肱骨近端骨折內(nèi)固定技術(shù)

肱骨近端骨折內(nèi)固定技術(shù)第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二背景肱骨近端骨折約占所有骨折病例的4-5%，其中老年人所占比重較大，超過70%的肱骨近端骨折發(fā)生于60歲以上老年人。隨著老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病趨勢(shì)將逐漸遞增，有學(xué)者認(rèn)為在未來的30年里，肱骨近端骨折的發(fā)病率可能增加3倍以上。第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二解剖第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二肱骨干上端解剖特點(diǎn)肱骨頭的關(guān)節(jié)面呈半圓形，朝上、內(nèi)、后。正常肱骨頭與肱骨干之間有140-180度的內(nèi)傾角和15度的后傾角。第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二在肱骨頭的關(guān)節(jié)面的邊緣與肱骨結(jié)節(jié)之間有一淺溝，即解剖頸。外科頸相當(dāng)于圓形的骨干與兩結(jié)節(jié)交接處，此處的皮質(zhì)突然變薄，為骨折好發(fā)處。第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二大結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)嵴肌肉附麗

（主要有4塊）第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二1.岡下肌第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二2.岡上肌第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二3.小圓肌第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二4.胸大肌第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)嵴肌肉附麗

主要有3條第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)嵴第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二1.肩胛下肌第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二

肱骨頭的血供肱骨頭主要血供從前外側(cè)進(jìn)入，為旋肱前動(dòng)脈的分支，相當(dāng)于一般外科頸骨折部位的上方，此外尚有發(fā)自旋肱后動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支供應(yīng)。肱骨頭血供很好，一般骨折易愈合第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二骨折的Neer分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個(gè)基本類型，移位>1cm或成角>45°,否則不能認(rèn)為是移位骨塊。第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二I型：輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時(shí)有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角不大于45°。從病理損傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。這種沒有明顯移位的骨折，由于仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為"一部分骨折"。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二II型：關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大于l厘米或成角大于45°。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有明顯的移位(或同時(shí)有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬于"二部分骨折"。第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二III型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個(gè)分離的部分，因此也屬于“二部分骨折”。如同時(shí)再合并一個(gè)結(jié)節(jié)骨折且移位也大于l厘米以上時(shí)，因?yàn)殡殴巧隙朔殖扇齻€(gè)各自分離的部分，因此應(yīng)屬于“三部分骨折”。如同時(shí)合并兩個(gè)結(jié)節(jié)的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端則分成四個(gè)各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬于"四部分骨折"。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二IV型：大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大于l厘米以上。大結(jié)節(jié)有三個(gè)面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點(diǎn)。外傷時(shí)可造成整個(gè)大結(jié)節(jié)骨折移位，也可為大結(jié)節(jié)的一個(gè)面撕脫骨折。如為部分撕脫骨折且有明顯移位時(shí)，則說明肩袖有縱行撕裂。如大結(jié)節(jié)移位骨折同時(shí)有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由于受附著于小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi)旋。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二V型：小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大于1厘米以上，即屬“二部分骨折”。如同時(shí)合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬于“三部分骨折”。此時(shí)關(guān)節(jié)段由于只受附著于大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。在"二部分"或"三部分增折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。如發(fā)生"四部分"骨折脫位時(shí)，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)方式1、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定：適應(yīng)證：此技術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的機(jī)率相對(duì)較小，但穩(wěn)定性不足，技術(shù)要求高。可用于不穩(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于更為復(fù)雜的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二一例外展崁插四部分骨折的前后位片第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二器械輔助下復(fù)位骨折，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)的最終效果第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二該技術(shù)一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結(jié)節(jié)完整，內(nèi)側(cè)壁支撐好，更為關(guān)鍵的是患者應(yīng)具有較好的依從性。預(yù)后：此技術(shù)一般可獲得良好的愈合和功能恢復(fù)，如果術(shù)中無法獲得良好的復(fù)位，應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位。第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥畸形愈合：發(fā)生率可達(dá)28%，合并骨質(zhì)疏松或骨折粉碎者易發(fā)，肱骨頭內(nèi)翻或大結(jié)節(jié)向后上移位多見。固定針移位或松動(dòng)：可發(fā)生于超過三分之一的患者，固定針進(jìn)入胸腔或其他重要結(jié)構(gòu)者已見報(bào)道，應(yīng)每周復(fù)查監(jiān)測(cè)固定針的位置，發(fā)生移位或松動(dòng)者應(yīng)及時(shí)撤針。針道感染：表淺的感染可通過換藥、抗生素、撤針有效控制，將針尾置于皮下利于降低感染的機(jī)率，需警惕深部組織感染，包括骨髓炎。肱骨頭壞死：與損傷程度相關(guān)，四部分骨折發(fā)生肱骨頭壞死的機(jī)率為28%，Kralinger等的研究結(jié)果表明經(jīng)皮穿針內(nèi)固定發(fā)生肱骨頭壞死的機(jī)率遠(yuǎn)小于切開復(fù)位內(nèi)固定。神經(jīng)血管損傷：一般發(fā)生率較低，術(shù)者應(yīng)對(duì)該區(qū)域的解剖及變異具有足夠的了解以避免相關(guān)損傷。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二髓內(nèi)固定適應(yīng)證：優(yōu)勢(shì)在于切口小、閉合復(fù)位、對(duì)疏松骨質(zhì)的把持力強(qiáng)。鎖定髓內(nèi)釘軸向及旋轉(zhuǎn)均可獲得良好的穩(wěn)定性，但可能發(fā)生肩部損傷和醫(yī)源性骨折。彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于失血量小，骨折部位軟組織損傷小，肌肉損傷小，且橈神經(jīng)損傷的可能性小，不足之處在于穩(wěn)定性不夠而不能進(jìn)行早期功能鍛煉和理療。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)后：多項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)道帶鎖髓內(nèi)釘可達(dá)100%愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率低，因此受到青睞；三項(xiàng)關(guān)于帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板的比較研究并未顯示出二者的差距；一項(xiàng)隨訪研究顯示一年期鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥較高，但預(yù)后似乎更好，但隨訪至三年時(shí)二者無顯著差異。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥骨折不愈合：Lanting等的系統(tǒng)綜述提示兩部分及三部分骨折發(fā)生不愈合的情況為4%.髓內(nèi)釘移位：Verbruggen和Stapert報(bào)道彈性髓內(nèi)釘移位率可達(dá)29%，而骨折移位可達(dá)到41%?；斡希簩儆诔Ｒ姷牟l(fā)癥，術(shù)后內(nèi)翻畸形的發(fā)生率可達(dá)7.7-37%。神經(jīng)損傷：鎖定螺釘可能造成腋神經(jīng)的損傷，閉合復(fù)位和髓內(nèi)釘?shù)牟迦肟赡茉斐蓸锷窠?jīng)的損傷，在鉆孔和置入螺釘時(shí)采用鈍性分離技術(shù)和保護(hù)套筒也許能降低這些神經(jīng)損傷。肩袖損傷：通過肩袖置入髓內(nèi)釘會(huì)對(duì)岡上肌腱造成不同程度的損傷，能引起肩痛，應(yīng)細(xì)致處理。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二鎖定鋼板內(nèi)固定肱骨近端鎖定鋼板：目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相吻合，即使骨質(zhì)疏松癥的患者，也可以可靠地固定肱骨頭及相關(guān)的骨碎塊。這主要因?yàn)槁葆斉c鋼板鎖定以后形成角穩(wěn)定裝置，并且螺釘在肱骨頭內(nèi)呈三維分布。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二肱骨近端鎖定鋼板與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相匹配，作為一種內(nèi)固定支架，通過角穩(wěn)定裝置可維持骨折的解剖復(fù)位。肱骨頭內(nèi)四枚鎖定螺釘?shù)姆植挤较蚋鳟?，?gòu)成一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)。鋼板上另設(shè)計(jì)有小孔，通過這些小孔可用縫線或鋼絲進(jìn)行固定。對(duì)于粉碎性骨折，這一方法可將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折塊聚攏，重新固定，并可對(duì)抗肩袖各肌肉對(duì)骨折塊的牽拉。第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)方法患者臥于可透X線的手術(shù)床上，取沙灘椅位或仰臥位。經(jīng)胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側(cè)，并妥善保護(hù)其數(shù)個(gè)三角肌支。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二患者臥于可透X線的手術(shù)床上，取沙灘椅位或仰臥位。經(jīng)胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側(cè)，并妥善保護(hù)其數(shù)個(gè)三角肌支。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應(yīng)用Roux或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二在胸大肌上緣找到由頭側(cè)延續(xù)而來的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。在結(jié)節(jié)間溝處通常存在骨折線，將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)分割為各自獨(dú)立的骨折塊。如果結(jié)節(jié)間溝無法重建，或者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱已經(jīng)破損，可在骨折復(fù)位固定結(jié)束后進(jìn)行肌腱的原位固定。第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二應(yīng)用間接復(fù)位手法，無需暴力通常可達(dá)成復(fù)位?？v向牽引上臂，外展或內(nèi)收，旋轉(zhuǎn)，側(cè)向推移肱骨干，同時(shí)牽拉縫線。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二由于胸大肌的牽拉，頸部骨折的病例肱骨干通常都向內(nèi)移位。通過縱向牽引并向外側(cè)牽拉?？刹糠謴?fù)位，如同時(shí)將肱骨干骨折塊逐漸向鋼板靠攏便可獲得滿意的復(fù)位。為了達(dá)到這一目的，先將鋼板固定在肱骨頭外側(cè)面，而此時(shí)骨干可能仍然存在向內(nèi)移位，在骨折線遠(yuǎn)端的第一個(gè)螺釘孔置入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將肱骨干向外提拉復(fù)位。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二如果肱骨頭骨折塊存在內(nèi)翻移位，可同時(shí)牽拉頭部的縫線使其復(fù)位。應(yīng)用上述方法時(shí)，將鋼板放置在適當(dāng)?shù)奈恢梅浅Ｖ匾?。擰緊3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將內(nèi)移的骨干復(fù)位后，可能會(huì)使鋼板在大結(jié)節(jié)上輕度上移。因此，預(yù)計(jì)到這一偏移，一開始將鋼板放置在大結(jié)節(jié)上時(shí)就應(yīng)該稍往遠(yuǎn)端一些。如果鋼板放置的位置太偏上，則必須重新調(diào)整。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二如果骨干向肱骨頭內(nèi)嵌插移位，可將骨膜剝離子插入骨折端撬撥復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)的肱骨距（圖7-A）。肱骨頭骨折塊復(fù)位后，便可通過縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，通過手法將其復(fù)位固定（圖7-B）。這一間接復(fù)位技術(shù)非常重要，因?yàn)槿绻麘?yīng)用大的持股鉗或者廣泛剝離軟組織，對(duì)于已經(jīng)受累的肱骨頭而言，都可能進(jìn)一步破壞其血供。對(duì)于粉碎性骨折，復(fù)位達(dá)成后可用多枚克氏針臨時(shí)固定，但必須注意的是，這些克氏針的位置不能妨礙鋼板的位置。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二放置肱骨近端鎖定鋼板時(shí)，可借助瞄準(zhǔn)裝置確定理想的位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm，確保鋼板與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱之間有足夠的緩沖區(qū)。置入鋼板時(shí)如果必要的話可在三角肌止點(diǎn)處做適當(dāng)?shù)膭冸x。應(yīng)用影像增強(qiáng)器確認(rèn)鋼板位置和骨折的復(fù)位是否滿意。為了避免撞擊，必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。第一枚螺釘通常為3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程置入靠近骨折端的螺孔內(nèi)。這一螺釘可對(duì)抗胸大肌對(duì)肱骨干骨折塊的牽拉。擰緊螺釘時(shí)，必須留心，確保鋼板的遠(yuǎn)端部分位于肱骨干的正中。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二應(yīng)用鉆頭導(dǎo)向器，在肱骨頭內(nèi)置入角穩(wěn)定螺釘（鎖定螺釘）。用2.8mm鉆頭鉆孔后，測(cè)深，確定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，置入鎖定螺釘。在骨干上最少要有2枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折則至少要用3枚，以免螺釘松動(dòng)拔出。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二肱骨近端鎖定鋼板應(yīng)放置在肱骨大結(jié)節(jié)頂端以遠(yuǎn)5-8mm處?？p線穿過鋼板上的小孔打結(jié)固定，這樣可以對(duì)抗肩袖的張力，進(jìn)一步增加骨折固定的穩(wěn)定性。第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第49頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二在直視下進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，檢查固定的穩(wěn)定性，然后在拍攝X線影像，特別需