牙周病的主要癥狀

牙周病的主要癥狀第1頁(yè)/共55頁(yè)§7.1牙齦出血和炎癥

bleedingandinflammationingingiva

臨床病理臨床表現(xiàn)第2頁(yè)/共55頁(yè)一、臨床病理：Kinane和Lindhe以Page和Schroeder提出的四個(gè)階段為框架，修改為：1.初期牙齦炎病損（initiallesion）2.早期牙齦炎病損（earlylesion）3.確立期牙齦炎病損（establishedlesion）4.晚期牙周炎病損（advancedlesion）第3頁(yè)/共55頁(yè)1.初期牙齦炎病損：菌斑堆積24H后開始，GCF量增加，白細(xì)胞滲出，菌斑堆積2～4天后，單核/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是主要浸潤(rùn)細(xì)胞，炎癥浸潤(rùn)區(qū)約占結(jié)締組織的5％，臨床仍表現(xiàn)為健康齦。第4頁(yè)/共55頁(yè)2.早期牙齦炎病損：

菌斑堆積后約4～7天，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞是主要的浸潤(rùn)細(xì)胞，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)約占結(jié)締組織的15％，溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮出現(xiàn)上皮釘突。臨床可見牙齦發(fā)紅，探診出血。第5頁(yè)/共55頁(yè)3.

確立期牙齦炎病損：大量的漿細(xì)胞（10%~30%)位于近冠方的結(jié)締組織，溝內(nèi)上皮有大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮附著的位置不變，臨床已有明顯的炎癥和水腫，見牙齦色暗紅，齦溝加深，牙齦不再與牙面緊貼。漿細(xì)胞與病變活動(dòng)性有關(guān)。第6頁(yè)/共55頁(yè)4.晚期牙周炎病損（又稱牙周破壞期，phaseofperiodontalbreakdown）結(jié)合上皮向根方增殖和遷移形成牙周袋，漿細(xì)胞是此期的主要浸潤(rùn)細(xì)胞，占50％以上，牙槽骨吸收，膠原纖維廣泛破壞，臨床上有牙周袋形成和附著喪失，x片觀察有牙槽骨的吸收。第7頁(yè)/共55頁(yè)上述將從健康牙齦到牙周炎的發(fā)展過(guò)程分為四個(gè)階段，但它們之間無(wú)明確界限，而是移行過(guò)程。在確立期病損，可能有兩種轉(zhuǎn)歸，一種是牙齦炎穩(wěn)定數(shù)月或數(shù)年，另一種發(fā)展為進(jìn)行性破壞性病損－牙周炎，其機(jī)制尚未完全明了。第8頁(yè)/共55頁(yè)二、臨床表現(xiàn)（掌握正常，區(qū)別異常）第9頁(yè)/共55頁(yè)第10頁(yè)/共55頁(yè)二、臨床表現(xiàn)1.牙齦出血牙齦炎癥的臨床最初表現(xiàn)是齦溝液量的增多和齦溝探診出血。牙周支持治療中如多次出現(xiàn)探診出血，則未來(lái)可能有牙周組織活動(dòng)性破壞。2.牙齦顏色：鮮紅或暗紅色，也可是顏色變淺或蒼白第11頁(yè)/共55頁(yè)3.牙齦外形：腫脹，齦緣變厚，牙間乳頭圓鈍，與牙面分離，點(diǎn)彩可消失。4.牙齦質(zhì)地：膠原喪失，松軟脆弱，缺乏彈性；膠原增生，牙齦堅(jiān)硬肥厚。第12頁(yè)/共55頁(yè)5.探診深度（probingdepth，PD）及附著水平（attachmentlevel，AL，或臨床附著水平clinicalattachmentlevel,CAL）正常牙齦的探診深度<3mm附著喪失(attachmentloss

，AL)是牙周支持組織破壞的結(jié)果，是指釉牙骨質(zhì)界至齦溝底的距離。附著喪失的發(fā)生是區(qū)別牙齦炎和牙周炎的重要標(biāo)志。

第13頁(yè)/共55頁(yè)6.

齦溝液（gingivalcrevicularfluid,GCF)：齦溝液滲出增多是牙齦炎癥的重要指征之一7.其余：牙齦糜爛，齦溝溢膿等第14頁(yè)/共55頁(yè)§7.2牙周袋的形成

periodontalpocketbeingformed牙周袋形成的機(jī)制牙周袋的病理牙周袋的類型第15頁(yè)/共55頁(yè)齦袋（gingivalpocket）：假性牙周袋，當(dāng)患牙齦炎時(shí)，齦溝探診深度可超過(guò)3mm，但上皮附著仍位于正常的釉牙骨質(zhì)界處，沒(méi)有發(fā)生結(jié)締組織附著的降低，稱為齦袋。此時(shí)結(jié)合上皮僅開始向根方增殖，但尚未與牙面分離形成牙周袋。齦溝的加深是由于牙齦腫脹或增生使齦緣位置向牙冠方向移動(dòng)。第16頁(yè)/共55頁(yè)牙周袋（periodontalpocket）：是病理性加深的齦溝，是牙周炎最重要的病理改變之一。當(dāng)患牙周炎時(shí)，齦溝底附近結(jié)締組織中的膠原纖維溶解破壞，結(jié)合上皮向根方增殖，其冠方與牙面分離形成牙周袋，袋底位于釉牙骨質(zhì)界根方的牙面上，上皮發(fā)生了附著喪失。臨床常見的牙周袋是由齦緣向冠方，溝底向根方延伸而形成的。第17頁(yè)/共55頁(yè)齦袋與牙周袋區(qū)別齦袋牙周袋形成原因牙齦組織向冠方增生牙周組織破壞，結(jié)合上皮向根方增殖移位袋底位置釉牙骨質(zhì)界附近釉牙骨質(zhì)界的根方牙槽骨無(wú)吸收有吸收

第18頁(yè)/共55頁(yè)一、牙周袋形成的機(jī)制(mechanismofpocketformation)

牙周袋的形成始于牙齦結(jié)締組織中的炎癥，以及炎癥所引起的膠原纖維破壞和結(jié)合上皮的根方增殖。當(dāng)結(jié)合上皮中的浸潤(rùn)的白細(xì)胞體積達(dá)到上皮的60％時(shí)，上皮從牙面剝離－牙周袋形成。第19頁(yè)/共55頁(yè)二、牙周袋的病理(histopathology)

炎性軟組織壁(softtissuewall)

根面壁(rootsurfacewall)

袋內(nèi)容物(pocketcontents)第20頁(yè)/共55頁(yè)炎性軟組織壁（softtissuewall）第21頁(yè)/共55頁(yè)根面壁（rootsurfacewall)：牙周病時(shí)，從釉牙骨質(zhì)界至牙周袋底這一部分暴露的根面即暴露的牙骨質(zhì)區(qū)，構(gòu)成牙周袋的內(nèi)壁，它暴露在唾液和齦溝液中，是菌斑和牙石的附著面。

第22頁(yè)/共55頁(yè)病變牙骨質(zhì)可發(fā)生下列改變：1.菌斑、牙石堆積：2.結(jié)構(gòu)改變(structrual)：脫礦區(qū)、過(guò)度礦化區(qū)3.化學(xué)改變(chemical）：鈣、磷、氟含量改變。袋內(nèi)根面牙骨質(zhì)可脫礦（demineralization），暴露于口腔時(shí)，脫礦的根面可發(fā)生再礦化（remineralization）。4.細(xì)胞毒性改變（cytotoxic）：病變牙骨質(zhì)內(nèi)可有內(nèi)毒素等存在，可抑制成纖維細(xì)胞貼附于根面，不利于牙周新附著的形成。第23頁(yè)/共55頁(yè)根面壁牙周袋袋底五個(gè)區(qū)域牙石附著性菌斑非附著性菌斑結(jié)合上皮附著區(qū)，變窄<0.1mm結(jié)締組織纖維破壞第24頁(yè)/共55頁(yè)袋內(nèi)容物：牙周袋內(nèi)含有菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞等，白細(xì)胞壞死分解后形成膿液。具有生物毒性。第25頁(yè)/共55頁(yè)三、牙周袋的類型(TypesofPeriodontalPocket)（一）根據(jù)牙周袋的形態(tài)以及袋底位置與相鄰組織的關(guān)系，可分為兩類：

1.

骨上袋（suprabonypocket）

2.

骨下袋（infrabonypocket）

/骨內(nèi)袋（intrabonypocket）

第26頁(yè)/共55頁(yè)骨上袋和骨下袋的區(qū)別骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴冠方牙槽嵴根方，骨與軟組織壁相鄰骨破壞方式水平式垂直式（角型）鄰面越隔水平排列在袋底斜向。自袋底下方牙骨

纖維和牙槽骨之間質(zhì)沿骨斜行越過(guò)嵴頂?shù)洁徰赖难拦琴|(zhì)頰舌面袋下方，韌帶纖維從袋底的牙骨質(zhì)沿骨

纖維沿正常水平斜行方斜面越過(guò)嵴頂與骨外式排列在牙和骨之間膜會(huì)合第27頁(yè)/共55頁(yè)（二）按牙周袋累及牙面的情況分為三種類型

1.

單面袋(simplepocket)

2.復(fù)合袋(compoundpocket)

3.

復(fù)雜袋(complexpocket)第28頁(yè)/共55頁(yè)§7.3

牙槽骨吸收

alveolarboneresorption

一、吸收的機(jī)制(mechanismofresorption)

二、吸收的病理(pathologyofresorption)

三、破壞的形成(formationofdestruction)

四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)(clinicalsymptomofresorption)第29頁(yè)/共55頁(yè)牙槽骨的生理性平衡牙槽骨為全身骨骼系統(tǒng)中變化最活躍的部分。在生理情況下，牙槽骨的吸收與新生是平衡的，牙槽骨高度保持不變。第30頁(yè)/共55頁(yè)牙槽骨吸收（alveolarboneresorption）

是牙周炎的另一個(gè)主要病理變化，牙齒支持組織喪失，牙齒逐漸松動(dòng)、脫落。第31頁(yè)/共55頁(yè)一、牙槽骨吸收的機(jī)制：菌斑細(xì)菌及其產(chǎn)PGE2、物（內(nèi)毒素等）刺激破骨細(xì)胞形成并活化，抑制成骨細(xì)胞形成骨吸收＞骨形成牙槽骨破壞、吸收局部調(diào)節(jié)因子的作用在骨改建中起作用，如IL-1β、TNF-α，IL-6第32頁(yè)/共55頁(yè)二、牙槽骨吸收的病理影響因素：

1.慢性炎癥：吸收、新生可以并存。

2.

咬合創(chuàng)傷(occlusiontrauma):第33頁(yè)/共55頁(yè)三、牙槽骨破壞的形式

1.水平型吸收（horizontalresorption）

2.垂直型吸收（verticalresorption）或角形吸收（angularresorption）

3.凹坑狀吸收（osseouscrater）

4.其他：反波浪形，扶壁骨形成等第34頁(yè)/共55頁(yè)水平型吸收：是最常見的吸收方式，牙槽間隔、唇頰側(cè)或舌側(cè)的嵴頂邊緣呈水平吸收，而使牙槽嵴高度降低，常形成骨上袋。第35頁(yè)/共55頁(yè)垂直型吸收：指牙槽骨發(fā)生垂直方向或斜行的吸收，與牙根面形成一定角度的骨缺損，牙槽嵴的高度降低不多（若伴有水平型吸收則降低較多），而牙根周圍的骨吸收較多。大多形成骨下袋。發(fā)生在兩個(gè)鄰牙的牙槽骨間隔較寬處，炎癥重者側(cè)吸收多，炎癥輕者吸收少，由此形成。第36頁(yè)/共55頁(yè)根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)，分為：A：一壁骨袋B：二壁骨袋C：三壁骨袋D：四壁骨袋E：混合壁袋

第37頁(yè)/共55頁(yè)凹坑狀吸收：指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央部分破壞迅速，而頰舌側(cè)骨質(zhì)仍保留，形成彈坑狀或火山口狀缺損。第38頁(yè)/共55頁(yè)四、牙槽骨吸收的x線表現(xiàn)牙周炎的骨吸收最初表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑?，或嵴頂模糊呈蟲蝕狀嵴頂少量吸收牙槽骨高度降低；牙槽骨量減少30％以上，X片上才見高度降低；

x線主要顯示牙近遠(yuǎn)中的骨質(zhì)破壞情況，且實(shí)際情況重于X線片表現(xiàn)。正常情況下牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離約為1～2mm，若超過(guò)2mm則可視為有牙槽骨吸收。吸收程度：吸收區(qū)占根長(zhǎng)的1/3,1/2,2/3。第39頁(yè)/共55頁(yè)牙周健康者第40頁(yè)/共55頁(yè)輕度牙周炎患者第41頁(yè)/共55頁(yè)中度牙周炎患者第42頁(yè)/共55頁(yè)高度牙周炎患者第43頁(yè)/共55頁(yè)水平型骨吸收垂直型骨吸收第44頁(yè)/共55頁(yè)第45頁(yè)/共55頁(yè)§7.4

牙松動(dòng)與移位

toothmobilityandtoothmigration

一、牙松動(dòng)二、牙的病理性移位第46頁(yè)/共55頁(yè)在生理狀態(tài)下牙齒有一定的動(dòng)度，主要是水平方向，也有極微小的軸向動(dòng)度，均不超過(guò)0.02mm，臨床不易覺(jué)察。在病理狀況下牙松動(dòng)超過(guò)生理范圍，這是牙周炎的主要表現(xiàn)之一。第47頁(yè)/共55頁(yè)牙松動(dòng)的原因病理性松動(dòng)牙槽嵴吸收（牙周炎）、牙合創(chuàng)傷、牙周膜的急性炎癥、病理性牙根吸收（囊腫或腫瘤壓迫）

、牙周翻瓣手術(shù)后、女性激素水平變化第48頁(yè)/共55頁(yè)傳統(tǒng)觀點(diǎn)——牙松了就要拔，老掉牙牙周病往往得不到人們足夠的重視，不少人往往等到牙松到實(shí)在難以