壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程

壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程神經(jīng)內(nèi)科

現(xiàn)在是1頁\一共有16頁\編輯于星期三一、壓瘡的定義二、

壓瘡的分期

三、壓瘡的風(fēng)險評估與報告制度四、壓瘡管理要求五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程現(xiàn)在是2頁\一共有16頁\編輯于星期三一、壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見于癱瘓和長期臥床患者。現(xiàn)在是3頁\一共有16頁\編輯于星期三

二、

壓瘡的分期1、淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛，此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變?，F(xiàn)在是4頁\一共有16頁\編輯于星期三2、炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感?，F(xiàn)在是5頁\一共有16頁\編輯于星期三3、潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥?，F(xiàn)在是6頁\一共有16頁\編輯于星期三4、可疑深部組織損傷期——深度未知局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰?，F(xiàn)在是7頁\一共有16頁\編輯于星期三5、不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損——深度未知全皮層缺損，傷口被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期?，F(xiàn)在是8頁\一共有16頁\編輯于星期三

三、壓瘡的風(fēng)險評估與報告制度1、凡有壓瘡發(fā)生或帶入，科室須及時登記《已患壓瘡評估與護理措施表》并報告，及時查找原因，制定護理措施。2、院外帶入壓瘡患者須立即報告護士長，與家屬溝通簽字，記錄在護理記錄中，并在24小時內(nèi)上報科護士長?？谱o士長及時安排會診，核查后在《已患壓瘡評估與護理措施表》上簽字確認。如有爭議、疑難以及特殊病例，科護士長會診后根據(jù)需要確定是否提請護理部會診。3、對于他科轉(zhuǎn)入的壓瘡患者，科室之間應(yīng)做好交接、記錄并雙方簽字確認。詳細記錄壓瘡的發(fā)生部位、面積、分級等?，F(xiàn)在是9頁\一共有16頁\編輯于星期三4、新入院患者壓瘡評估要求：對于以下新入院患者，護士需及時使用《壓瘡危險因素評估表》進行首次評估，以篩查高危人群進行重點預(yù)防：（1）年齡>60歲，連續(xù)臥床時間>3d，且需要他人協(xié)助翻身的患者。（2）營養(yǎng)不良的患者：血清蛋白<30g/L。（3）意識障礙的患者（4）大便或小便失禁的患者。（5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動障礙者。（6）有發(fā)生壓瘡危險的其他特殊患者?，F(xiàn)在是10頁\一共有16頁\編輯于星期三5、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評估要求：根據(jù)患者病情，護士用《壓瘡危險因素評估表》進行動態(tài)評分，并做好相關(guān)記錄。（1）評分15-18分，提示輕度危險，與家屬溝通，并記錄在護理記錄中，及時上報病房護士長。（2）評分13-14分，提示中度危險，與家屬溝通簽字，做好相關(guān)記錄，及時上報病房護士長。（3）評分10-12分，提示高度危險，與家屬溝通簽字并做好記錄，24小時內(nèi)上報科護士長，科護士長及時安排會診，對有爭議、疑難以及特殊病例，科護士長會診后根據(jù)需要確定是否提請醫(yī)院護理部會診。符合“難免壓瘡”申報的基本條件，科室可根據(jù)患者病情申報“難免壓瘡”。（4）評分≤9分，提示極度危險，與家屬溝通簽字，及時通知科護士長、護理部質(zhì)控員（5）凡壓瘡危險因素評估得分≤12分，護士應(yīng)每周進行壓瘡危險因素的動態(tài)評估，患者病情變化隨時再評估并作好記錄及交接?，F(xiàn)在是11頁\一共有16頁\編輯于星期三對于

四、壓瘡管理要求1、壓瘡評估總分≤18分，提示患者有壓瘡的高度危險，及時與患者及家屬溝通并在評估單上簽字，同時做好護理記錄，患者床旁標識“防壓瘡”，警示患者有發(fā)生壓瘡的高度危險。2、住院期間發(fā)生的壓瘡，科室應(yīng)立即電話報告分管護理質(zhì)量的護理部老師和科護士長并在當(dāng)班內(nèi)填寫《已患壓瘡評估與護理措施表》，同時科室應(yīng)立即采取積極有效措施，防范壓瘡加重。在患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡時，凡有患者/家屬簽字的評估表，附在護理記錄單之后，歸入病例保存?，F(xiàn)在是12頁\一共有16頁\編輯于星期三3、住院期間未申報難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫《護理不良事件記錄》，其定性由護理部討論決定。4、隱瞞不報者的管理：對于發(fā)生院內(nèi)壓瘡故意隱瞞不報者，按《三六三醫(yī)院護士量化考核規(guī)定》管理。5、對于院外帶入的壓瘡患者，科室應(yīng)及時填寫《已患壓瘡評估與護理措施表》。制定科學(xué)合理的治療護理措施，對壓瘡進行積極治療。并動態(tài)評估壓瘡評估，及時調(diào)整治療護理方案。現(xiàn)在是13頁\一共有16頁\編輯于星期三五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程1、對住院患者需定期檢查皮膚，做好皮膚護理。2、住院患者需用《壓瘡危險因素評估表》進行首次評估以篩查高危人群進行重點預(yù)防。3、住院期間申請了難免壓瘡后發(fā)生壓瘡，科室應(yīng)立即電話報告護理部和科護士長，并在當(dāng)班內(nèi)填寫《已患壓瘡評估與護理措施表》，同時科室應(yīng)立即采取積極有效的措施，防范壓瘡的加重。4、住院期間未申請難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫《護理不良事件記錄》，其定性由醫(yī)院護理部組織相關(guān)人員討論決定?，F(xiàn)在是14頁\一共有16頁\編輯于星期三流程皮膚護理篩查高危患者申請難免壓瘡申請