腎臟疾病的診斷思路與技巧

腎臟疾病的診斷思路與技巧第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)各種原因所致的腎病的診斷率明顯提高,然而,引發(fā)腎病的原因是多方面的,因此,相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病的診斷在整個(gè)疾病的診治過程中至關(guān)重要。要想準(zhǔn)確地診斷腎臟病,首先要對(duì)腎臟疾病的分類有一個(gè)明確而清晰的思維框架,這樣才能做到診斷分析過程中盡可能不遺漏基礎(chǔ)疾病。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

腎臟疾病

腎臟疾病的分類原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病先天性腎臟疾病獲得性腎臟疾病腎小球疾病腎小管-間質(zhì)疾病腎血管性疾病代謝性疾病自身免疫性疾病惡性疾病感染性疾病第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

腎病綜合征不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是包括狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、腫瘤等許多繼發(fā)性疾病在內(nèi)的一個(gè)綜合征,若把繼發(fā)性腎病綜合征誤診為原發(fā)性腎病綜合征,會(huì)延誤病情。原發(fā)性腎綜合征病理類型不同,其治療方法、療效和預(yù)后也不一樣。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

因此,不了解腎病綜合征的病理類型、并發(fā)癥,無疑會(huì)影響臨床療效。本套幻燈分為五步,循序漸進(jìn)地介紹了腎病綜合征診斷臨床思維。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.判定是否為腎病綜合征大量蛋白尿

大量蛋白尿是診斷腎病綜合征最主要的指標(biāo)。所謂大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3.5g。但一個(gè)5歲～6歲的小孩和一個(gè)高大的成年人,3.5g蛋白尿就不是一個(gè)概念。因此,應(yīng)該按體表面積計(jì)算。中國人平均體表面積是1.73m2。所以,大量蛋白尿除了要求每日>3.5g外,還要用1.73m2體表面積來校正。第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二判定是否為腎病綜合征低蛋白血癥大量白蛋白從尿中丟失,部分白蛋白從近曲小管上皮細(xì)胞中分解,肝臟代償合成蛋白不足以抵消丟失和分解時(shí),出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥主要是指血漿白蛋白≤30g/L。除血漿白蛋白減少外,血漿中某些免疫球蛋白、補(bǔ)體成份、抗凝及纖溶因子等也減少,易發(fā)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二判定是否為腎病綜合征高脂血癥大量蛋白尿、血漿蛋白降低,肝臟代償合成蛋白增加,小分子蛋白還是從尿中丟失,因?yàn)橹鞍追肿恿看?不能從尿中丟失,在血液中堆積,出現(xiàn)高脂血癥。蛋白尿越多,血漿白蛋白就越低,肝臟合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若經(jīng)治療尿蛋白減少或消失,血漿蛋白恢復(fù)正常,血脂也就自然降至正常。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二判定是否為腎病綜合征水腫腎病綜合征時(shí)低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,使水份從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙,是造成腎病綜合征水腫的主要原因。近年來研究表明,約50%患者血容量正常甚或增加,血漿腎素水平正?；蛳陆?提示某些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、水潴留因素在腎病綜合征水腫發(fā)生機(jī)制中起一定作用。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(LN)在出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí),易被誤診為原發(fā)性腎病綜合征。除大量蛋白尿外,符合下述10條中的3條就可以診斷為LN。(1)蝶形皮疹;(2)盤狀紅斑;(3)光敏感;(4)口腔潰瘍;(5)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎;(6)漿膜炎;(7)神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲癇或精神病;(8)血液系統(tǒng)病變:溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少;(9)免疫系統(tǒng)損害:LE細(xì)胞或抗DNA抗體或Sm抗體陽性;(10)抗核抗體陽性。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二過敏性紫癜性腎炎除有大量蛋白尿外,如下特征可考慮過敏性紫癜性腎炎:(1)最常見于兒童;(2)斑點(diǎn)狀紫癜,常見于臀部和下肢,常有腹痛(約2/3病人)和關(guān)節(jié)痛(約1/3病人);(3)多數(shù)紫癜后4周～8周出現(xiàn)腎損害,腎活檢有助于本病的診斷;(4)血小板計(jì)數(shù)多正常,50%病人血清IgA升高,血冷球蛋白多陽性。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病腎病除了表現(xiàn)為大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血癥和水腫之外,年齡多在45歲以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病變(如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化及冠心病等)。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤(1)骨髓瘤性腎損害:該病有如下特點(diǎn):①好發(fā)于中老年;②骨痛;③血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶;④尿本周氏蛋白陽性;⑤骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特點(diǎn)者,可考慮本病的診斷。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤(2)何杰金氏病:①多見于中年男性;②突出地表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大;③有些淺表淋巴結(jié)不大,而深部淋巴結(jié)腫大,侵犯肝、脾或腹內(nèi)淋巴結(jié);④發(fā)熱、皮膚瘙癢、黃疸、可呈回歸熱型;⑤飲酒后淋巴結(jié)疼痛;⑥骨穿和淋巴結(jié)活檢有助于診斷。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腎淀粉樣變好發(fā)于中老年,原發(fā)性淀粉樣變病因不清,主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng);繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時(shí)體積增大。腎活檢能確診。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二遺傳性腎病除符合腎病綜合征特點(diǎn)外,凡符合下述3條者,可診斷為遺傳性腎炎:(1)有明顯的家族病史;(2)30%～50%病人有神經(jīng)性耳聾,3%～20%有眼部異常表現(xiàn);(3)腎活檢電鏡下腎小球基膜的致密層分離,破碎并有電子致密顆粒沉積。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二先天性腎病綜合征有下述特點(diǎn)者可診斷為先天性腎病綜合征:(1)出生后2個(gè)月發(fā)生腎病綜合征;(2)患兒的胎盤一般很大;(3)初生兒出生體重較輕;(4)血中紅細(xì)胞增多;(5)病情進(jìn)展迅速,未滿周歲就發(fā)生腎病綜合征的并發(fā)癥或腎衰而死亡。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二毒素及過敏有蜜蜂刺傷、毒蛇咬傷、花粉過敏史,或注射白喉、百日咳、破傷風(fēng)疫苗等病史;(2)出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乙肝相關(guān)性腎炎及其它(1)有HBV感染的血清學(xué)證據(jù);(2)有腎病綜合征的臨床表現(xiàn);(3)腎組織中證實(shí)有乙肝病毒抗原的沉積(如能發(fā)現(xiàn)HBV-DNA或HBsAg提示乙肝病毒在腎組織復(fù)制)。排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二

另外,長期接觸和服用汞、有機(jī)金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巰甲丙脯酸、非甾體抗炎藥、華發(fā)令、利福平、造影劑等藥物,也可引起腎病綜合征排除繼發(fā)性腎病綜合征

確定原發(fā)性腎病綜合征第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二微小病變(MCD)(1)臨床特點(diǎn):①小孩多見;②浮腫明顯,大量蛋白尿;③90%對(duì)激素敏感;④經(jīng)常復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高達(dá)60%;⑤血壓升高少見,血尿少見;⑥選擇性蛋白尿;⑦一般沒有腎功能不全,若有一般為一過性;⑧若反復(fù)發(fā)作,可進(jìn)展為MsPGN,FSGS。(2)病理特點(diǎn):①上皮細(xì)胞足突融合;②基底膜無電子致密物沉著;③陰離子屏障減少或消失,基膜負(fù)電荷下降。3.確定原發(fā)性腎病綜合征病理類型第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)(1)臨床特點(diǎn):①占腎活檢病例的50%,在原發(fā)性腎病綜合征中占30%;②男性多于女性,好發(fā)于青少年;③50%有前驅(qū)感染史;④70%患者伴有血尿;⑤病情由輕轉(zhuǎn)重,腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。(2)病理特點(diǎn):①系膜區(qū)細(xì)胞增多;②基質(zhì)增寬;③有C1q沉著;④內(nèi)皮細(xì)胞無增生;⑤基膜無改變;⑥上皮細(xì)胞無改變。確定原發(fā)性腎病綜合征病理類型第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)(1)臨床特點(diǎn):①本病多發(fā)生于青少年男性,起病隱匿;②3/4患者有鏡下血尿,25%可見肉眼血尿;③常有血壓增高;④可發(fā)展至腎衰;⑤多數(shù)對(duì)激素不敏感,25%輕型病例或繼發(fā)于MCD者經(jīng)治療可能獲臨床緩解。(2)病理特點(diǎn):①節(jié)段性:一個(gè)或幾個(gè)腎小球硬化,余腎小球正常;②局灶性:一個(gè)腎小球部分硬化;③多伴有腎小管萎縮,腎間質(zhì)纖維化;④可與MCD合并;⑤可與MsPGN合并。確定原發(fā)性腎病綜合征病理類型第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二膜性腎病(MN)(1)臨床特點(diǎn):①大部分年齡大于40歲,男性多于女性;②30%有鏡下血尿,一般無肉眼血尿;③大部分腎功能好,5年～10年可出現(xiàn)腎功能損害;④20%～35%可自行緩解,60%～70%早期MN對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物有效,有釘突形成難以緩解;⑤本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40%～50%。(2)病理特點(diǎn):①上皮下免疫復(fù)合物沉著;②基底膜增厚與變形。確定原發(fā)性腎病綜合征病理類型第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎,MPGN)(1)臨床特點(diǎn):①70%有前驅(qū)感染史;②幾乎所有的患者均有血尿;③腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)較早;④50%～70%病例有血情C3降低。(2)病理特征:①基底膜增厚;②系膜細(xì)胞增生確定原發(fā)性腎病綜合征病理類型第25頁，共26頁，2023年，2月20日，星期