血液灌流技術(shù)ppt

血液灌流技術(shù)ppt第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二一、血液凈化的應(yīng)用血液凈化（continousbloodpurification，CBP）作為一種技術(shù)源于腎臟病的血液透析，但其應(yīng)用范圍遠遠超出腎臟病，不再局限于清除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)，而且更重要的是維持和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。血液凈化是指所有連續(xù)或間斷的清除水及溶質(zhì)的治療方式的總稱，包括超濾、血液透析、腹膜透析、血液濾過、血液灌流-吸附、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）。第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（一）、命名的變化在IHD基礎(chǔ)上發(fā)展起來CRRT－連續(xù)性腎臟替代療法：較局限，阻礙發(fā)展；CBP－連續(xù)性血液凈化：得到廣泛接受；ECLS－體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)：未來發(fā)展方向現(xiàn)仍普遍習(xí)慣稱為：CRRT；第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（二）、血液凈化治療的相關(guān)問題

腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖

第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二腎臟的主要功能是生成尿液，排泄體內(nèi)多余的水分、代謝產(chǎn)物和廢物，維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，以保持體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。急性腎功能衰竭（ARF）在ICU發(fā)生率高達30%左右，且絕大多數(shù)繼發(fā)于其他原發(fā)性疾病，為MODS中損傷的多發(fā)器官，僅次于肺的ARDS。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（三）、血液凈化清除物質(zhì)的原理超濾---清除水彌散---血液透析對流---血液濾過吸附---血液灌流置換---血漿置換第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二原理和機制

吸附對流彌散500500050000第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二1.超濾作用的原理：跨膜壓●跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差●溶劑的移動

●從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)

●增加壓力差可以增加溶劑的超濾●壓力差消失時超濾作用終止第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過半透膜向濃度低的一側(cè)移動

2.彌散作用的原理第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二紅細胞碳酸氫鹽氯鉀彌散作用的原理尿素肌酐Blood

Membrane

Filtrate第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二BloodInBloodOut(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)DialysateinDialysateout彌散作用的原理---血液透析

towaste第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二3.對流作用的原理●跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差●溶質(zhì)的移動

●隨溶劑移動

●從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二紅細胞碳酸氫鹽氯鉀對流作用的原理尿素肌酐Blood

Membrane

FiltratePositive

Pressure第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacementSolution(Convection)對流作用的原理---血液濾過

第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二4.吸附原理使病人的動肪血液流經(jīng)體外一內(nèi)含特制活性炭或樹脂顆粒的筒型灌流器，通過吸附作用清除血液中的有害物質(zhì)，灌流后的血液再經(jīng)導(dǎo)管返回體內(nèi)。影響這種治療的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二均勻的樹脂孔隙結(jié)構(gòu)，能相對特異性篩選某段分子量大小的病理性物質(zhì)具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹脂空間構(gòu)型，具有豐富的比表面積，在300-1200㎡/g范圍第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二

HA中性大孔吸附樹脂的清除范圍可達200KD以上，可以有效清除炎性介質(zhì)、細胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面積和吸附容量。不足：不能調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境吸附容量雖然大，但畢竟有限樹脂吸附（HP）第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二全血吸附優(yōu)點：相容性好，不需要血漿分離器，成本較低不足：清除效率相對低，凝血風(fēng)險增加第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二血漿吸附優(yōu)點：清除效率高，凝血風(fēng)險降低不足：需要血漿分離器，成本較高第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿成分一棄：分離棄掉含毒素血漿一補：補充正常血漿5.血漿置換的原理第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿廢棄血漿新鮮血漿血細胞第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二

血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍

血液濾過

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方法膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.20~06.0m,MW<6000000D

不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二二、血液灌流的臨床上常用（一）、血液灌流的概念血液灌流（HP）是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（二）、歷史與現(xiàn)狀從70年代開始，世界各國都有人投入了這項研究，加拿大、美國、英國、西德、法國、意大利、日本和挪威等國都相繼報告了包膜活性炭血液灌流的臨床應(yīng)用。我國于70年代末期開始也逐步進入這一領(lǐng)域。各地用活性炭血液灌流治療的病種中包括有急性藥物中毒、有機磷或有機氯農(nóng)藥中毒、精神分裂癥、尿毒癥和急性肝功能衰竭等。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（三）、常用血液灌流器系列產(chǎn)品HA330-Ⅱ型（紅寶石系列·重癥肝炎）HA330型（藍寶石系列·危重癥）HA230型（藍寶石系列·中毒）第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二1.藍寶石系列——HA330型屬相對廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種危重癥（SIRS、MODS、膿毒血癥等）、高脂血癥等第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二2.藍寶石系列——HA230型屬相對廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種藥物、毒物中毒的治療。第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二3.紅寶石系列——HA330-Ⅱ型HA330-Ⅱ型血液灌流器為肝病專用罐。對內(nèi)毒素、膽紅素等中大分子毒素具有更好的吸附效果。主要適用于治療急、慢性肝功能衰竭，肝性腦病，高膽紅素血癥。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二4.HA樹脂吸附（血液灌流）器的特點采用中性大孔樹脂，具有相對吸附特異性。制備方法科學(xué)、先進、獨特。外觀設(shè)計符合生物流體力學(xué)的要求。吸附容量大、吸附速率快、機械強度高、血液相容性好，對人體無害。既可進行全血吸附，也可在血透機、人工肝機等進行血漿吸附，易于操作和掌握。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（四）、血液灌流的適應(yīng)癥及禁忌癥1.適應(yīng)癥：各種藥物、毒物中毒重癥肝炎伴肝功能衰竭、肝性腦病頑固性皮膚瘙癢及長期透析相關(guān)并發(fā)癥高脂血癥流行性出血熱高膽紅素血癥精神分裂癥戒毒治療急性胰腺炎及危重癥第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二2.血液灌流的禁忌癥無決對禁忌癥嚴重血小板減少、血細胞減少或其它凝血功能障礙著禁用第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（五）、使用方法1、灌流前的準備2、灌流3、灌流后處理第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二1.物品準備

（1）、根據(jù)不同病情選用不同型血液灌流器。（2）、動力裝置（單泵、灌流機、透析機、人工肝機等）（3）、血液循環(huán)管路準備：連接管路（透析管路），雙腔靜脈導(dǎo)管針1套（或16號穿刺針兩根）（4）、其它：30ml、50ml、注射器各一副、普通肝素2支(或低分子肝素)管路、生理鹽水3000ml手套一副、皮膚消毒液等。

第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（5）、預(yù)沖液配置：預(yù)沖液體包括：生理鹽水30000ml按每500ml生理鹽水加入肝素10－15mg，配置成肝素生理鹽水預(yù)沖液。

（6）、檢查灌流器、連接管路的包裝完好性，有效日期等，按標(biāo)識將灌流器兩端連接動、靜脈管道，并檢查連接是否緊密。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二2.預(yù)充與排氣先用5%葡萄糖500ml，用3000ml肝素生理鹽水（內(nèi)加肝素10-15mg/500ml）自下而上對灌流器和管道進行預(yù)充。用生理鹽水500ml加肝素100mg將灌流器及管道充滿肝素生理鹽水，以200ml/min的速率閉路循環(huán)灌流器及管道20-30分鐘，用手輕拍并轉(zhuǎn)動灌流器，至排盡空氣，最后用5%葡萄糖500ml沖管，準備接血路。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二4.建立血管通路后，即從靜脈端推注首劑肝素。（因個體差異，臨床醫(yī)生可根據(jù)凝血功能來調(diào)整肝素的首劑使用量）。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二5.把動脈管道連接到雙腔靜脈導(dǎo)管的動脈管（紅色端管）或動脈穿刺針，開動血泵，血流量調(diào)到50-100ml/min，排盡預(yù)沖液，待血流接近靜脈管道末端時，把靜脈管道與雙腔靜脈導(dǎo)管的靜脈管（藍色端管）或與靜脈穿刺針連接。第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二6.灌流開始后，開動肝素泵，使用維持量肝素。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二

7.抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素劑量為1~2mg/kg，以后每30分鐘追加肝素5~8mg。灌流結(jié)束前半小時停用肝素。因個體差異，故肝素劑量應(yīng)視患者個體情況而定，一般體外凝血時間應(yīng)保持在20－30分鐘。根據(jù)治療需要可選用局部肝素化或低分子肝素抗凝。8.若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢調(diào)大血流量至200--250ml/分鐘，持續(xù)120—150分鐘后結(jié)束。9.病人如有出血傾向，結(jié)束時給予適量魚精蛋白中和肝素（過敏體質(zhì)者慎用），魚精蛋白用量為肝素輸入量的50%。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（六）、血液灌流的副作用1、血小板及白細胞減少。一般發(fā)生于灌流開始后兩小時內(nèi)，與器材的血液相容性有關(guān)。此外，還可能引起一過性白細胞減少。2、嚴重凝血。主要見于治療肝性腦病時，可能與血小板聚集有關(guān)。灌流前預(yù)先服用抗血小板聚集藥物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板與炭粒的粘附。3、對氨基酸等生理性物質(zhì)的影響?？晌桨被峒耙恍┥硇晕镔|(zhì)，如可降低血鈣、血糖等，一般影響不大。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二4、對藥物的影響?？汕宄委熤械牟糠炙幬铮档退幬镌谘褐袧舛?，影響藥物效果。5、降低體溫。可能與體外循環(huán)未加溫及輸入體內(nèi)過多鹽水有關(guān)。6、如使用前對管道消毒劑沖洗不凈、微粒脫落或污染體外循環(huán)，可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等致熱反應(yīng)現(xiàn)象。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二（七）、血液灌流治療中的護理由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血的狀態(tài)須嚴密觀察病人情況，引血時血液量由100毫升/分開始，逐步調(diào)到180-200毫升/分，讓病人有一個適應(yīng)的過程。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二1.觀察患者生命體征密切觀察生命體征和意識的改變在血液凈化過程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加快等癥狀。因此，在血液凈化過程中測血壓、脈搏、呼吸，每半小時1次，并做好記錄。密切觀察患者神志、面色、反應(yīng)等，仔細詢問患者有無頭痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血壓異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦遇到上述異常情況應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理?；颊呷缬邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)積極進行處理。在治療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加快，均可通過調(diào)整血流量和用藥后順利完成治療。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二2.觀察置管部位情況觀察患者插管及插管部位。隨時檢查插管有無脫落、扭曲，插管部位有無滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時及時處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位滲血，可用棉球輕微壓迫止血。治療結(jié)束后插管部位滲出、血腫，拔除插管后即給予局部冷敷并壓迫止血，48小時后局部熱敷，瘀血逐漸吸收。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二3.觀察灌流器及血路情況觀察血路管、灌流器情況。如觀察到透析器或灌流器內(nèi)血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大（管壁變硬），動脈壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生。及時用生理鹽水稀釋血液或加大肝素追加量處理后，可順利完成治療。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期二4.空氣回血的具體操作步驟

灌流結(jié)束前將血泵流量減慢至50～100mL/min,夾閉引血穿刺針并與血液循環(huán)管路在接口端斷開，然后將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將病人血液驅(qū)回體內(nèi)，夾閉靜脈管，關(guān)閉血泵。也可直接拔除動脈穿刺針，將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將