腎功能不全病人手術(shù)的麻醉

腎功能不全病人手術(shù)的麻醉第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腎功能不全急性腎功能不全各種原因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退出現(xiàn)的臨床綜合征

慢性腎功能不全指所有原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腎功能評估serumcreatinineinsensitivereadilyavailableclinicaldata第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二慢性腎臟疾病CKD2002NationalKidneyFoundation–KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(NKFK/DOQI)第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腎功能減退分期腎貯備力下降期（腎功能不全代償期）Ccr>50%氮質(zhì)血癥期（腎功能不全失代償期）Ccr25-50%sCr<221μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥早期Ccr10-25%sCr221-442μmol/L終末期腎病尿毒癥晚期Ccr<10%sCr>442μmol/L第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)NHANESIIIstage2CKD3%oftheadultpopulationintheUSA≥stage3CKD4.7%ESRDreceivingchronicdialysisinUSA?↑3–5%/y ?45.6%ofchronicdialysispatients>65y第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病因?qū)WDiabeticnephropathy

mostcommoncause,

>40%HypertensivenephrosclerosisbidirectionalrelationshipbetweenBPandrenaldiseaseGlomerulardiseasenephroticnephritic

InterstitialdiseasesofthekidneyVasculardiseasesofthekidneyInheritedkidneydiseases第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二SystemicManifestationsofRenalDisease

第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前評估——系統(tǒng)回顧Systemicdiseaseprocesses

affectingmultipleorgansystems基本代謝受影響麻醉藥物的異常作用，多器官功能不全，替代治療以及移植相關(guān)的特殊問題等等

Achallengeto

anesthesiologists第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——水和酸堿平衡紊亂無尿患者只有不感失水(500ml/day)鈉攝入過量–

edema,hypertension水?dāng)z入過量–

hyponatremia多尿患者尿濃縮功能障礙急性失水

–hypovolemia代謝性酸中毒代償性呼吸性堿中毒Shock,diarrhea,orhypercatabolism(sepsis,trauma,steroidtherapy)→Profoundmetabolicacidosis第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——電解質(zhì)紊亂細(xì)胞外鉀Maintainedinnarrowrange(3.5to5.0mmol/L)高鉀血癥（or低鉀血癥）臨床和ECG表現(xiàn)更取決于鉀流量高分解代謝,酸中毒保鉀利尿劑輸注RBC→急速致命的高鉀血癥高鎂血癥肌無力,對肌松藥敏感低鎂血癥Associatedwithhypokalemia,ventricularirritability第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——電解質(zhì)紊亂高磷血癥骨鈣沉積增加

，低鈣血癥腎合成

vitD

減少低鈣血癥繼發(fā)性甲旁亢

，骨質(zhì)吸收腎性骨營養(yǎng)不良綜合征低磷血癥過度透析，

氫氧化鋁治療,orTPN磷耗竭綜合征對肌松藥敏感性增加,機械通氣撤機困難,CNS功能障礙第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——心血管系統(tǒng)高血壓左室高電壓(向心性

or非對稱性)高脂血癥加速動脈粥樣硬化貧血

和

AV分流血流動力學(xué)：高排低阻循環(huán)儲備受損心肌缺血尿毒癥性心包炎，心包填塞心功能不全第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——呼吸系統(tǒng)早期肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降氣促，代償代謝性酸中毒尿毒癥性肺胸片：以肺門為中心向兩側(cè)放射的對稱型蝴蝶狀陰影病理：肺水腫肺毛細(xì)血管通透性增加

PCWP增加尿毒癥性胸膜炎第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——血液系統(tǒng)貧血正細(xì)胞正色素性貧血腎生成EPO減少骨髓抑制RBC壽命縮短胃腸道慢性失血尿毒癥性凝血病血小板功能異常出血時間延長血小板凝集功能受損血栓形成傾向動靜脈內(nèi)瘺易阻塞第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——代謝和免疫系統(tǒng)高血糖，高甘油三酯血癥外周胰島素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(kwashiorkor,hypoalbuminemicmalnutrition)蛋白飲食限制，長期蛋白尿CAPD蛋白丟失(經(jīng)腹膜10-40g/dl)低蛋白血癥，低膠體滲透壓周圍組織水腫，肺水腫淋巴細(xì)胞趨化性和免疫球蛋白反應(yīng)性受損易感染尿毒癥分解代謝效應(yīng)傷口不愈，瘺，褥瘡第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——消化系統(tǒng)表現(xiàn)最早、最突出厭食，呃逆，惡心，嘔吐自主神經(jīng)系統(tǒng)病變胃排空延遲麻醉誘導(dǎo)易反流誤吸消化道潰瘍upto25%inCRFpatientsHepatitisBandChighincidenceinpatientsonchronichemodialysis常anictericorinacarrierstate第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二系統(tǒng)回顧——神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期為功能抑制淡漠，疲勞，記憶力減退加重記憶力，判斷力，定向力，計算力障礙欣快感，抑郁癥，妄想，幻覺，撲翼樣震顫嗜睡，昏迷周圍神經(jīng)病變下肢不安綜合征下肢疼痛，灼痛，痛覺過敏，運動后消失肢體無力，步態(tài)不穩(wěn)，深肌腱反射減退運動障礙自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓，發(fā)汗障礙，神經(jīng)源性膀胱，早泄病理改變神經(jīng)纖維脫髓鞘變第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前評估ThecauseofCRF,complicatedsystemicdisease,theothermanifestationsofthediseaseDailyurineoutput,typeofdialysis,recenttreatment第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前評估——心血管系統(tǒng)Anaesthesiaforrenaltransplant:Recentdevelopmentsandrecommendations.CurrentAnaesthesia&CriticalCare(2008)19,247–253按心臟病人非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前流程評估長期藥物治療史第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前評估——心血管系統(tǒng)第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉前評估——心血管系統(tǒng)第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備——透析血液透析controlsthemanifestationsofARF

(fluidoverload,acidosis,hyperkalemia,acuteuremia)不能完全糾正血小板病變或逆轉(zhuǎn)腎性骨營養(yǎng)不良和神經(jīng)病變Preoperativedialysis12–24hbeforesurgeryEffectsofrecentdialysis液體不足和重分布到血管外致血管內(nèi)容量不足電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥血透治療時全身肝素化后的殘留抗凝作用第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備——透析腹膜透析provideshemodynamicstabilitybutnoteffectiveinhypermetabolicstatesAbdominaldistensioncompromiseperioperativepulmonaryfunction腹部手術(shù)改為血透直至腹部傷口愈合第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備——血液系統(tǒng)術(shù)前輸血NotindicatedforpatientswithastableHct>26%適應(yīng)癥急性出血，心肺疾病患者行重大手術(shù)Transfusionduringdialysisonly

(riskofhypervolemiaandhyperkalemia)Causesimmunosuppression,increasetheinfectionriskHumanrecombinanterythropoietin腎病導(dǎo)致的慢性貧血非常有效TheresponsetorHuEPOtakes2–6weeks50-75IU/kgsubcutaneouslythreetimesweekly不良反應(yīng)高血壓,增加動靜脈內(nèi)瘺血栓形成風(fēng)險第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備SedativeoropiodpremedicationminimizedoravoidedBPcuffsorarterialcathetersshouldbeavoidedonthearmwithanAVfistulaorshuntActivewarmingdevices

(preventhypothermia)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二PharmacologicEffectsofRenalFailure第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腎功能不全對藥物的影響——靜脈藥物Drugswithincreasedunboundfractioninhypoalbuminemia硫噴妥鈉，美索比妥，地西泮↓

20-50%Drugsthatdependpredominantlyonrenalelimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先鋒霉素，氨基糖苷類，萬古霉素，環(huán)孢素A負(fù)荷量(—)，維持量↓↓

第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腎功能不全對藥物的影響——靜脈藥物Drugsdependinpartonrenalelimination抗膽堿能藥物和膽堿能藥物泮庫溴銨,哌庫溴銨,杜什庫銨米力農(nóng)，氨力農(nóng)苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲環(huán)酸維持量

↓30-50%第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腎功能不全對藥物的影響——靜脈藥物DrugswithactivemetabolitesthatareeliminatedbythekidneysExertaprolongedeffectinCRFTheparentdrugsshouldbeavoidedormaintenancedosesmustbe↓30-50%第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二腎功能不全對藥物的影響——吸入麻醉藥

Nephrotoxiceffects長時間的甲氧氟烷麻醉可導(dǎo)致多尿性腎衰腎毒性與氟化物代謝產(chǎn)物相關(guān)與氟化物血漿峰值濃度及使用時間直接相關(guān)Enflurane只在腎毒性、肝毒性或者酶誘導(dǎo)劑的情況下產(chǎn)生腎損害CompoundAametaboliteproducedbytheinteractionofsevofluranewithoutdatedsodalimewhenfreshgasflowsare<2L/min第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二Perioperative

Management第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中SummaryofperioperativeconsiderationsAnaestheticoptions–GA,RAorLA AirwaymanagementVascularaccessFluidandelectrolytemanagementBloodtransfusionImmunefunctionandantibioticprophylaxisSteroidsupplementation第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中RegionalanesthesiaNotcontraindicatedifcoagulopathyiscorrectedIncreaseriskofhypotension

(autonomicneuropathy)andsiteinfectionGeneralanesthesiaAtinduction:aspirationprecautions,

preoxygenation,SuccinylcholineNotcontraindicatedifserumK<5.0mEq/l,haddialysiswithin24hs第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中nondepolarizingagentspancuroniumandpipecuronium—beavoidedmivacuriumandcisatracuriumMetabolizedindependentofrenaleliminationvecuroniumandrocuronium—okIncreasemechanicalminuteventilationCompensatechronicmetabolicacidosisInanuricpatientsMaintenancefluidkeptinminimal,fluidlos