AnanthakrishnanAN，KhaliliH，PanA，etal．

AssociationbetweendepressivesymptomsandincidenceofCrohn’s

diseaseandulcerativecolitis:resultsfromthenurses’he