膿毒血癥指南閱讀

膿毒血癥指南閱讀第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

全身性感染誘發(fā)的組織低灌注定義：表現(xiàn)為初始液體復蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥

4mmol/L1.6小時復蘇目標：a維持中心靜脈壓(CVP)8–12mmHgb.

平均動脈壓(MAP)≥65mmHgc.尿量≥

0.5mL/kg/hrd.

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥

70%或65%2.對于乳酸水平升高的患者，建議復蘇治療以乳酸恢復正常為目標初始復蘇和感染問題注：對于不能提供中心靜脈血氧飽和度或者混合靜脈血氧飽和度以乳酸正常為復蘇終點，對于可以提供上述參數(shù)者可以結(jié)合上述參數(shù)及乳酸的正常為復蘇終點。對于已經(jīng)達到上述指標者，如果可以結(jié)合中心靜脈動脈二氧化碳分壓高于6mmHg作為復蘇終點則最佳。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二集束治療3小時：測定血乳酸；應用抗生素之前留取培養(yǎng)標本；廣譜抗生素的應用；低血壓或者血乳酸>4mmol/L時給予30ml/kg晶體液復蘇。6小時：初始液體復蘇后如果血壓比達標給予血管活性藥物；液體復蘇后如果持續(xù)低灌注狀態(tài)，測量CVP、SCVO2(使其達標）；初始液體復蘇后乳酸增高者復查血乳酸。初始復蘇和感染問題

2008年指南：6小時目標：a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg，b)平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，c)尿量≥0.5ml/kg/h，d)中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%，e)CVP已經(jīng)達到目標，但是ScvO2仍舊不能達70%或者SvO2仍舊不能達到65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達此目標（2C）第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1

推薦對重癥患者進行嚴重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療2應當實施針對嚴重全身性感染的治療改進計劃，以改善患者預后3只要不明顯延誤(>45min)抗生素治療，推薦在應用抗生素前留取適當?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級別仍維持1C）。開始抗生素治療前應至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期(<48hr)留置?？梢酝瑫r從不同部位留取血培養(yǎng)。只要不顯著延誤抗生素治療，應當在應用抗生素前留取其他部位的培養(yǎng)（如有可能最好為定量培養(yǎng)）如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的體液（推薦級別仍維持1C）。4當懷疑侵襲性念珠菌感染時，建議進行1,3β-D-葡聚糖（推薦級別2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測5

推薦立即進行影像學檢查以確定可能的感染部位。一旦確認可能的感染部位，應立即采取標本，同時應考慮到轉(zhuǎn)運及有創(chuàng)操作的風險（如決定轉(zhuǎn)運患者行CT引導下細針穿刺，應注意細致協(xié)調(diào)，加強監(jiān)護）。床旁檢查如超聲檢查能夠避免患者轉(zhuǎn)運膿毒癥的篩查和技術改進第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1薦盡早開始靜脈抗生素治療，應當在確診感染性休克（推薦級別仍維持1B）或不伴有休克的嚴重全身性感染（推薦級別由1D提高到1C）后一小時內(nèi)應用抗生素。2a推薦初始的經(jīng)驗性抗感染治療應當包括一種或多種藥物，對所有可能致病菌（細菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達到足夠的藥物濃度2b應當每日重新評估抗生素治療方案，以便實施降階梯治療，預防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費用3患者有全身性感染表現(xiàn)但沒有感染證據(jù)時，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗性抗生素抗微生物治療第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二4經(jīng)驗性治療應當根據(jù)臨床情況及當?shù)馗腥灸Ｊ?，覆蓋最可能的致病微生物。對于粒細胞缺乏的嚴重全身性感染患者（推薦級別由2D提高到2B）以及難治性多重耐藥菌（如不動桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級別由2D提高到2B），建議聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗生素治療。對于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β-內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級別2B）。與此相似，建議聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者（推薦級別2B）。對于嚴重全身性感染患者，建議經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合治療不超過3–5天。一旦獲得性藥敏結(jié)果，應盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級別由2D提高到2B）。以下情況例外：氨基糖甙單藥治療（一般應避免，尤其對于銅綠假單胞菌感染）；某些感染性心內(nèi)膜炎（需要長療程抗生素聯(lián)合治療）?？刮⑸镏委煹?頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二5建議抗生素療程通常為7–10天；以下情況可能需要較長的抗生素療程，包括臨床反應緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒細胞缺乏）6.

對于病毒感染引起的嚴重全身性感染或感染性休克患者，建議盡早開始使用抗病毒治療（推薦級別2C）。7.

對于非感染因素導致的嚴重炎癥反應，推薦不使用抗感染藥物（推薦級別由1D改為未確定級別）。抗微生物治療第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.

推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應在確診后12小時內(nèi)進行處理以控制感染灶（推薦級別仍維持1C）。2.

如果確認胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級別仍維持2B）。3.

當重癥感染患者需要進行感染控制時，應當使用對生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級別由1D改為未確定級別）。4.

當血管內(nèi)裝置是嚴重全身性感染或感染性休克的可能來源時，應當在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管內(nèi)裝置（推薦級別由1C改為未確定級別）。感染源的控制第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1a.

建議應用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD)，并進行相應研究以減少呼吸機相關肺炎(VAP)；已經(jīng)證實其療效的醫(yī)療機構(gòu)及地區(qū)應當實施這一感染控制措施（推薦級別2B）。建議嚴重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)進行口咽部去污染，以降低VAP的危險（推薦級別2B）感染的預防2008年的指南未提及，在此有兩個概念需要注意，其一就是VAP的防治集束和手衛(wèi)生。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二嚴重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復蘇推薦使用晶體液嚴重全身性感染和感染性休克患者的液體復蘇反對使用羥乙基淀粉如果嚴重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復蘇時，建議使用白蛋白(2C)如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時輸注晶體液>30mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復蘇治療的推薦意見）進行快速輸液治療時，如果動態(tài)指標（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標（如動脈壓、心率）提示血流動力學改善，推薦繼續(xù)進行輸液治療（未確定級別）。液體治療第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二對于嚴重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級（200/0.4）的HES對于存在AKI風險患者不要使用大分子高取代級HES對于存在嚴重敗血癥、AKI和存在出血患者不推薦使用130/0.4的HES嚴重敗血癥患者的液體復蘇應該考慮使用白蛋白對于腦損傷患者不要白蛋白，對于腦損傷或者顱內(nèi)出血患者不要使用HES對以存在腎衰竭或者出血風險患者及器官供體在臨床試驗條件之外使用HES對于將來任何新型膠體只能在確定患者安全性以后方可進入臨床使用而不是僅基于血流動力學參數(shù)的小型研究不在臨床試驗條件之外使用高滲鹽水進行液體復蘇對現(xiàn)在的HES使用劑量限制進行評估，是否需要對明膠使用劑量限制進行評估。2012年歐洲ICU膠體液體治療共識第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.推薦升壓藥物初始治療的目標為平均動脈壓(MAP)65mmHg推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)當需要加用其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4.在應用去甲腎上腺素的基礎上，可加用血管加壓素(≤0.03U/min)，使MAP達標或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）5.不推薦單獨使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（超過0.03–0.04U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應用其他升壓藥物后，MAP仍不達標）6.僅在極少數(shù)患者（如心律失常風險極小，且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7.不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達標時，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8.推薦不使用小劑量多巴胺保護腎臟功能(1A)9.如果有相應資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導管血管活性藥物第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.若出現(xiàn)以下情況：a)存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min)或在升壓藥物（如果已經(jīng)使用）的基礎上加用多巴酚丁胺(1C)2.反對采用將心指數(shù)增加到預先設定的超正常值水平的治療策略(1B)正性肌力藥物第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復蘇和升壓藥物治療后，若能恢復血流動力學穩(wěn)定（參見初始復蘇治療的目標），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動力學仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應用氫化可的松200mg/d(2C)2.建議不使用ACTH刺激試驗以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)3.無需升壓藥物時建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)4.全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用皮質(zhì)激素治療(1D)5.使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非重復靜脈注射的給藥方式(2D)糖皮質(zhì)激素第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當成年患者血紅蛋白<7.0g/dL時輸注紅細胞，以維持血紅蛋白7.0–9.0g/dL(1B)2.推薦不使用促紅細胞生成素作為嚴重全身性感染相關貧血的特異性治療措施(1B)3.如果沒有合并出血或沒有進行有創(chuàng)操作的計劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4.反對使用抗凝血酶治療嚴重全身性感染和感染性休克(1B)5.對于嚴重全身性感染患者，建議當血小板計數(shù)≤

10,000/mm3(10x109/L)時，即使沒有明顯出血，應預防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風險，當血小板計數(shù)≤

20,000/mm3(20x109/L)時，應預防性輸注血小板?；顒有猿鲅⑹中g或有創(chuàng)操作時建議維持更高的血小板水平(≥50000/mm3[50x109/L])(2D)6建議嚴重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)建議不使用靜脈硒制劑治療嚴重全身性感染(2C)由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。血液制品的輸注第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1對于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設置目標潮氣量為6mL/kg理想體重（與12mL/kg相比，1A）2對于被動吸氣的ARDS患者，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應≤

30cmH2O(1B)3.推薦應用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4.對于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復張(2C)6.全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2

≤100mmHg，建議有經(jīng)驗的單位采用俯臥位通氣(2B)7.對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30–45°，以減少誤吸風險，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)

Sepsis誘發(fā)(ARDS)的機械通氣第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二8.對于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過風險時，建議使用NIV(2B)9.推薦制定脫機方案，當接受機械通氣的嚴重全身性感染患者滿足以下標準時，應定期進行自主呼吸試驗，以評估終止機械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動力學穩(wěn)定（無升壓藥物）；c)無新發(fā)嚴重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔除氣管插管(1A)10.反對全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管(1A)11.對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)12.如果沒有特殊適應癥如氣道痙攣，反對使用β2激動劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)Sepsis誘發(fā)(ARDS)的機械通氣第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達到治療目標(1B)推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)，因為即使停藥后也存在長期神經(jīng)肌肉阻滯的危險。如果必須使用NMBAs，可在必要時間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個成串刺激(train-of-four)監(jiān)測阻滯深度(1C)3.對于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當PaO2/FiO2<150mmHg時，建議短期（≤

48小時）使用NMBAs(2C)膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.對于嚴重全身性感染的ICU患者，推薦根據(jù)治療方案管理血糖，當連續(xù)兩次血糖水平>180mg/dL開始使用胰島素。這一治療方案應將血糖目標上限設置為≤

180mg/dL而非≤

110mg/dL(1A)2.推薦每1–2小時監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每4小時進行監(jiān)測(1C)3.對于使用毛細血管血進行床旁檢測所得到的血糖結(jié)果，推薦應當謹慎解讀，因為這些結(jié)果可能不能準確反映動脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級別）。血糖監(jiān)測第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.對于合并急性腎功能衰竭的嚴重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同(2B)2.對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者，建議應用持續(xù)治療以便進行液體管理(2D)3對于低灌注誘發(fā)的乳酸酸中毒患者若pH≥7.15，反對出于改善血流動力學或降低升壓藥物需求的目的應用碳酸氫鈉治療(2B)腎臟替代及碳酸氫鈉治療第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.推薦嚴重全身性感染患者每日應用藥物預防靜脈血栓栓塞(VTE)(1B)。如果肌酐清除率<30mL/min，我們推薦使用達肝素(1A)，或經(jīng)腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C)，或UFH(1A)2.如有可能，建議嚴重全身性感染患者聯(lián)合應用藥物和間斷氣動加壓裝置(2C)3.存在使用肝素禁忌證（如血小板缺乏，嚴重凝血功能障礙，活動性出血，近期腦出血）的全身性感染患者推薦不采用藥物預防（推薦級別1B）。建議接受機械性預