(3.12)-手術(shù)前后病人的護(hù)理

手術(shù)前后病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)

識(shí)記：復(fù)述圍術(shù)期、圍術(shù)期護(hù)理的概念列舉手術(shù)的分類理解：闡明術(shù)前適應(yīng)性鍛煉的具體內(nèi)容說明術(shù)前合并有糖尿病運(yùn)用：運(yùn)用手術(shù)切口分類及愈合等級(jí)知識(shí)，對(duì)手術(shù)切口愈合情況進(jìn)行記錄

第一節(jié)

概述

圍手術(shù)期（theperioperativeprriod)手術(shù)前期手術(shù)期手術(shù)后期手術(shù)的類型:急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)根據(jù)手術(shù)的目的分：診斷性根治性姑息性

第二節(jié)

術(shù)前病人的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估一般資料健康史：現(xiàn)病史、伴隨疾病身體狀況：營養(yǎng)、手術(shù)耐受性

耐受良好手術(shù)耐受性耐受不良

心理狀況：輔助檢查：血尿糞常規(guī)，出凝血時(shí)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化檢查，心電圖，影像。

輔助檢查血尿糞常規(guī)腎功能3.

肝功能

老年外科病人評(píng)估：心、肺、腎、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、NS、肌肉骨骼系統(tǒng)、心理方面

隨年齡老化，機(jī)體重要臟器功能退行性變，各種功能減退，并易引起并發(fā)癥，故做好術(shù)前準(zhǔn)備非常重要心血管系統(tǒng)：術(shù)前加強(qiáng)對(duì)老年病人的心率、和血壓等的監(jiān)測，以評(píng)估心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)呼吸系統(tǒng)：術(shù)前監(jiān)測血?dú)夥治?、肺功能等二、護(hù)理診斷/問題焦慮/恐懼：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備方面知識(shí)疼痛：與外科疾病有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變焦慮有關(guān)三、預(yù)期目標(biāo)病人焦慮恐懼減輕或緩解病人了解有關(guān)知識(shí)病人疼痛減輕或緩解病人獲得足夠營養(yǎng)，體重穩(wěn)定病人休息充足四、護(hù)理措施(一）心理準(zhǔn)備：(二）生理準(zhǔn)備：1、一般準(zhǔn)備：(1）R道：訓(xùn)練胸式或腹式R、有效排痰法；術(shù)前戒煙；有感染應(yīng)用抗生素、霧化吸入(2）胃腸道：術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；術(shù)前一日灌腸或用開塞露；行結(jié)腸直腸手術(shù)者應(yīng)清潔灌腸；并于術(shù)前三天用腸道不吸收抗生素，減少感染的機(jī)會(huì)(3）排尿練習(xí)

(4）皮膚準(zhǔn)備：是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，若準(zhǔn)備超24小時(shí)應(yīng)重新準(zhǔn)備(5）休息：消除不良誘因；創(chuàng)造良好環(huán)境；提供放松技術(shù)；病情許可可白天少睡夜晚多睡；遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜安眠藥

（6）其他：做血型交叉配血試驗(yàn)、測T、P、R、BP；

術(shù)區(qū)皮膚消毒并包扎，術(shù)前給藥，置胃管，取下假牙及飾物，排空尿液，留置尿管準(zhǔn)備術(shù)中用物

2、特殊準(zhǔn)備1）營養(yǎng)不良：糾正低蛋白2）高血壓：＞21.3/13.3KPA，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕祲核幬?）心臟?。嚎剐穆墒С＃患m正貧血、電解質(zhì)紊亂；急性心梗6個(gè)月以內(nèi)不施行擇期手術(shù)；心衰病人控制病情3-4周后再行手術(shù)治療

4）R功能障礙：（肺氣腫、哮喘）血?dú)夥治龊头喂z查；訓(xùn)練深R和有效咳嗽；麻前用藥應(yīng)適宜（度冷丁、阿托品、嗎啡）；嚴(yán)重肺功不全先控制感染再手術(shù)

5）肝臟疾?。狠敯椎鞍?；輸新鮮血；有胸腹水的用利尿劑6）腎臟疾?。嚎刂汽}和蛋白攝入；觀察出入液量7）腎上腺皮質(zhì)功能不全：8）糖尿?。貉菓?yīng)控制在5.6-11.2mmol/L；

（三）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：

1、病情許可鼓勵(lì)下床活動(dòng)；

2、對(duì)生活不能自理者協(xié)助翻身按摩;3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者動(dòng)作輕柔且慢、并監(jiān)測BP；

4、提供便器動(dòng)作輕柔；

5、防壓瘡。

（四）疼痛護(hù)理：

1、加強(qiáng)觀察；

2、詳細(xì)評(píng)估；

3、可取半坐臥位以放松腹部肌肉；

4、指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技巧；

5、分散其注意力；

6、急腹癥者必要時(shí)禁食、胃腸減壓、用鎮(zhèn)痛或解痙藥；

7、未明確診斷前禁用止痛劑

手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：一般皮膚準(zhǔn)備范圍特殊部位皮膚準(zhǔn)備：顏面、口腔、顱腦、骨關(guān)節(jié)肌腱、陰囊陰莖手術(shù)。（口腔：入手術(shù)室前用復(fù)方硼酸溶液漱口骨關(guān)節(jié)肌腱：手術(shù)前3天開始皮膚準(zhǔn)備陰囊陰莖手術(shù)：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術(shù)前一日備皮）

用物：刀架、刀片、彎盤、治療碗內(nèi)盛數(shù)只皂球、持物鉗、橡膠單治療巾、毛巾、棉簽、乙醚、手電筒、臉盆內(nèi)盛熱水，骨科手術(shù)還應(yīng)備毛刷、70%酒精備皮的操作步驟：作好解釋，將病人接入治療室，注意保暖及照明鋪橡膠單治療單，暴露備皮部位用持物鉗夾皂球涂擦備皮區(qū)，一手繃緊皮膚，一手持備皮刀，分區(qū)剃凈毛發(fā)

備皮的注意事項(xiàng)：1）刀片銳利2）剃毛前皂球應(yīng)沾少量熱水后在涂搽皮膚3）剃毛時(shí)應(yīng)繃緊皮膚，不能逆行剃毛4）剃毛后檢查皮膚有無割痕或發(fā)紅，并應(yīng)詳細(xì)記錄并通知醫(yī)生5）操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，注意保暖剃畢用手電筒照射，檢查是否剃凈用毛巾浸熱水洗去毛發(fā)和皂液用棉簽沾乙醚清除臍部污物和油脂四肢手術(shù)入院后每日用溫水浸泡20分鐘并用皂水刷洗，剪去指甲和胼胝五、護(hù)理評(píng)價(jià)病人是否了解自身疾病，是否適應(yīng)住院生活，焦慮恐懼是否減輕病人是否具備有關(guān)知識(shí)病人能否忍受疼痛及疼痛程度病人體重是否增加，血清白蛋白是否有所升高病人睡眠質(zhì)量如何六、健康教育（一）提高手術(shù)耐受性休息：營養(yǎng)：預(yù)防感染：（二）并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)前訓(xùn)練有效咳嗽，床上排尿，忌煙2周

第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估（一）心理狀況：（二）手術(shù)類型和麻醉方式：手術(shù)類型：按手術(shù)期限分：擇期、限期、急癥按手術(shù)范圍分：大、中、小、微創(chuàng)手術(shù)麻醉方式分類：全麻、區(qū)域、局麻（三）身體狀況：生命體征、切口、引流管和引流物（四）輔助檢查：二、護(hù)理診斷/問題知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后方面知識(shí)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、安置引流管有關(guān)尿潴留：與麻醉、切口痛、不習(xí)慣床上排尿有關(guān)三、預(yù)期目標(biāo)病人能進(jìn)行功能鍛煉和自我保健疼痛減輕或消失病人能夠有意識(shí)排尿四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：對(duì)各種情況和不適作好解釋并對(duì)癥護(hù)理；避免不良刺激，作好心理護(hù)理；創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境保證睡眠和休息

（二）生命體征的觀察：BP:中小手術(shù)每1h測BP一次，直至平穩(wěn)大手術(shù)及有內(nèi)出血傾向的每15-30分鐘測BP一次T：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每4h測T一次；隨后8h一次直至正常后改為一天2次。P：隨體溫而變化。失血、失液導(dǎo)致血容量不足時(shí)，脈搏可增快R：隨體溫升高而加快

三、體位：全麻未清醒者：平臥位，頭偏向一側(cè)椎管內(nèi)麻醉者：去枕平臥6-8h全麻清醒后及局麻者：根據(jù)需求安置體位顱腦手術(shù)無休克和昏迷者：15-300頭高腳低斜坡位頸胸手術(shù)后：高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位、斜坡位腹腔內(nèi)有感染：病情許可取半坐位或頭高腳低位脊柱或臀部手術(shù)者：俯臥或仰臥位

四、切口護(hù)理：觀察有無出血、滲血、滲液、敷料脫落、局部紅腫熱痛征象。切口有滲出或敷料被污染應(yīng)立即更換腹壁切口裂開，用無菌紗布或無菌巾覆蓋。四肢切口大出血，先用止血帶止血，再通知醫(yī)生手術(shù)切口分類Ⅰ類切口（清潔切口）Ⅱ類切口（可能污染的切口）Ⅲ類切口（污染的切口）

切口愈合：甲：愈合好乙：切口處有炎癥反應(yīng)丙：切口化膿需切開引流拆線：頭面頸：3-5天胸上腹背臀：7-9天下腹會(huì)陰：5-7天四肢：10-12天，減張縫合14天

常規(guī)手術(shù)切口

（五）引流管護(hù)理：

定期觀察引流是否有效，引流管是否通暢，有無阻塞、扭曲、折疊、脫落，并記錄引流物的色、量、質(zhì)。拔除：引流片：1-2天引流管：2-3天胃腸減壓：胃腸功能恢復(fù)后、肛門排氣后。分散其注意力在換藥或處理傷口時(shí)，用止痛劑小手術(shù)后口服止痛劑大手術(shù)后肌注度冷丁，必要時(shí)用鎮(zhèn)痛泵硅膠管

胸腹腔引流管

T型膽管

六、常見不適的護(hù)理：1、疼痛：術(shù)后24h內(nèi)最痛，2-3天后緩解護(hù)理：妥善固定引流管，防止移動(dòng)造成不適指導(dǎo)病人在翻身、深R、咳嗽時(shí)用手按壓傷口部位，減少張力或震動(dòng)引起的疼痛

注射止痛劑前評(píng)估：疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。測量BP：BP低者，止痛劑應(yīng)減量膀胱是否充盈，病人能否自行排尿是否腹脹

2、發(fā)熱：外科手術(shù)熱：術(shù)后病人體溫可略升高，幅度在0.5-10C，一般不超過38.50C若術(shù)后3-6天持續(xù)發(fā)熱應(yīng)警惕是否存在嚴(yán)重并發(fā)癥或感染護(hù)理：加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，攝X光片、做細(xì)菌培養(yǎng)、血尿常規(guī)以明確診斷，對(duì)癥治療。高熱者物理降溫、用解熱鎮(zhèn)痛藥保證充足液體攝入

3、惡心、嘔吐：原因：（1）麻醉鎮(zhèn)痛后反應(yīng)。（2）顱內(nèi)壓高、酮癥酸中毒、尿毒癥、低K?、低Na?等。（3）腹部術(shù)后頻繁嘔吐警惕急性擴(kuò)張及腸梗阻護(hù)理：1）觀察嘔吐時(shí)間，嘔吐物的質(zhì)、量，并詳細(xì)記錄2）心理護(hù)理，取合適體位、頭偏向一側(cè)3）遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥。

4、腹脹：胃腸功能受抑制

護(hù)理：持續(xù)胃腸減壓、缸管排氣及高滲溶液低壓灌腸早期下床活動(dòng)乳糖不耐受者不宜進(jìn)食含乳糖的奶制品非胃腸道手術(shù)的可用促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物已確診腸梗阻者在嚴(yán)密觀察下經(jīng)非手術(shù)治療未緩解者，完善術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)

5、呃逆：神經(jīng)中樞或膈肌受刺激處理：術(shù)后早期發(fā)作者：可壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣、給鎮(zhèn)靜解痙藥。若為頑固性：應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導(dǎo)致的膈下感染

6、尿潴留：麻醉后排尿反射抑制、切口痛引起膀胱及后尿道括約肌痙攣、不適應(yīng)床上排尿等。護(hù)理：1）心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒。2）若無禁忌可協(xié)助坐于床沿或站立排尿3）聽流水聲、熱敷下腹、自我按摩4）用鎮(zhèn)通解痙藥或氨甲酰膽堿刺激收縮5）上述無效，用導(dǎo)尿術(shù)。第一次導(dǎo)尿超過500ml應(yīng)留置尿管1-2天；若器質(zhì)性病變亦應(yīng)留置導(dǎo)尿。五、護(hù)理評(píng)價(jià)病人是否具備有關(guān)術(shù)后飲食、活動(dòng)、切口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)。疼痛是否減輕。病人能否自行排尿，殘余尿量是否小于50ml六、健康教育（一）手術(shù)后：1、飲食：（1）非消化道手術(shù)：局麻：全身性反應(yīng)少，根據(jù)病人需求進(jìn)食；腰麻及硬外麻：術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無惡心嘔吐不適，可根據(jù)病情調(diào)整飲食。（2）消化道手術(shù)：術(shù)后48-72小時(shí)禁食，待排氣、胃管拔除后進(jìn)流質(zhì)飲食，過渡到半流質(zhì)和普食。進(jìn)食易消化、高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維食物

2、靜脈補(bǔ)液：液體電解質(zhì)、提供營養(yǎng)支持3、活動(dòng)：早期活動(dòng)意義：增加肺通氣，預(yù)防肺部并發(fā)癥。促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢血栓形成。促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防腹脹和腸粘連。

利于膀胱功能恢復(fù)，預(yù)防尿潴留。方法：1）術(shù)后1-2天，床上運(yùn)動(dòng)。

2）3-4天離床活動(dòng)。

3）休克、心衰、出血、嚴(yán)重感染、極度衰弱及需制動(dòng)者應(yīng)根據(jù)其耐受程度而定。4、口腔護(hù)理：病人因活動(dòng)受限、生活自理能力下降，禁食期間唾液分泌減少、易至口腔炎癥，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每日二次用漱口水漱口

（二）出院健康教育：飲食：營養(yǎng)豐富。胃切除應(yīng)少量多餐休息和活動(dòng)：勞逸結(jié)合。服藥及治療：術(shù)后繼續(xù)藥物治療常是手術(shù)治療的延續(xù)過程，病人應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用切口護(hù)理：閉合切口：拆線后無菌紗布覆蓋1-2天。開放性切口：定期復(fù)查換藥。

就診和隨訪：病人出院后T>38.50C、傷口引流物有異味、切口紅腫或異常腹痛、腹脹等應(yīng)及時(shí)就診。一般術(shù)后1-3個(gè)月隨訪，腫瘤病人2-4周隨訪。

第三節(jié)

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估生命體征：BP、切口滲血及內(nèi)出血傷口：有無感染、裂開征象RS：有無肺炎、肺不張泌尿系統(tǒng)：有無尿道刺激癥狀和排尿困難。靜脈系統(tǒng)：有無下肢腫脹、疼痛等深靜脈血栓征象。二、護(hù)理診斷/目標(biāo)出血無出血或活動(dòng)性出血得到控制切口感染未出現(xiàn)切口感染切口裂開未出現(xiàn)切口裂開尿路感染未發(fā)生尿路感染或感染癥狀減輕或消失肺不張未出現(xiàn)肺不張或肺不張得到改善深靜脈血栓形成未發(fā)生血栓性靜脈炎或得到早期發(fā)現(xiàn)和治療三、護(hù)理措施（一）術(shù)后出血：[表現(xiàn)]：切口敷料滲濕時(shí)，及時(shí)打開檢查密切觀察、早期腹穿及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血胸腔手術(shù)引流液超過100ml/h且超過數(shù)小時(shí)，提示有內(nèi)出血。術(shù)后出現(xiàn)低血容量休克或大量嘔血黑便引流管中持續(xù)血性液體流出，CVP＜5cmH2O，尿量少于25ml，特別是在給足量液體和血液后，休克等未改善或加重或好轉(zhuǎn)后又惡化，都提示有內(nèi)出血

[預(yù)防]術(shù)中嚴(yán)格止血術(shù)中滲血多者，術(shù)后應(yīng)用止血藥凝血障礙者，在圍手術(shù)期可輸新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物。[處理]

一旦出血，迅速建立靜脈通道；及時(shí)通知醫(yī)生，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。

（二）切口感染

多發(fā)于術(shù)后3-4天。主訴切口疼痛或減輕后又加重，T升高，P速，WBC升高，切口紅、腫、熱、痛或有波動(dòng)感。[預(yù)防]：1、完善的皮膚腸道準(zhǔn)備

2、術(shù)中嚴(yán)格止血，避免滲血、血腫

3、改善營養(yǎng)，增強(qiáng)抗感染能力。

4、保持切口敷料的清潔干燥、無污染。

5、正確合理應(yīng)用抗生素

6、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

（三）切口裂開

多見于腹部和鄰近關(guān)節(jié)。腹部：術(shù)后1周，在突然增加腹壓時(shí)自覺切口劇痛和松開感。分完全性、部分性[預(yù)防]：1、術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)

2、術(shù)中減張縫合，術(shù)后延緩拆線

3、在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合

4、切口處適當(dāng)用胸腹帶包扎

5、避免腹壓突然升高

6、及時(shí)處理腹脹排便困難

7、預(yù)防切口感染

[護(hù)理]1、裂開者加強(qiáng)心理護(hù)理，使其鎮(zhèn)定2、禁食、胃腸減壓。3、用無菌生理鹽水紗布覆蓋并用腹帶包扎。4、通知醫(yī)生立即送手術(shù)室縫合5、若有內(nèi)臟脫出，且勿在床旁還納，以免感染

（四）肺不張

常發(fā)生在胸腹腔大手術(shù)后，老年人、長期吸煙、慢性R道感染者[表現(xiàn)]：

術(shù)后早期發(fā)熱、R和心率加快，繼發(fā)感染時(shí)T升高明顯、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；患側(cè)胸部扣診實(shí)音或濁音、聽診濕羅音、R音減弱或消失或?yàn)楣軤頡音；PaCO2升高PaO2下降

X線顯示肺不張征象

[預(yù)防]：1、術(shù)前鍛煉深R2、術(shù)前忌煙兩周。

3、術(shù)前積極治療肺部原有感染

4、全麻拔管前吸凈分泌物，術(shù)后頭偏向一側(cè)，防誤吸。

5、鼓勵(lì)深R、體位排痰或給藥物排痰

6、胸腹帶包扎松緊適宜。

7、注意口腔衛(wèi)生

8、注意保暖、防R道感染

[處理]：協(xié)助病人翻身、拍背、體位排痰鼓勵(lì)病人咳嗽：可按壓胸骨切跡上方；雙手按壓季肋部或切口處；霧化吸入；痰量多者可支氣管鏡吸痰，必要時(shí)氣管切開。保證攝入足夠水分應(yīng)用抗生素(五)尿路感染常繼發(fā)于尿潴留。上尿路感染：腎盂腎炎（女性多）表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、腎區(qū)疼痛、WBC升高、中段尿檢有大量WBC和細(xì)菌（G+）下尿路感染：膀胱炎表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、尿常規(guī)檢查有RBC和膿細(xì)胞。

[預(yù)防]：術(shù)后指導(dǎo)病人自行排尿，預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。[處理]：保持排尿通暢。多飲水合理應(yīng)用抗生素殘余尿量在500ml以上者，留置導(dǎo)尿管

（六）深靜脈血栓形成多發(fā)于術(shù)后長期臥床、活動(dòng)減少的老年人和肥胖者[表現(xiàn)]：主述小腿輕度疼痛和壓痛或腹股溝區(qū)疼痛和壓痛；體檢時(shí)患肢凹陷性水腫。

[預(yù)防]：1、術(shù)后早期離床活動(dòng)，臥床期間進(jìn)行肢體的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2、高危病人下肢用彈力繃帶或彈力襪促進(jìn)血液回流。